危重病患兒病情惡化途徑和處理要點(diǎn)

1、危重病患兒病情惡化發(fā)展途徑 各種病因 呼吸衰竭 休克心肺功能衰竭心跳呼吸停止核心知識及技能識別潛在呼吸衰竭、可能呼吸衰竭、真正的呼吸衰竭識別休克潛在呼吸衰竭、呼吸衰竭、休克的處理要點(diǎn)心肺功能-快速評估體檢 ABC法則生理狀況評估初期處理要點(diǎn)快速評估應(yīng)在30秒鐘內(nèi)完成呼吸衰竭定義： 由于呼吸中樞和/或呼吸系統(tǒng)或繼發(fā)性病變，最后引起通氣和/或換氣功能障礙，致使呼吸系統(tǒng)吸入O2和排出CO2功能不能滿足機(jī)體代謝需要，出現(xiàn)缺氧和/或二氧化碳儲留。 動(dòng)脈血?dú)怙@示 PaO2 60mmHg，PaCO2 50mmHg，酸中毒（）。呼吸衰竭臨床表現(xiàn)：呼吸頻率增加 呼吸困難 缺氧各臟器功能受損快速評估法ABC法則呼

2、吸衰竭 ABC法則 維持正常的生命功能 途徑 提供 氣道 通氣 呼吸 氧合作用 循環(huán) 血流灌注呼吸衰竭快速評估氣道(A)通暢可保持通暢需氣管插管方能保持通暢呼吸衰竭快速評估呼吸(B)頻率呼吸困難：呼吸艱難程度/呼吸作功（呼吸窘迫）：三凹征、鼻煽、點(diǎn)頭呼吸氣道通暢程度（肺部呼吸音）皮膚顏色及溫度其他臟器功能受損：意識、心率（快 慢）、消化道出血呼吸衰竭快速評估呼吸(B)每分鐘通氣量（MV） 潮氣量呼吸頻率呼吸頻率（RR）潮氣量（VT）呼吸衰竭-快速評估 治療 好轉(zhuǎn) 潛在呼衰 潛在呼衰(呼吸窘迫) 如體位/供氧/吸痰 惡化 可能呼衰 真正呼衰 PaO2 PaCO2休克定義： 機(jī)體不能輸送足夠的氧氣

3、和代謝營養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要的一種臨床綜合征，出現(xiàn)組織灌注不夠，乳酸性酸中毒。休克 ABC法則 維持正常的生命功能 途徑 提供 氣道 通氣 呼吸 氧合作用 循環(huán) 血流灌注休克 氧輸送=動(dòng)脈氧含量心輸出量 動(dòng)脈氧含量=血紅蛋白濃度 血氧飽和度 心輸出量=心率每搏量休克心血管各參數(shù)間的基本關(guān)系 前負(fù)荷 每搏量 心肌收縮力 心搏出量 后負(fù)荷血壓 心率 體循環(huán)血管阻力休克 心輸出量心率每搏量 不足代償 增加心率 可能增加每搏量 增加體循環(huán)阻力休克分類代償性：血壓正常失代償性：代償機(jī)制不能維持足夠的 心輸出量血壓下降不可逆休克：失代償休克持續(xù)惡化休克快速評估循環(huán)(C)心率體循環(huán)灌注 脈搏-中央、外周

4、 皮膚灌注 意識狀態(tài) 尿量血壓正常兒童心率 年齡 范圍出生-3月 100 -200次/分3月-2歲 85 -190次/分2歲-10歲 60-140次/分休克快速評估循環(huán)(C)心率體循環(huán)灌注 脈搏-中央、外周 皮膚灌注 意識狀態(tài) 尿量血壓休克快速評估循環(huán)( C ) 皮膚血流灌注：四肢溫度毛細(xì)血管充盈時(shí)間（需考慮環(huán)境溫度）膚色 紅潤 花紋 蒼白 青紫休克快速評估循環(huán)( C ) 意識狀態(tài)：A 清醒(Awake)V 對聲音有反應(yīng)(Response to Voice)P 對疼痛有反應(yīng)(Response to Pain)U 無反應(yīng)(Unresponse)休克快速評估循環(huán) 腎臟血流灌注：尿量 (正常 1-2

5、ml/kg/h)反映腎小球?yàn)V過率反映腎血流量反映重要器官血流灌注休克快速評估循環(huán)( C ) 血壓：正常值范圍與脈搏關(guān)系各年齡組正常血壓 第五百分位年齡 收縮壓(mmHg)0-1月 60 mmHg1月-1歲 70 mmHg1歲 70+(2歲) mmHg10歲 90 mmHg休克分類代償性：血壓正常失代償性：代償機(jī)制不能維持足夠的心輸 出量血壓下降不可逆休克：失代償休克持續(xù)惡化休克-快速評估（總結(jié)）早期體征(代償) 心率加快 體循環(huán)血流灌注差后期體征(失代償) 近端脈搏弱 意識狀態(tài)改變 尿量減少 低血壓休克轉(zhuǎn)歸與預(yù)后早期 （代償） 后期 （失代償） 存活 立刻死亡 延遲死亡 痊愈 多臟器功能障礙休

6、克-病因血容量減少血流分布不當(dāng) 敗血癥 過敏 神經(jīng)原性心源性（包括心率失常）呼吸衰竭-休克 ABC法則 維持正常的生命功能 途徑 提供 氣道 通氣 呼吸 氧合作用 循環(huán) 血流灌注循環(huán)、呼吸功能衰竭（心肺衰竭）心肺功能衰竭的定義： 通氣 氧合 灌注 臨床表現(xiàn) 呼吸嚴(yán)重困難（呼吸不規(guī)則） 心動(dòng)過緩 心跳呼吸停止心肺功能-快速評估體檢 ABC法則生理狀況評估初期處理要點(diǎn)心肺功能-快速評估生理狀況分類：穩(wěn)定呼吸衰竭 潛在性 可能性休克 代償 失代償 心肺功能衰竭心肺功能-快速評估體檢 ABC法則生理狀況評估初期處理要點(diǎn)快速評估心肺功能 初期處理的要點(diǎn)穩(wěn)定 開始進(jìn)一步的檢查 根據(jù)要求提供特殊治療 多次評

7、估快速評估心肺功能 初期處理的要點(diǎn)潛在性 可能性 呼吸衰竭 呼吸衰竭與家長在一起 與家長分開舒適的體位 保持氣道通暢適當(dāng)供氧 100%FiO2輔助通氣禁食 禁食監(jiān)測經(jīng)皮氧飽和度 監(jiān)測經(jīng)皮氧飽和度心臟監(jiān)護(hù) 心臟監(jiān)護(hù) 靜脈開放快速速評估心肺功能 初期處理的要點(diǎn)休克 供氧（） 保持氣道通暢及機(jī)械通氣 靜脈開放 提供擴(kuò)容 監(jiān)測血氧、心率和尿量 考慮血管活性藥物點(diǎn)滴快速評估心肺功能 初期處理的要點(diǎn)休克擴(kuò)容液體選擇：等滲晶體溶液 生理鹽水 林格液輸液途徑：靜脈（外周、骨內(nèi)穿刺、中央靜脈）輸液量： 20ml/kg輸液速度：快快速評估心肺功能 初期處理的要點(diǎn) 休克糾正酸中毒 堿性藥物應(yīng)用： 碳酸氫鈉 1-2

8、mEq/kg( 2ml/kg )快速評估心肺功能 初期處理的要點(diǎn) 休克 擴(kuò)容、糾正酸中毒后再評估 反復(fù)評估 快速評估心肺功能 初期處理的要點(diǎn)心肺功能衰竭 供氧、機(jī)械通氣、監(jiān)測 再評估 -呼吸衰竭 -休克 靜脈開放 快速評估心肺功能初期處理的要點(diǎn)心肺功能衰竭 供氧、機(jī)械通氣、監(jiān)測 再評估 -呼吸衰竭 -休克 靜脈開放 各種原因 呼吸衰竭 休 克 心肺功能衰竭 心肺呼吸停止 死亡 心肺功能恢復(fù) 有神經(jīng)系統(tǒng) 無神經(jīng)系統(tǒng) 受損 受損復(fù)蘇（CPR）液體應(yīng)用目的液體復(fù)蘇（擴(kuò)容）休克特殊藥物應(yīng)用的需要 輸送 點(diǎn)滴（稀釋）液體復(fù)蘇-液體選擇等滲晶體溶液首選 生理鹽水 林格氏溶液 安全、易獲得、無過敏反應(yīng)及污染

9、危險(xiǎn)、價(jià)廉液體復(fù)蘇-液體選擇等滲膠體溶液血漿白蛋白（5）全血：創(chuàng)傷失血液體復(fù)蘇含葡萄糖溶液應(yīng)用指征：低血糖癥劑量：25GS 2m/kg（） 12.5%GS 新生兒使用含糖溶液的弊端5%葡萄糖含 5g/100ml 1g/20ml 20ml/kg=1g糖/kg 避免用含糖溶液作為擴(kuò)容液 液體復(fù)蘇首先劑量 20ml/kg速度 快（20分鐘）液體復(fù)蘇輸注途徑：外周靜脈中央靜脈骨髓腔內(nèi)骨髓腔內(nèi)輸注指征：心跳呼吸停止失代償性休克頑固性抽痙 在失代償性休克時(shí)，外周靜脈開放不超過90秒或嘗試3 次未成功 進(jìn)展 使用于任何年齡 危重情況下在沒有嘗試開放外周靜脈前，可以先開放骨內(nèi)輸液通道 復(fù)蘇（CPR）液體應(yīng)用目

10、的液體復(fù)蘇（擴(kuò)容）休克特殊藥物應(yīng)用的需要 輸送 點(diǎn)滴（稀釋）輸送藥物藥物最終進(jìn)入中央循環(huán)系統(tǒng)不需要中央靜脈開放濃縮藥物使用后 5CC以上的生理鹽水沖洗維持液體與藥物稀釋液選擇不主張高滲含糖液晶體等滲不含糖液：生理鹽水、林格氏液D5W 0.45NS ： 10GS0.9%NaClDW 0.45NS : 5GS0.9%NaClD5W 0.3NS : 5GS100ml10%NaCl 3ml 加入KCL腎上腺素劑量指征 靜脈/骨髓內(nèi) 劑量 氣管內(nèi) 劑量心動(dòng)過緩 (1:10000) (1:1000)心搏停止室顫/室速 初始劑量 (1:10000) (1:1000)進(jìn)展：不推薦首劑、靜脈途徑使用大劑量(II

11、b類），2-3次后無反應(yīng)，可考慮加大10倍劑量（ 01mg/kg）其它復(fù)蘇藥物 藥物 指征阿托品 有心動(dòng)過緩癥狀碳酸氫鈉 證明酸中毒、需要堿化納絡(luò)酮 麻醉藥導(dǎo)致的呼吸抑制氯化鈣 低鈣血癥、高鉀血癥、高鎂血癥 鈣通道阻滯劑過量利多卡因 室性心動(dòng)過速腺苷 室上性心動(dòng)過速(血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定)乙胺碘呋酮 難治性室顫/無脈室速其它復(fù)蘇藥物碳酸氫鈉適應(yīng)癥：嚴(yán)重酸中毒伴長時(shí)間的心臟停搏或不穩(wěn)定的血液 動(dòng)力學(xué)狀態(tài)高鉀血癥或三環(huán)類抗抑郁藥過量劑量：lmEq/kg靜脈內(nèi)或骨髓腔內(nèi)給藥(不能氣管內(nèi)給藥)其它復(fù)蘇藥物碳酸氫鈉（續(xù)）注意事項(xiàng)：當(dāng)嚴(yán)重酸中毒伴心臟停搏時(shí)，開始的治療總是包括 開放氣道，建立呼吸，胸部按壓和腎上

12、腺素的應(yīng)用碳酸氫鈉不是復(fù)蘇中的第一線藥物在自主循環(huán)恢復(fù)后作動(dòng)脈pH和PaC02評估以確定是否 需要碳酸氫鈉的治療在輸注碳酸氫鈉前后必須用生理鹽水沖洗靜脈或骨 髓腔內(nèi)穿刺管3個(gè)月以下的嬰兒常用對半稀釋的溶液復(fù)蘇藥物給藥的部位外周靜脈骨髓腔內(nèi)中央靜脈氣管內(nèi)可經(jīng)氣管輸送的藥物利多卡因 (Lidocaine)腎上腺素 (Epinephrine)阿托品 (Atropine)納絡(luò)酮 (Naloxone)腎上腺素靜脈劑量的10倍， 0.1mg/kg(1:1000)其它藥物應(yīng)比靜脈劑量高2至3倍氣管給藥的劑量通過氣管輸送的藥物藥物 用35ml 經(jīng)導(dǎo)管NS稀釋 輸入 直接輸入 用35mlNS沖洗正壓通氣正性肌力

13、藥物應(yīng)用指征休克心源性休克分布性休克低血容量性休克正性肌力藥物用于CPR后心肺停止CPR后休克腎上腺素多巴胺液體復(fù)蘇心肺停止CPR后血壓正常腎上腺素多巴酚丁胺多巴胺膿毒性休克治療液體復(fù)蘇優(yōu)先用正性肌力藥物處理心肌的抑制用升壓藥處理低血壓正性肌力藥物的比較藥物 用途腎上腺素 有癥狀的心動(dòng)過緩 休克（包括過敏性） 低血壓 心肺停止多巴酚丁胺 血壓正常的心源性休克多巴胺 低劑量 促進(jìn)腎及內(nèi)臟的血流 中劑量 強(qiáng)心 高劑量 低血壓正性肌力藥物劑量 藥物 劑量 備注 腎上腺素 初始量為 點(diǎn)滴到 點(diǎn)滴 理想效果 （CPR時(shí)用高劑量）正性肌力藥物劑量（續(xù)） 藥物 劑量 備注多巴酚丁胺 2-20 點(diǎn)滴到 ug/kg/min 理想效果正性肌力藥物劑量（續(xù)） 藥物 劑量 備注鹽酸多巴胺 2-20 15-20 ug/kg/min ug/kg/min時(shí) 以腎上腺能 作用為主準(zhǔn)備藥物點(diǎn)滴“ 6律 ” 藥物 計(jì)算方法腎上腺素 0.6體重（kg)= #毫克 加至100ml分“ 6律”（續(xù)）藥物 計(jì)算方法多巴胺 6體重（kg）= #毫克多巴酚丁胺 加稀釋劑至100ml分腎上腺素點(diǎn)滴病人20Kg劑量=0.620=12mg溶于100ml 液體，輸 劑量 滴速 12mg(121-ml) 1ml/h 稀釋10倍 增加10倍 1.2mg(1.21ml小瓶) 10ml/h 藥物點(diǎn)滴注