流行性出血熱護(hù)理查房

1、關(guān)于流行性出血熱的護(hù)理查房第一張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病史介紹： 入院時(shí)情況： 1，患者付XX，男，39歲以“發(fā)熱4天，少尿1天”為主訴入院。2.患者4天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38，最高達(dá)39，發(fā)熱前有畏寒寒戰(zhàn)，予以退熱藥物應(yīng)用后體溫可降至正常。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療（具體不詳）。次日患者出現(xiàn)腰痛伴有少尿，有惡心嘔吐，偶有腹瀉，物咳嗽咳痰。就診于123醫(yī)院。為求進(jìn)一步診療，于8月13日入我院感染科?，F(xiàn)病史：有高血壓病史月3年，為口服降壓藥物治療。否認(rèn)糖尿病，肝炎，結(jié)核病等。否認(rèn)外傷及手術(shù)史。有青霉素過(guò)敏史。有鼠類接觸史。第二張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

2、體格檢查查體：T:39 P:80, R :20 ,BP:9060mmHg.神志清楚，精神一般，腋下可見(jiàn)搔抓癢痕跡，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，頸部、腹股溝未捫及腫大淋巴結(jié)，球結(jié)膜充血，雙瞳孔等大等圓直徑3mm，對(duì)光反射存在，口唇無(wú)紫紺，口腔無(wú)潰瘍，咽部充血，軟腭可見(jiàn)針尖樣出血點(diǎn)，雙扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)叩擊痛，雙下肢無(wú)凹陷性水腫，生理反射存在，病理反射未引出.第三張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院前檢查中國(guó)人民解放軍第123醫(yī)院（2014.08.12）血常規(guī)：WBC12.

3、3109/L，N85.6%，RBC5.911012/L，HGB155g/l，PLT29109/L；生化常規(guī)：ALT74u/l，AST161u/l，TBIL15.7umol/L，ALB37.8g/l,GLU5.8mmol/l；Cr135umol/L,BUN11.3mmol/L；K3.15mmol/L,Na 132mmol/L；PCT：3.68ng/ml。08.13血常規(guī)：WBC28.2109/L，N81.5%，RBC7.021012/L，HGB182g/l，PLT15109/L第四張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月住院經(jīng)過(guò)：入院后急查血常規(guī)：WBC34.57109/L，N%65.0%，R

4、BC6.411012/L，HBG178g/L，PLT34109/L；肝腎功能電解質(zhì)：ALT63U/L，AST176U/L，TBIL42.0mol/L，ALB29.1g/L，GLU5.68mmol/L，肌酐430mol/L，尿素25.34mmol/L，氯91mmol/L，鈣1.56mmol/L，碳酸氫根13.7mmol/L；PT14.2。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，患者流行性出血熱診斷明確，入院后患者出現(xiàn)低血壓休克并無(wú)尿，考慮為低血壓休克及少尿期重疊，病情相對(duì)重，預(yù)后差，給予補(bǔ)液，糾酸治療后血壓回升，但患者仍無(wú)小便，2014-08-14感染科聯(lián)系予以透析治療，經(jīng)透析治療，患者仍無(wú)尿，肌酐及尿素

5、氮未出現(xiàn)改善生化常規(guī)：Cr690umol/L,BUN36.08mmol/L，考慮患者出現(xiàn)高血容量綜合癥，為行CRRT治療，特請(qǐng)ICU會(huì)診，建議轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療（8.16）。8月17日開(kāi)始CRRT治療，8月18日凌晨鼾式呼吸加重，喉頭水腫明顯，考慮插管困難予切開(kāi)。第五張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月什么是流行出血熱流行性出血熱(epidemic hemorrhagic fever，EHF)是病毒引起的自然疫源性疾病。1982年世界衛(wèi)生組織(WHO)定名為腎綜合征出血熱(hemorrhagic

6、fever with renal syndromes，HFRS)，本病的主要病理變化是全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損害、臨床上以發(fā)熱，低血壓，出血、腎臟損害等為特征第八張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué)1宿主與傳染源：黑線姬鼠，褐家鼠，田鼠等為主要宿主和主要傳染源。人不是主要傳染源。2傳播途徑：1呼吸道傳播，2消化道傳播，3接觸傳播3易感性：普遍易感，以顯性感染為主。病后可獲得持久的免疫力。4流行特征：季節(jié)性強(qiáng)，3-5月及10月至次年1月為高峰。5易感人群：男性青壯年農(nóng)民，礦工，野外作業(yè)者。第九張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因(一)發(fā)病原因流行性出血熱的病原是布尼亞

7、病毒科(Bunyaviridae)的漢坦病毒屬(Hanta virus，HV)病毒。能引起腎綜合征出血熱的病原包括漢坦病毒屬的漢坦病毒(Hantaan virus，HTNV)、漢城病毒(Seoul virus，SEOV)、普馬拉病毒(Puumala virus，PUUV)，以及貝爾格萊德-多布拉伐病毒(Belgrade-Dobrava virus，BDOV)等型。我國(guó)的流行性出血熱主要是漢坦病毒和漢城病毒所引起。普馬拉病毒主要在歐洲引起流行性腎病(nephropathic epidemica，NE)。貝爾格萊德-多布拉伐病毒在東南歐引起較重型HFRS。第十張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

8、6月發(fā)病機(jī)制本病的發(fā)病機(jī)制至今仍未完全清楚，多數(shù)研究提示：漢坦病毒是本病發(fā)病的始動(dòng)因子。 一方面病毒感染能導(dǎo)致感染細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)的損害;另一方面病毒感染誘發(fā)人體的免疫應(yīng)答和各種細(xì)胞因子的釋放，既有清除感染病毒，保護(hù)機(jī)體的作用，又能引起機(jī)體組織損傷的不利作用。第十一張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月典型臨床表現(xiàn)（早期癥狀）潛伏期為546天，一般為12周。 起病急，有發(fā)熱(3840)、三痛(頭痛、腰痛、眼眶痛)以及惡心、嘔吐、胸悶、腹痛、腹瀉、全身關(guān)節(jié)痛等癥狀，皮膚粘膜三紅(臉、頸和上胸部發(fā)紅)，眼結(jié)膜充血，重者似酒醉貌?？谇徽衬ぁ⑿乇?、腋下出現(xiàn)大小不等的出血點(diǎn)或瘀斑，或呈條索狀、抓痕樣的

9、出血點(diǎn)第十二張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床分期(一)發(fā)熱期：主要表現(xiàn)為感染性病毒血癥和全身毛細(xì)血管損害引起的癥狀。大多突然畏寒發(fā)熱，體溫在12日內(nèi)可達(dá)3940，熱型以弛張熱及稽留熱為多，一般持續(xù)37日。出現(xiàn)全身中毒癥狀，高度乏力，全身酸痛，頭痛和劇烈腰痛、眼眶痛，稱為“三痛”。(二)低血壓期：主要為失血漿性低血容量休克的表現(xiàn)。一般在發(fā)熱46日，體溫開(kāi)始下降時(shí)或退熱后不久，患者出現(xiàn)低血壓，重者發(fā)生休克。(三)少尿期：少尿期與低血壓期常無(wú)明顯界限。(四)多尿期：腎臟組織損害逐漸修復(fù)，但由于腎小管回吸收功能尚未完全恢復(fù)，以致尿量顯著增多。(五)恢復(fù)期：隨著腎功能的逐漸恢復(fù)，尿量減至3

10、000ml以下時(shí)，即進(jìn)入恢復(fù)期。尿液稀釋與濃縮功能逐漸恢復(fù)，精神及食欲逐漸好轉(zhuǎn)，體力逐漸恢復(fù)。第十三張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)1.血常規(guī)(1)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：第12病日多屬正常，第3病日后逐漸升高，可達(dá)(1530)109/L，少數(shù)重癥患者可達(dá)(50100)109/L。(2)血紅蛋白和紅細(xì)胞：由于血漿外滲，導(dǎo)致血液濃縮，所以從發(fā)熱后期開(kāi)始至低血壓休克期，血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)升高，可達(dá)150g/L和5.01012/L以上。(3)血小板從第2病日起開(kāi)始減少，一般在(5080)109/L左右，并可見(jiàn)異型血小板。2.尿常規(guī)(1)尿蛋白：

11、第2病日即可出現(xiàn)，第46病日尿蛋白常達(dá) 或 ，突然出現(xiàn)大量尿蛋白，對(duì)診斷很有幫助。第十五張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)3.血液生化檢查(1)血尿素氮及肌酸酐：多數(shù)患者在低血壓休克期，少數(shù)患者在發(fā)熱后期，尿素氮和肌酸酐開(kāi)始升高，移行期末達(dá)高峰，多尿后期開(kāi)始下降。(2)血酸堿度：發(fā)熱期血?dú)夥治鲆院粑詨A中毒多見(jiàn)，這與發(fā)熱及換氣過(guò)度有關(guān)，休克期和少尿期以代謝性酸中毒為主。(3)電解質(zhì)：血鈉，氯，鈣在本病各期中多數(shù)降低，而磷，鎂等則增高，血鉀在發(fā)熱期，休克期處于低水平，少尿期升高，多尿期又降低，但亦有少數(shù)患者少尿期仍出現(xiàn)低血鉀。(4)凝血功能：發(fā)熱期開(kāi)始血小板減少，其黏附，凝聚和

12、釋放功能降低，若出現(xiàn)DIC血小板常減少至50109/L以下，DIC的高凝期出現(xiàn)凝血時(shí)間縮短，消耗性低凝血期則纖維蛋白原降低，凝血酶原時(shí)延長(zhǎng)和凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)入纖溶亢進(jìn)期則出現(xiàn)纖維蛋白降解物(FDP)升高。（5）肝功能：血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)約50%左右患者升高，少數(shù)患者血清膽紅素升高。第十六張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)4.特殊檢查1病毒分離：發(fā)熱期患者的血清，血細(xì)胞和尿液等標(biāo)本接種Vero-E6細(xì)胞或A549細(xì)胞中，可分離出漢坦病毒。2.心電圖：可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，傳導(dǎo)阻滯等心律失常和心肌受損表現(xiàn)，此外高血鉀時(shí)出現(xiàn)T波高尖，低血鉀時(shí)出現(xiàn)U波等。3.眼壓和眼底：部分

13、患者眼壓增高，眼壓明顯增高者常預(yù)示為重癥，腦水腫患者可見(jiàn)視盤水腫和靜脈充血，擴(kuò)張。4.胸部X線：約30%患者有肺水腫，淤血表現(xiàn)，約20%患者出現(xiàn)胸腔積液和胸膜反應(yīng)。第十七張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)：1,患者付章龍，男，39歲，以“發(fā)熱4天，少尿一日”為主訴出院。 2，神志清楚，腋下可見(jiàn)出血點(diǎn)，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，球結(jié)膜充血，軟腭可見(jiàn)出血點(diǎn)，雙腎區(qū)叩擊痛。 3.相關(guān)的輔助檢查。鑒別診斷：1，鉤端螺旋體病，發(fā)熱時(shí)腓腸肌酸痛與明顯觸痛，有腎臟，肝臟或肺部損害的表現(xiàn)。 2，傷害：此病發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，多無(wú)低血壓，少見(jiàn)出血及尿量變化。 3，急性腎小球腎炎：多見(jiàn)于兒童，

14、急性起病，進(jìn)展快，短時(shí)間內(nèi)出血尿及蛋白尿，腎功能進(jìn)行性損害，有高血壓，少尿。第十八張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療原則本病治療以綜合療法為主，早期應(yīng)用抗病毒治療，中晚期則針對(duì)病理生理進(jìn)行對(duì)癥治療。“三早一就地仍然是本病治療原則。即早期發(fā)現(xiàn)，早期休息，早期治療和就近治療 。 治療中要注意防治休克，腎衰竭和出血。 第十九張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月相關(guān)并發(fā)癥一1.消化道出血、 嘔血，便血最為常見(jiàn)，可引起繼發(fā)性休克，腹腔出血，鼻腔和陰道出血等均較常見(jiàn)。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 包括發(fā)病早期因病毒侵犯中樞神經(jīng)而引起腦炎和腦膜炎，休克期和少尿期因休克，凝血功能障礙，電解質(zhì)紊亂和

15、高血容量綜合征等引起的腦水腫，高血壓腦病和顱內(nèi)出血等，可出現(xiàn)頭痛，嘔吐，神志意識(shí)障礙，抽搐，呼吸節(jié)律改變或偏癱等，CT檢查有助于以上診斷。3.肺水腫 是本病常見(jiàn)的合并癥，臨床上有兩種情況。(1)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：這是肺毛細(xì)血管損傷，通透性增高使肺間質(zhì)大量滲液，此外肺內(nèi)微小血管的血栓形成和肺泡表面活性物質(zhì)生成減少均能促成ARDS，臨床表現(xiàn)為呼吸急促，3040次/min，早期沒(méi)有明顯發(fā)紺和肺部啰音，中期可出現(xiàn)發(fā)紺，肺都可聞及支氣管呼吸音和干濕啰音，X線胸片，可見(jiàn)雙側(cè)斑點(diǎn)狀或片狀陰影，肺野外帶陰影濃，而邊緣薄，呈毛玻璃樣，血?dú)夥治鰟?dòng)脈氧分壓(Pa02)降低至8.0kPa(60mmHg)

16、以下，并進(jìn)行性降低，肺泡動(dòng)脈分壓明顯增高，達(dá)4.0kPa(30mmHg)以上，常見(jiàn)于休克期和少尿期，新近美國(guó)報(bào)告發(fā)生在新墨西哥州等地的漢坦病毒肺綜合征，以ARDS為主要表現(xiàn)，常于發(fā)病第26天內(nèi)因呼吸窘迫導(dǎo)致急性呼吸衰竭而死亡。(2)心力衰竭：可以由肺毛細(xì)血管受損，肺泡內(nèi)大量滲液所致，亦可由高容量或心肌受損所引起，主要表現(xiàn)為呼吸增快，咳泡沫樣粉紅色痰，發(fā)紺和滿肺啰音。第二十張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月相關(guān)并發(fā)癥二4.胸腔積液和肺不張 普馬拉病毒引起的出血熱多見(jiàn)，研究認(rèn)為毛細(xì)血管漏出及炎癥可能是肺部異常的原因。5.繼發(fā)感染 多見(jiàn)于少尿期和多尿早期，以肺部和泌尿系感染以及敗血癥多見(jiàn)，為

17、免疫功能下降和導(dǎo)尿等操作所致，易引起繼發(fā)性休克而使病情加重。6.自發(fā)性腎破裂 多發(fā)生于少尿期，由于嚴(yán)重腎髓質(zhì)出血所致，常因惡心，嘔吐或咳嗽等，使腹腔或胸腔壓力突然升高，引起腎血管內(nèi)壓力升高而促進(jìn)出血，突然坐起或翻身，使腰大肌急劇收縮，腎臟受擠壓亦易引起腎破裂，臨床表現(xiàn)為患者突感腰部或腹部劇痛，嚴(yán)重者血壓下降，冷汗淋漓，若血液滲入腹腔，可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹穿有鮮血，B超檢查能發(fā)現(xiàn)腎周圍及腹腔包塊中有液平段，如能及時(shí)手術(shù)能降低病死率。7.心臟損害和心力衰竭 漢坦病毒能侵犯心肌，而引起心肌損害，臨床上常見(jiàn)為心動(dòng)過(guò)緩和心律失常，由于高血容量綜合征，肺水腫等使心肌負(fù)擔(dān)過(guò)重，因而可出現(xiàn)心力衰竭。8.肝損害

18、 4%60%患者ALT升高，少數(shù)患者出現(xiàn)黃疸或明顯肝功能損害，肝損害以SEOV感染多見(jiàn)，是病毒損害肝臟所致。第二十一張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月相關(guān)的護(hù)理診斷及措施？第二十二張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1體溫過(guò)高：與病毒感染有關(guān)1積極降溫 病人可持續(xù)發(fā)熱37天,體溫在39以上,給物理降溫,如頭置冰帽,大血管處放冰袋,也可選用溫水擦洗。2.禁忌用酒精擦浴,以免加重對(duì)毛細(xì)血管的損害.3.如高熱伴中毒癥狀重者,遵醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松,熱退即停,忌用大劑量退熱藥,以免出汗過(guò)多而導(dǎo)致低血壓休克.4,及時(shí)更換床單及被罩，保持床單元整潔干燥。第二十三張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于202

19、2年6月2營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與攝入不足，消耗過(guò)多有關(guān)。1合理飲食 由于發(fā)熱出汗,嘔吐腹瀉,血管透性增加及血漿外滲,病人可有脫水,低鈉低鉀血癥，應(yīng)給高熱量,高維生素,營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。2對(duì)嘔吐進(jìn)食困難者,給止吐藥（胃復(fù)安，奧美拉唑）,同時(shí)補(bǔ)充所需營(yíng)養(yǎng)。3必要時(shí)遵醫(yī)囑留置胃管，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小貼士抬高床頭，確定胃管，注意溫度，控制速度，密切觀察第二十四張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3體液過(guò)多：與疾病導(dǎo)致腎功能損壞有關(guān)1密切觀察病情；如尿量，水腫部位，程度及變化。有無(wú)高血壓，低血壓或心衰表現(xiàn)等。有無(wú)意識(shí)狀態(tài)的改變。2遵醫(yī)囑檢測(cè)電解質(zhì)的改變，如有異常告知醫(yī)生。3水腫部位囑患

20、者抬高，以有利于靜脈回流。4利尿藥應(yīng)用，托拉塞米。4必要時(shí)遵醫(yī)囑行CRRT治療。CRRT護(hù)理:1檢測(cè)留置的靜脈雙腔管是否通暢。 2協(xié)助醫(yī)生預(yù)沖CRRT管路。 3協(xié)助醫(yī)生正確連接雙腔管。 4密切觀察CRRT運(yùn)轉(zhuǎn)情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。 5治療結(jié)束，正確下機(jī)，正壓封管，妥善固定。 第二十五張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4恐懼：與腎功能損害擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)1關(guān)心病人，耐心向病人解釋本病的特點(diǎn)和臨床經(jīng)過(guò)，讓病人對(duì)疾病有所了解。2要求家屬不要將焦慮，緊張的情緒影響病人，以免加重病人的不適。3鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心里狀態(tài)積極配合治療。第二十六張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5清理呼吸道無(wú)效 ：與呼吸道感染、痰液粘稠有關(guān)1保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2加強(qiáng)翻身拍背Q2h,口腔護(hù)理Q8h。3有效的給氧，及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?密切觀察生命體征的變化，注意SO2的變化。5遵醫(yī)囑給藥，抗感染祛痰等。6必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)。7人工氣道護(hù)理：第二十七張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月人工氣道護(hù)理:8月18日插管困