醫(yī)院病案管理科工作制度崗位職責(zé)匯編

1、醫(yī)院病案管理科工作制度崗位職責(zé)匯編病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序?yàn)榱烁玫臑獒t(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、 有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管 理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法 規(guī)，特制定病案服務(wù)管理制度，明確相關(guān)服務(wù)規(guī)范與服務(wù)程序。一、服務(wù)對(duì)象病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人, 公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。二、病案服務(wù)管理制度（一）依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān) 和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng) 核查與病案信息核查。具體細(xì)那么參照我院病案

2、借閱復(fù)印制度。（二）制定回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。具體細(xì)那么參照我 院病案及信息平安管理制度。（三）病案服務(wù)登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時(shí) 間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保存相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人 的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料。（四）嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶 奪、竊取病歷。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì) 量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。三、病案服務(wù)規(guī)范與程序（一）復(fù)印或復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)：1、患者本人或其代理人2、死亡患者的代理人或其近親屬3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（二）、病案平安保護(hù)1、防火：病案室不準(zhǔn)有明火，

3、吸煙，下班前切斷電源，配備消防器材，工 作人員必須掌握滅火器的使用方法。2、防水、防潮：病案室做好隔水防潮工作，防止病案直接接觸地面。3、防塵：經(jīng)常進(jìn)行衛(wèi)生清掃，擦拭密集架等。4、防蟲(chóng)：定期使用殺蟲(chóng)劑或更換殺蟲(chóng)藥品進(jìn)行殺蟲(chóng)處理。5、防光：配備遮陽(yáng)設(shè)施，防止強(qiáng)光對(duì)病案的損毀。6、防有害氣體：保持良好通風(fēng)，空氣清新，環(huán)境整潔。7、防不適宜溫濕度：配備專(zhuān)業(yè)除濕設(shè)備和溫度計(jì)，做好相關(guān)記錄。九、歸檔病案管理控制標(biāo)準(zhǔn)：1、出院病案48小時(shí)回收率：100%2、出院病案排序正確率：100%3、出院病案裝訂正確率：100%4、出院病案歸檔正確率：100%5、疾病分類(lèi)編碼正確率：工90%6、手術(shù)操作編碼正確率：叁

4、90%病案室工作人員職責(zé)一、在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。二、負(fù)責(zé)全院歸檔病案的錄入工作，保證病案首頁(yè)錄入工程的完 整性，確保醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。三、病案編目要準(zhǔn)確無(wú)誤，對(duì)疾病診斷編碼、手術(shù)編碼，要依據(jù) 國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）進(jìn)行編目。四、負(fù)責(zé)出院病案的回收、整理、歸檔、借閱、摘錄及平安保管 工作。五、出院病案要求48小時(shí)內(nèi)歸檔，對(duì)不能及時(shí)歸檔病案要催促 并印發(fā)催還歸檔通知單。六、為醫(yī)院各類(lèi)人員提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)以及醫(yī)院 管理所需的病案。尊重患者隱私，嚴(yán)守病案資料保密制度。七、催促、檢查和指導(dǎo)科室做好病案首頁(yè)的填寫(xiě)和病案規(guī)范書(shū)寫(xiě) 工作。八、負(fù)責(zé)病案資料復(fù)印工作，嚴(yán)格執(zhí)行病案復(fù)印

5、制度，建立病 案資料復(fù)印登記本備查。九、嚴(yán)格遵守微機(jī)、復(fù)印機(jī)的操作規(guī)程，保護(hù)設(shè)備，堅(jiān)持原那么, 不循私情，節(jié)約紙張。機(jī)器發(fā)生異常，及時(shí)上報(bào)維修。十、做好病案保管工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、防止霉?fàn)€、蟲(chóng) 蛀和火災(zāi)。H一、完成病案室主任交辦的其他工作。病案室工作職責(zé)一、貫徹執(zhí)行國(guó)家、衛(wèi)生部頒發(fā)的有關(guān)法律法規(guī)。二、貫徹執(zhí)行本院病案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，制定崗位職責(zé)與工 作流程。三、負(fù)責(zé)病案的收集、整理、索引登記、歸檔、存儲(chǔ)、借閱、分 類(lèi)編碼、質(zhì)量監(jiān)控。四、為醫(yī)療、科研、教學(xué)等社會(huì)需求，提供病案服務(wù)。五、依法收集醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提供各級(jí)各類(lèi)的統(tǒng) 計(jì)報(bào)表。六、負(fù)責(zé)醫(yī)療使用的各種醫(yī)療文書(shū)和表格的

6、管理、審定、嚴(yán)格掌握新醫(yī)療文書(shū)和表格制定的審核，保障醫(yī)療工作順利進(jìn)行，防止重復(fù) 印刷和資源的浪費(fèi)。七、建立病案管理的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，研究病案管理的科學(xué)方法。八、負(fù)責(zé)病案管理人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，不斷提高病案管理人員素質(zhì) 和業(yè)務(wù)水平。九、負(fù)責(zé)病案的平安管理包括病案內(nèi)容的保密。并做好防蟲(chóng)、防 鼠、防潮、防火、防盜等工作。病案室工作制度一、主要負(fù)責(zé)全院的病案管理，包括對(duì)病案的收集、裝訂、編碼、 歸檔、上架、病案查詢(xún)、復(fù)印，為外來(lái)辦案人員、參保人員、臨床科 研等提供可靠資料、同時(shí)進(jìn)行病案質(zhì)量控制。二、認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、裝袋上架存檔和保管工作。 做好病案資料的編碼，首頁(yè)微機(jī)錄入。三、按醫(yī)院規(guī)定對(duì)各科室病

7、案進(jìn)行評(píng)審、判分。反映存在問(wèn)題及 改進(jìn)意見(jiàn)。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，保證病案 質(zhì)量。四、查找兩次住院和復(fù)診病人的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)、辦理 借閱手續(xù)。五、提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、辦案人員等使用的病案, 經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)給予復(fù)印。六、保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲(chóng) 蛀和火災(zāi)。七、醫(yī)院要維護(hù)病歷信息的平安，住院病案由病案室集中長(zhǎng)期保 存，防止病歷喪失、被涂改、被篡改或被未經(jīng)許可的人使用。八、經(jīng)常清查借閱病案，及時(shí)催還。病案架半年清查一次，及時(shí) 糾正和修復(fù)插錯(cuò)、漏擋、破損的病案。九、臨床醫(yī)師借閱再入院患者的病案時(shí)，必須向病案室辦理借閱 手續(xù)，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、輪

8、轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士借閱，須 持有上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)簽名的借條。病案室主任職責(zé)一、在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和主管職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下工作，使醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制 度在科室內(nèi)正常執(zhí)行和運(yùn)行。二、負(fù)責(zé)制定本科室崗位職責(zé)、工作流程，和各項(xiàng)規(guī)章制度。三、負(fù)責(zé)科室的行政管理與業(yè)務(wù)工作的考核、檢查、監(jiān)督。四、負(fù)責(zé)全院病歷的回收、編目、檢索、提供利用以及病歷質(zhì)控、 病案隨訪和病案統(tǒng)計(jì)工作。定期向主管院長(zhǎng)、病案管理委員會(huì)，質(zhì)控 科報(bào)告工作。五、有權(quán)對(duì)科室工作人員實(shí)行獎(jiǎng)懲并負(fù)責(zé)科室人員的培訓(xùn)與業(yè)務(wù) 指導(dǎo)。六、完成上級(jí)及相關(guān)職能科室交辦的其他工作。病案委員會(huì)工作職責(zé)一、調(diào)查了解病案書(shū)寫(xiě)、病案管理存在的問(wèn)題，提出解決方案。二、定期聽(tīng)

9、取病案室對(duì)病案管理情況報(bào)告。三、制定、修改病案管理及病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的規(guī)章制度，監(jiān)督相關(guān) 制度的落實(shí)及醫(yī)院決議的實(shí)施情況。四、審議醫(yī)院有關(guān)病案信息管理工作的變更、改革，形成決議報(bào)領(lǐng)導(dǎo)審批。五、審批申報(bào)新制定的病案表格，監(jiān)控病案記錄內(nèi)容、工程、格 式的設(shè)置，提出表格印刷，式樣的要求。六、組織病案書(shū)寫(xiě)及有關(guān)事項(xiàng)的教育培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病 案，遵守病案管理的有關(guān)規(guī)定。七、每季度抽查歸檔病案，檢查及考核病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，對(duì)當(dāng)事 人提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，并在病案管理通報(bào)公示。八、協(xié)調(diào)和加強(qiáng)病案室與各科室間的工作聯(lián)系，推進(jìn)相互間的密 切協(xié)作。九、定期向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告病案委員會(huì)工作。病歷書(shū)寫(xiě)制度一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求：1

10、、病歷書(shū)寫(xiě)人員，必須具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)， 不能超越規(guī)定的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及其權(quán)限。2、病歷一律使用中文書(shū)寫(xiě)，簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字 總表”的相關(guān)規(guī)定。疾病名稱(chēng)、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗 語(yǔ)。無(wú)正式譯名的病名及藥名等可以寫(xiě)外文原名。藥物名稱(chēng)可應(yīng)用中 文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)等名稱(chēng)填寫(xiě)。3、病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書(shū)寫(xiě)，力求文字工整、字 跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、內(nèi)容完整、重點(diǎn)突出、主 次清楚、條理清楚、無(wú)錯(cuò)別字及自造字。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng) 當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái) 的字跡。如有藥物過(guò)敏，須

11、用紅筆標(biāo)明。各項(xiàng)記錄結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)簽署 可識(shí)別的全名。4、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí) 制記錄。5、度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。6、病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼；各種檢查單、 記錄單均應(yīng)清楚填寫(xiě)病人姓名、性別、住院號(hào)及日期。7、中醫(yī)病歷按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書(shū)寫(xiě)，要突出中醫(yī)特 色。二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：1、門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診 手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2、簡(jiǎn)明扼要?；颊咝彰?、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位 或住所等一般信息，由門(mén)診護(hù)士填寫(xiě)；主訴、現(xiàn)病史、既往史

12、，各種 陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均 需記載在病歷上，由首診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽名。3、初診必須系統(tǒng)基本體格檢查，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診者，應(yīng)作 全面查體，并寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和初步診斷。病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全 面檢查并記錄。4、每次診療完畢應(yīng)填寫(xiě)日期并作出初步診斷，如與過(guò)去診斷相 同可寫(xiě)“同上”或“同前二兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或他 科會(huì)診，要寫(xiě)明請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步診斷意見(jiàn)。被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī) 師，應(yīng)當(dāng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽全 名。5、重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。如病人拒絕必要檢查，應(yīng)該 在病歷中記錄。6、病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名

13、、年齡、性別、日 期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫(xiě)。年齡要寫(xiě)實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫(xiě)“成”字。7、根據(jù)病情給病人開(kāi)診斷證明書(shū)，醫(yī)師簽全名。未經(jīng)診治病人， 醫(yī)師不得開(kāi)診斷證明書(shū)。8、門(mén)診患者需住院檢查治療時(shí)，由首診醫(yī)師填寫(xiě)住院卡，并在 病歷上寫(xiě)明住院原因和初步診斷。如病人拒絕住院，應(yīng)該在病歷中記 錄。9、門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。三、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求：原那么上與門(mén)診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：1、應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)間詳至?xí)r、分。2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。3、危重疑難的病歷應(yīng)表達(dá)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的 會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。4、對(duì)需要即刻搶救的病

14、人，應(yīng)先搶救后立即補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶 救邊觀察記錄，以不延誤搶救為原那么。四、住院記錄書(shū)寫(xiě)要求：1、住院記錄由有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，進(jìn)修醫(yī)師在醫(yī)院認(rèn)定 其能夠勝任本專(zhuān)業(yè)工作后方可書(shū)寫(xiě)病歷。2、準(zhǔn)確地填寫(xiě)病案首頁(yè)，核實(shí)個(gè)人信息，不能空項(xiàng)。3、新入院患者必須書(shū)寫(xiě)住院記錄，入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完 成。3. 1一般工程書(shū)寫(xiě)齊全。3. 2主訴表達(dá)病癥、部位、時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷。3. 3現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演 變、診療過(guò)程；要求重點(diǎn)突出、層次清楚、概念清楚、術(shù)語(yǔ)運(yùn)用準(zhǔn)確， 有鑒別診斷相關(guān)資料。3. 4既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。3. 5體格檢查工程齊全：要求全

15、面系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。3. 6有專(zhuān)科或重點(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。4、病程記錄：4. 1首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病 例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初步診療計(jì)劃等。4. 2日常病程記錄要求：4. 2. 1對(duì)病?；颊呙刻熘辽儆涗?次病程記錄，病情變化隨時(shí) 記錄。4. 2. 2對(duì)病重患者至少2天記錄1次病程記錄，病情變化隨時(shí) 記錄。4. 2. 3對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄1次病程記錄，病情變 化隨時(shí)記錄。4. 3病程記錄要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效 果觀察。4. 4要記錄更改重要醫(yī)囑的理由。4. 5輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。4. 6記錄診

16、治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情、診治情況及 他們的意愿。4. 7要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院 考前須知，并有上級(jí)醫(yī)師是否同意出院等意見(jiàn)。4. 8會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。4. 9上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí) 內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、 診療計(jì)劃等。4. 10上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄：10. 1病危患者每天、病重患者2天、病情穩(wěn)定者5天內(nèi)必 有必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。10. 2對(duì)診斷不清、疑難危重患者，必須有科主任或副主任 醫(yī)師以上人員的查房記錄。5、手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）1術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查

17、房記錄2術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)3中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前 完成。4手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě) 時(shí)，應(yīng)當(dāng)有手術(shù)者簽名，于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。5術(shù)后連續(xù)記錄3天病程記錄，此3天內(nèi)要有手術(shù)者或主治 醫(yī)師的查房記錄。6、輔助檢查：1住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。2輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、 HIVo3對(duì)輔助檢查陽(yáng)性與重要陰性結(jié)果，在收到報(bào)告后48小時(shí)有 分析記錄。7.醫(yī)囑單的基本要求：1字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字自造字、不允許有會(huì)任何涂改。2打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。3醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，字跡要

18、能識(shí)別。4醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑包含一個(gè)內(nèi)容，并注 明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。8、知情同意書(shū)：1手術(shù)同意書(shū)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署：內(nèi)容包括 術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患 者簽名、醫(yī)師簽名等。2特殊檢查、特殊治療同意書(shū)在醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署： 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療工程名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及 風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。9、出院記錄：1內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院 情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見(jiàn)等要重點(diǎn) 摘錄。2出院病歷必須在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成所有 工程的填寫(xiě)，及上級(jí)醫(yī)師對(duì)

19、病案首頁(yè)的簽金名。3病案存檔的出院記錄與交給患者的出院記錄內(nèi)容一致。10、討論記錄：1疑難病例討論會(huì)：對(duì)診斷與治療提出意見(jiàn)與建議。討論記 錄須在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。2死亡病例討論會(huì)：但凡死亡病例，一般應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)當(dāng)及時(shí)討論。尸檢病例，等病理報(bào)告做出后 一周內(nèi)進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、 上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。11、住院病歷的其他記錄應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)限完成。11.1住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄， 接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。2轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完

20、成，轉(zhuǎn) 入記錄由轉(zhuǎn)入醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。3搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。4患者入院缺乏24小時(shí)出院的，應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí) 內(nèi)完成出院記錄。5患者入院缺乏24小時(shí)死亡的，應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí) 內(nèi)完成死亡記錄。五、再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求：1、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，記錄內(nèi)容及要求基本同 入院記錄，但應(yīng)注明本次為“第X次住院二4、公安、司法機(jī)關(guān)（二）為患者提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料服務(wù)的具體操作程序： 申請(qǐng)人提出申請(qǐng)一提供有關(guān)證明材料一病案室復(fù)印一申請(qǐng)人繳 費(fèi)一醫(yī)務(wù)科蓋章（三）由病案室負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申 請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照以下要

21、求提供有關(guān)證明材料：1、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；2、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身 份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近 親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、 死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān) 系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材 料；5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員 的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者 死亡的

22、，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡 患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī) 定的除外。6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷 資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù) 人員的有效身份證明后予以協(xié)助。（四）受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定 時(shí)限完成病歷后予以提供。由病案室工作人員在病案室，將需要復(fù)印 或者復(fù)制的病歷資料在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。（五）復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，由醫(yī)務(wù)科2、因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫(xiě)再次入院記錄，應(yīng)按入 院記錄的要求及格式書(shū)寫(xiě)，可將過(guò)去的住院診

23、斷列入既往史中。3、書(shū)寫(xiě)再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過(guò)去病歷摘要以及上次出院 后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史、 家族史等可從略，注明“參閱上次病歷”，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ) 充。六、表格式病歷的書(shū)寫(xiě)要求與格式：1、表格式病歷必須包含住院病歷要求的全部?jī)?nèi)容。2、表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。3、表格式病歷應(yīng)書(shū)寫(xiě)病歷摘要。病歷質(zhì)量控制制度一、建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反響制度，明確各級(jí)質(zhì) 控組織和職能。二、明確病案質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，建立合理的質(zhì)探針流程。三、建立全院四級(jí)病歷質(zhì)量管理體系：1、一級(jí)質(zhì)控一一各病區(qū)成立病歷質(zhì)控小組，小組成員應(yīng)具備主 治醫(yī)生或主管護(hù)

24、師以上資質(zhì)，科主任任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量全 面管理。2、二級(jí)質(zhì)控一一病案室指定相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員，負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷、 歸檔病歷督查。3、三級(jí)質(zhì)控一一由病案管理委員會(huì)成員組成專(zhuān)家組，每季度對(duì) 歸檔病歷進(jìn)行抽查。4、四級(jí)質(zhì)控一一質(zhì)控科（醫(yī)務(wù)科）負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié) 的監(jiān)督執(zhí)行、績(jī)效考核及公示獎(jiǎng)懲。四、病案室對(duì)各病區(qū)？%的運(yùn)行病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控；對(duì)全部出院 病歷（全部死亡病歷）進(jìn)行100%的終末質(zhì)控，并將考核結(jié)果報(bào)告質(zhì) 控科匯總。五、對(duì)病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)登記、催補(bǔ)、反響給相關(guān)科 室和責(zé)任人，限時(shí)整改。六、凡新分配來(lái)院工作的醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、研究生必 須進(jìn)行上崗前病案質(zhì)量教育及病歷書(shū)寫(xiě)的

25、崗前培訓(xùn)工作。七、明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)1、衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2、江本省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）實(shí)施細(xì)那么3、南昌市第九醫(yī)院住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)4、江西省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定6、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷資料復(fù)印須知為加強(qiáng)病案管理，保護(hù)患者個(gè)人隱私，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)將 病歷資料復(fù)印辦理的手續(xù)告知如下：1、患者本人申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供能夠證明個(gè)人身份的有效證件（身 份證、護(hù)照、軍官證、士兵證、駕駛證等）；不能提供有效身份證明 的由經(jīng)治醫(yī)師出具證明材料（樣稿見(jiàn)附件）。2、患者代理人申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的身

26、份證，患 者簽名并按指印的授權(quán)委托書(shū)（樣稿見(jiàn)附件）。申請(qǐng)復(fù)印未成年人病 案需持監(jiān)護(hù)人身份證、患者戶(hù)口本3、死亡患者近親屬（死亡患者的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、 祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女和其他具有扶養(yǎng)、贍養(yǎng)關(guān)系的 親屬）申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證件（身 份證、護(hù)照、軍官證、士兵證、駕駛證等），以及能證明死亡患者與 近親屬關(guān)系的戶(hù)口本或當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)的證明材料。4、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供承辦人員的介紹信及有效身份證 明、保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料, 患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供其近親屬或者其代理人同意的法定證明材料;5、公安、檢察、法院、司法

27、機(jī)關(guān)因辦案需要復(fù)?。ú殚啠┎v 資料的，辦案機(jī)關(guān)需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效 身份證明文件后予以協(xié)助。6、復(fù)印的內(nèi)容：門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào) 告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)和麻醉 記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院小結(jié)。7、辦理流程：申請(qǐng)人持有效身份證明材料的原件和復(fù)印件前往 急診科（老門(mén)診大樓）三樓醫(yī)務(wù)科辦理申請(qǐng)手續(xù)后，到病案室（新門(mén) 診大樓三樓）查閱、復(fù)印病歷，周一至周五上班時(shí)間均可辦理。單病種質(zhì)量管理制度一、成立單病種質(zhì)量控制小組，承當(dāng)醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理工作二、指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)單病種資料收集、整理工作。三、按季度對(duì)單病種質(zhì)量完成情況進(jìn)行

28、總結(jié)、評(píng)價(jià)和信息反響。四、按季度對(duì)單病種質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)出現(xiàn)缺陷的科室 或個(gè)人要求限期整改。五、定期進(jìn)行單病種質(zhì)量控制會(huì)議。六、按照部、廳相關(guān)政策、文件對(duì)臨床路徑進(jìn)行修訂，切實(shí)貫徹 政策精神，提高單病種質(zhì)量控制水平。七、認(rèn)真聽(tīng)取醫(yī)保、新農(nóng)合部門(mén)對(duì)醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量評(píng)價(jià)，針對(duì)提 出的問(wèn)題及時(shí)整改。單病種質(zhì)量指標(biāo)一、病毒性肝炎乙型慢性重度B18. 105 （住院）1、病情嚴(yán)重程度評(píng)估2、抗病毒治療指征（干擾素、核昔（酸）類(lèi)藥物）3、內(nèi)科綜合治療4、住院天數(shù)、費(fèi)用、療效5、患者對(duì)服務(wù)的體驗(yàn)與評(píng)價(jià)二、肝硬化腹水1、病情嚴(yán)重程度評(píng)估2、腹水評(píng)估3、核甘（酸）類(lèi)似物治療指征4、預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用

29、時(shí)機(jī)5、利尿劑應(yīng)用6、住院天數(shù)、費(fèi)用、療效7、患者對(duì)服務(wù)的體驗(yàn)與評(píng)價(jià)三、肝硬化并發(fā)肝性腦病1、肝昏迷級(jí)別評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果2、實(shí)施抗肝昏迷藥物應(yīng)用的時(shí)間3、住院期間接受肝昏迷級(jí)別評(píng)價(jià)的時(shí)間4、患者昏迷蘇醒天數(shù)與治療費(fèi)用5、人工肝支持治療（有適應(yīng)癥、無(wú)禁忌癥，常見(jiàn)的并發(fā)癥）6、住院天數(shù)、費(fèi)用、療效。7、患者對(duì)服務(wù)的體驗(yàn)與評(píng)價(jià)四、肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血1、病情嚴(yán)重程度評(píng)估2、患者多學(xué)科聯(lián)合診療、共同制定最正確的綜合治療方案的時(shí)間3、出血量初次、治療中評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果4、初次雙氣囊三腔管應(yīng)用的時(shí)間5、雙氣囊三腔管應(yīng)用(食管氣囊、胃囊充氣量；牽引重量；固 定；充氣間隔時(shí)間等)效果的評(píng)估6、內(nèi)鏡下食

30、管胃靜脈曲張硬化、套扎治療選擇時(shí)機(jī)7、手術(shù)適應(yīng)癥的評(píng)價(jià)及時(shí)機(jī)選擇8、手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)(1)術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類(lèi)選擇(2)術(shù)前(切皮)使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間(3)術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間9、切口 11/甲愈合10、住院天數(shù)、費(fèi)用、療效11、患者對(duì)服務(wù)的體驗(yàn)與評(píng)價(jià)五、麻疹1、病情嚴(yán)重程度評(píng)估2、病原學(xué)、血清學(xué)檢測(cè)3、相關(guān)并發(fā)癥治療4、住院天數(shù)、費(fèi)用、療效5、患者對(duì)服務(wù)的體驗(yàn)與評(píng)價(jià)電子(打印)病歷書(shū)寫(xiě)管理制度根據(jù)衛(wèi)生部電子病歷規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。一、根據(jù)電子病歷規(guī)范要求給予醫(yī)師相應(yīng)級(jí)別書(shū)寫(xiě)及審核權(quán) 限。二、計(jì)算機(jī)打印病歷的書(shū)寫(xiě)，符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

31、。 并按相關(guān)要求，進(jìn)行病歷管理和質(zhì)量監(jiān)控。三、電子病歷修改時(shí)，必須保存原病歷版式和內(nèi)容，系統(tǒng)留痕; 在病歷文本中，顯示標(biāo)記元素和所修改的內(nèi)容及準(zhǔn)確時(shí)間。歸檔后的 電子病歷，禁止進(jìn)行修改、偽造、隱匿、和刪除。四、電子病歷采取由信息科設(shè)定的統(tǒng)一格式 任何科室和個(gè)人不 得擅自更改。五、電子病歷系統(tǒng)設(shè)有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信 息可以復(fù)制，且復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。禁止 使用模版無(wú)原那么拷貝復(fù)制病歷記錄。六、電子病歷打印歸檔后，原那么上不允許借出。如需借出的由科 主任簽名按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定借出，并于三天內(nèi)歸還。七、各種知情同意書(shū)打印后，由患者或家屬簽名。但必須有醫(yī)生 手寫(xiě)簽名

32、；發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，病案管理人員將打印的電子病歷在醫(yī)務(wù) 科和電子病歷持有人在場(chǎng)的情況下封存。八、電子病歷的保管由信息科與病案室共同負(fù)責(zé)。信息科負(fù)責(zé)數(shù) 據(jù)形式的電子病歷編護(hù)，病案室負(fù)責(zé)紙質(zhì)電子病歷的保管。電子病歷管理制度一、為促進(jìn)我院電子病歷的應(yīng)用與完善，規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子 病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l 例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試 行）及配套文件，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本規(guī)定。二、電子病歷必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生和取得相應(yīng)資 格的護(hù)士填寫(xiě)，由醫(yī)院分配登錄編號(hào)和個(gè)人密碼，登錄和使用電子處方的開(kāi)具，

33、 并妥善保管個(gè)人的登錄信息。嚴(yán)禁將個(gè)人登錄信息泄漏給他人，造成不良后果的， 按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。三、電子病歷采取由信息科設(shè)定好統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)人不得擅自更 改。四、電子病歷要按相關(guān)規(guī)定及時(shí)和保質(zhì)完成，各科質(zhì)控小組要定期抽查，發(fā) 現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)向科室反響，必要時(shí)要向質(zhì)控科及醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。五、各種可打印的知情同意書(shū)，打印后由患者或家屬簽名，但必須要有醫(yī)生 手寫(xiě)簽名。六、電子病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整。七、電子病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、通用的外文縮寫(xiě)，無(wú)正式中文 譯名的病癥、特征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用應(yīng)依照有關(guān)國(guó)家 標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。八、為了保證電子病歷的完整性和

34、真實(shí)性，防止因粗心大意造成的失誤和糾 紛，各科質(zhì)控小組要認(rèn)真履行職責(zé)，檢查審核后才歸檔，質(zhì)控科負(fù)責(zé)催促各科質(zhì) 控小組工作和抽查歸檔病歷。九、電子病歷打印歸檔后，原那么上不允許借出，如需借出的由科主任簽名， 并于三天內(nèi)歸還。十、各醫(yī)護(hù)人員在使用電子病歷過(guò)程中，假設(shè)發(fā)現(xiàn)有存在缺陷或認(rèn)為需改進(jìn)的, 要及時(shí)向信息科反響，使電子病歷逐步完善。十一、電子病歷的保管由信息科與病案室共同負(fù)責(zé)，前者負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)形式的電 子病歷保管，后者負(fù)責(zé)紙質(zhì)電子病歷的保管。十二、歸檔后的電子病歷禁止進(jìn)行修改、偽造、隱匿、和刪除。十四、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，由我院專(zhuān)職人員將打印的電子病歷在電子病歷 當(dāng)事人在場(chǎng)的情況下封存。醫(yī)療文書(shū)質(zhì)

35、控員職責(zé)一、在病案室主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。二、負(fù)責(zé)全院出院醫(yī)療文書(shū)運(yùn)行及終末質(zhì)量檢查工作，提出改進(jìn) 意見(jiàn)，促進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提高。三、根據(jù)日常檢查、抽查、追蹤監(jiān)督資料，及時(shí)分析、評(píng)價(jià)各病 區(qū)病歷質(zhì)量，并有相關(guān)記錄。四、定期向病歷質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)工作執(zhí)行情況，并作出必要 的質(zhì)量分析報(bào)告。五、完成科主任交辦的其他工作。保護(hù)病案及信息平安應(yīng)急預(yù)案為保障病案室，在自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā) 生后，各項(xiàng)救援工作迅速、高效、有序地進(jìn)行，最大限度地減少人員 傷亡、病案信息及財(cái)產(chǎn)損失，切實(shí)提高病案室工作人員，預(yù)防和處置 突發(fā)事件的能力，根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合工作實(shí)際，特制定本預(yù) 案。一、應(yīng)急預(yù)

36、案適用的范圍：病案室辦公區(qū)域中遭遇，發(fā)生的各 類(lèi)突發(fā)事件。其中病案庫(kù)房，病案辦公室為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)部門(mén)。二、病案救災(zāi)應(yīng)急預(yù)案的目標(biāo)：.在應(yīng)急的情況下，采取最有效行動(dòng)，消除對(duì)病案資料的 威脅。.保護(hù)未受損的病案、資料。.搶救已受損的病案、資料。三、應(yīng)急救援工作的原那么：.報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)、科室組織自救與團(tuán)結(jié)救助相結(jié)合。凡發(fā)現(xiàn)庫(kù)房任何 部位有被燒烤異味或庫(kù)房屋頂?shù)孛媛┧犬惓，F(xiàn)象，病案室所有工作 人員，都有責(zé)任和義務(wù)參加或配合應(yīng)急救援工作，并服從統(tǒng)一指揮。.明確職責(zé)、落實(shí)責(zé)任、反響及時(shí)，措施果斷。凡發(fā)現(xiàn)病案的資 料庫(kù)區(qū)災(zāi)險(xiǎn)情況較嚴(yán)重，搞不清虛實(shí)、或估計(jì)依靠自身力量不能處理 的，應(yīng)立即發(fā)出警報(bào)，呼叫全體人員參加搶

37、險(xiǎn).救助中，要堅(jiān)持先主后次、先急后緩、先重后輕的原那么。重點(diǎn) 保護(hù)病歷。負(fù)責(zé)人指定專(zhuān)人迅速完成以下工作：、消防隊(duì)到來(lái)之 后，應(yīng)及時(shí)簡(jiǎn)介險(xiǎn)情，一切聽(tīng)從消防人員的指揮。、發(fā)現(xiàn)庫(kù)房進(jìn) 水時(shí)，應(yīng)立即通知辦公室或平安責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)，查找原因，排除隱患，堵 塞漏洞。并先利用現(xiàn)有人員采取一切排水措施，以保障檔案資料的安 全。四、報(bào)告程序：.工作時(shí)間內(nèi)，自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生 后，發(fā)現(xiàn)人員第一時(shí)間向科室領(lǐng)導(dǎo)或分管院長(zhǎng)報(bào)告。同時(shí)積極組織自救。.非工作時(shí)間責(zé)任人及責(zé)任凡在工作時(shí)間以外，如雙休日、節(jié)假日時(shí)間出現(xiàn)災(zāi)情時(shí)，值班人 員及帶班領(lǐng)導(dǎo)為直接救災(zāi)責(zé)任人，其責(zé)任是：落實(shí)24小時(shí)值班和領(lǐng) 導(dǎo)帶班制度，確

38、保通信暢通，并撥打“119”報(bào)警。五、突發(fā)事件應(yīng)急措施：（一） 火災(zāi).辦公場(chǎng)所發(fā)生火災(zāi)時(shí)，應(yīng)積極自救，撲滅火災(zāi)。同時(shí)立即撥打 “119”報(bào)警。報(bào)警時(shí)要說(shuō)明單位、地點(diǎn)、物質(zhì)燃燒種類(lèi)、是否有人 員被圍困、火勢(shì)情況，請(qǐng)求滅火。報(bào)告人姓名，并記錄報(bào)警時(shí)間。.報(bào)警后要安排人員到指定地點(diǎn)迎接消防車(chē)，引導(dǎo)消防車(chē)輛人 員到達(dá)指定位置。.消防人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，現(xiàn)場(chǎng)指揮員要向消防負(fù)責(zé)同志報(bào)告情況, 移交指揮權(quán)，協(xié)同消防做好滅火工作。.要按照現(xiàn)場(chǎng)指揮的要求，邊救火邊負(fù)責(zé)內(nèi)外警戒，維護(hù)公共秩 序嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員進(jìn)入，保證人員通道暢通。.火災(zāi)撲滅后，要組織人員負(fù)責(zé)保護(hù)好火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，配合消防人員 調(diào)查火災(zāi)發(fā)生的原因。并組織維修人

39、員迅速檢修、恢復(fù)各系統(tǒng)設(shè)備的 正常運(yùn)行。保潔人員負(fù)責(zé)清洗清掃現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生。（二）突發(fā)漏水1、工作人員發(fā)現(xiàn)漏水事件后，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)，通知水電 班維修人員第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。2、水電班維修人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，視漏水情況，妥善采取緊急應(yīng) 對(duì)措施。切斷電源，防止漏水漏電傷人。盡量將漏水點(diǎn)控制住，如關(guān) 閉水閥、用水桶接住漏水點(diǎn)等。3、要組織工作人員轉(zhuǎn)移漏水現(xiàn)場(chǎng)重要資料、貴重物品，并指定 人員看管，防止喪失。（三）盜竊案件.在工作中遇到或發(fā)現(xiàn)病案或其它財(cái)物被盜時(shí)，發(fā)現(xiàn)人要立 即向科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院保衛(wèi)處報(bào)告。同時(shí)封鎖辦公樓的各個(gè)出口。 重大案件要立即撥打“110” 報(bào)警。.要保護(hù)好案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，任何人不得擅自觸摸

40、和移動(dòng)任何東西。 包括罪犯經(jīng)過(guò)的通道，爬越的窗戶(hù)、翻開(kāi)的箱柜、抽屜等留下的 一切手痕、腳印、煙頭等。待公安部門(mén)人員勘察現(xiàn)場(chǎng)或勘察完畢 后方可恢復(fù)原狀。.要記錄好被盜物品的名稱(chēng)、價(jià)值等情況。.對(duì)犯罪分子遺留下的各種物品、作案工具等交本院保衛(wèi)部 門(mén)處理（四）停電.工作中出現(xiàn)停電現(xiàn)象，及時(shí)打 通知水電班維修。.拔掉復(fù)印機(jī)、電腦等電器電源插頭，防止供電恢復(fù)瞬間，損壞 機(jī)器。（五）辦公設(shè)備及病案管理軟件平安管理使用病案管理軟件、微機(jī)、打印機(jī)的工作人員，出現(xiàn)問(wèn)題報(bào) 告科室負(fù)責(zé)人。科室負(fù)責(zé)人及時(shí)向信息科報(bào)告請(qǐng)求維修。六、備災(zāi)工作1、強(qiáng)化搶險(xiǎn)救災(zāi)的日常訓(xùn)練工作：病案室工作人員均應(yīng)熟悉自 己的搶險(xiǎn)崗位、職責(zé)、消

41、防器具的存放位置、使用。真正做到責(zé)任到 人，措施到位，方法得力。2、完善搶險(xiǎn)救災(zāi)器材配置，保障后勤供給。消防器具應(yīng)每月檢 查一次，保證消防通道暢通。3、建立病案平安檢查制度，把平安工作的重點(diǎn)，從事后處理轉(zhuǎn) 到事前防范上來(lái)，樹(shù)立預(yù)防重于搶險(xiǎn)的思想。庫(kù)房管理人員應(yīng)對(duì)庫(kù)房 平安情況進(jìn)行檢查，加強(qiáng)對(duì)水電氣等重點(diǎn)部位的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和隱 患要及時(shí)整改。七、災(zāi)情消除后，立即作好以下工作加蓋證明印記。（六）因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后查閱。 閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。（七）病案室復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。病案管理工作流程圖（1）搶救能夠補(bǔ)救和修復(fù)的病案。（2）將

42、災(zāi)害發(fā)生原因，造成損失及處理結(jié)果書(shū)面報(bào)告上級(jí)。八、獎(jiǎng)懲根據(jù)情況，對(duì)搶險(xiǎn)救災(zāi)有功人員，病案室負(fù)責(zé)人向主管部門(mén)報(bào)告 并請(qǐng)求進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)消極、冷漠，貽誤戰(zhàn)機(jī)，不聽(tīng)指揮者給 予處分；對(duì)有關(guān)事故責(zé)任人，將按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。醫(yī)院病案復(fù)印、查閱管理暫行規(guī)定為了加強(qiáng)我院病案管理，保證病歷資料客觀完整及保障患者權(quán)益, 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，根據(jù) 醫(yī)院實(shí)際，本著減化患者辦理流程的原那么，特制定本規(guī)定。一、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審核、受理以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印、查閱歸檔病歷 資料的申請(qǐng)1、患者本人或其代理人；2、死亡患者近親屬或其代理人；3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；4、公安、檢察、法院、司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要；

43、二、申請(qǐng)人復(fù)?。ú殚啠┎v資料時(shí)需要提供以下相關(guān)證明材料， 病案室必須查驗(yàn)、復(fù)印所提供的證明材料并存檔1、患者本人申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供能夠證明個(gè)人身份的有效證件（身 份證、護(hù)照、軍官證、士兵證、駕駛證等）；不能提供有效身份證明 的由經(jīng)治醫(yī)師出具證明材料（樣稿見(jiàn)附件）。2、患者代理人申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的身份證，患者簽名并按指印的授權(quán)委托書(shū)（樣稿見(jiàn)附件）。申請(qǐng)復(fù)印未成年人病案需持監(jiān)護(hù)人身份證、患者戶(hù)口本3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近 親屬的身份證（駕駛證），能證明死亡患者與近親屬關(guān)系的戶(hù)口本或 當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)的證明材料。4、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供承辦人員的介紹

44、信及有效身 份證明、保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材 料，患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供其近親屬或者其代理人同意的法定證明材 料；5、公安、檢察、法院、司法機(jī)關(guān)因辦案需要復(fù)?。ú殚啠┎v 資料的，辦案機(jī)關(guān)需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效 身份證明文件后予以協(xié)助。三、運(yùn)行病歷資料原那么上不予復(fù)印，如遇特殊情況經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同 意后請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，由病區(qū)醫(yī)務(wù)人員攜帶病歷到病案室按上述一、 二條規(guī)定辦理復(fù)印。四、根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)人只允許復(fù)印（查閱）患者的客觀病 歷資料，具體內(nèi)容詳見(jiàn)病歷查閱復(fù)印申請(qǐng)書(shū)五、病案室免費(fèi)為申請(qǐng)人進(jìn)行病歷復(fù)印。六、相關(guān)解釋1、死亡患者近親屬是指：配偶、父

45、母、子女、兄弟姐妹、祖父 母、外祖父母、孫子女、外孫子女和其他具有扶養(yǎng)、贍養(yǎng)關(guān)系的親屬。2、公安機(jī)關(guān)出具的身份證明材料應(yīng)包含以下內(nèi)容：死亡患者的 姓名、性別、身份證號(hào)碼；近親屬的姓名、性別、身份證號(hào)碼，證明 申請(qǐng)人與死亡患者的近親屬關(guān)系（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖 父母、外祖父母、孫子女、外孫子女和其他具有扶養(yǎng)、贍養(yǎng)關(guān)系的親 屬）。復(fù)印申請(qǐng)病案復(fù)印流程提供年請(qǐng)人證件運(yùn)行階段運(yùn)行 病歷醫(yī)生 檢查提供患者資料，老閱病案號(hào)抽查按運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)正確提供病案，接規(guī)定復(fù)印上級(jí)醫(yī)生檢查 有效身自我一串5 UI的有效身份證明.申請(qǐng)人II / 23:與系質(zhì)控部門(mén)檢查患證明以親親屬E明、者，問(wèn)題處 理與反 饋申.患

46、者近 T案屬的法定 證明材料抽查按終末標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)分歸檔 病歷醫(yī)務(wù)質(zhì)控匯總討 論死亡患者近親屬代理人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)公安司法機(jī)關(guān)共患者死亡證明，死 患者近親親屬及其 理人的有效身份證 死亡患者與其近親 屬關(guān)系的法定證明 科，申請(qǐng)人與死亡患 近親親屬代理關(guān)系 法定證明材料提供保險(xiǎn)合 同復(fù)印件，承 辦人員的有 效身份證件提供申請(qǐng) 人有身份 證明規(guī)定為申請(qǐng)人復(fù)印病歷，內(nèi)客包括:入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料，特殊檢查同意書(shū)，手術(shù)同 意書(shū)，手術(shù)及麻醉記錄單，手術(shù)記錄、恒理報(bào)告,護(hù)理記錄，出院記錄。按終末 評(píng)分標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)分 I 口土出病案科審查并提醒醫(yī)生修改患者新 出院范病案首頁(yè)填寫(xiě)的規(guī)定為進(jìn)一步

47、規(guī)范病歷首頁(yè)的填寫(xiě)，確保病案質(zhì)量和醫(yī)療信息的及時(shí)、 準(zhǔn)確收集，根據(jù)衛(wèi)生部2011版關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號(hào)）和江西省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（試行）的要求， 對(duì)我院住院病歷首頁(yè)的填寫(xiě)做如下規(guī)定：一、職責(zé)規(guī)定1、住院處：負(fù)責(zé)病歷首頁(yè)患者基本信息的收集、錄入及住院費(fèi) 用提供。應(yīng)設(shè)立明顯的告示，提醒患者提供真實(shí)信息。如患者急診入 院或因其他特殊情況，無(wú)法采集患者全部基本信息時(shí)，住院處有責(zé)任 提醒患者或其家屬在住院后向主管醫(yī)師提供相關(guān)信息?；拘畔⒁坏?錄入，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查批準(zhǔn)不得更改，如患者姓名、性別、年齡等。2、臨床醫(yī)師：如果住院處無(wú)法采集患者全部基本信息，由主管 醫(yī)師負(fù)責(zé)在患

48、者入院后補(bǔ)錄。 患者出院或死亡24小時(shí)內(nèi)，主管醫(yī) 師負(fù)責(zé)完成住院病歷首頁(yè)中其它醫(yī)療信息，并用A4紙張打印，按規(guī) 定審簽，歸入出院病歷。3、病案統(tǒng)計(jì)室：負(fù)責(zé)確認(rèn)疾病診斷、手術(shù)、病理編碼，根據(jù)病 歷首頁(yè)信息進(jìn)行醫(yī)療信息的統(tǒng)計(jì)。4、信息科：負(fù)責(zé)有關(guān)的技術(shù)支持。5、醫(yī)技科室：應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)出檢查報(bào)告，病人出院后的檢 查報(bào)告單由臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)送到病案統(tǒng)計(jì)室歸入病歷。二、病歷首頁(yè)書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量規(guī)定1、病歷首頁(yè)是病歷中信息最集中、最重要、最核心的局部，要 求按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 20011286號(hào)）真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。2、要使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，按照ICD10國(guó)際疾病分類(lèi)準(zhǔn)確填 寫(xiě)

49、診斷，編碼書(shū)寫(xiě)清楚，醫(yī)師和護(hù)士的簽名清晰可辨。3、病歷首頁(yè)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量屬終末病歷檢查內(nèi)容，并納入績(jī)效考核。4、因患者基本信息錄入不全或錯(cuò)誤造成患者投訴的，由信息錄 入人員承當(dāng)全部責(zé)任。病案管理委員會(huì)工作制度及職責(zé)一、工作制度1、病案委員會(huì)由醫(yī)院院長(zhǎng)、臨床、護(hù)理、醫(yī)技、職能部門(mén)的專(zhuān) 家及病案室主任組成。2、病案委員會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)和病案管理的各項(xiàng)規(guī) 章制度。3、每季度召開(kāi)一次會(huì)議，會(huì)議由主任委員主持，制定本院病案 管理的具體措施，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。4、定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行催促、檢查和指導(dǎo)，聽(tīng)取病案室關(guān) 于病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、病案管理中存在的問(wèn)題及利用情況的匯報(bào)。5、由主任委員每季度向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告病

50、案工作執(zhí)行情況，發(fā)生重 大問(wèn)題應(yīng)及時(shí)召開(kāi)會(huì)議。6、病案管理委員會(huì)每年向院領(lǐng)導(dǎo)作二次病案管理工作報(bào)告。二、工作職責(zé)1、負(fù)責(zé)對(duì)病案管理、病歷書(shū)寫(xiě)制度、住院病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲 制度的審核、修改及執(zhí)行的督查工作。2、負(fù)責(zé)醫(yī)院病案的質(zhì)量控制，負(fù)責(zé)有關(guān)病案管理的業(yè)務(wù)咨詢(xún) 和技術(shù)指導(dǎo)。3、由病案管理委員會(huì)每季度組織專(zhuān)家抽查全院歸檔病案，對(duì)各 科病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估并在病案管理通報(bào)公示。4、討論和確定疾病的診斷和手術(shù)名稱(chēng)的統(tǒng)計(jì)命名，催促檢查病 案的ICD-10、ICD-9-CM-3的編碼工作。5、組織各種形式的病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案。6、組織臨床醫(yī)師病案書(shū)寫(xiě)的教育培訓(xùn)|,重點(diǎn)加強(qiáng)各病區(qū)主治醫(yī) 師或病案

51、質(zhì)控員的病案教育培訓(xùn)。7、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，及時(shí)處理病案工作中的各種爭(zhēng)議，協(xié)調(diào)和加強(qiáng)病案室與各科室間的工作聯(lián)系。賑一、在病案室主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。二、對(duì)歸檔病歷，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理。負(fù)責(zé)病案 資料的回收，整理、裝訂、檢查、歸檔和保管工作。三、負(fù)責(zé)病案資料的錄入、索引、編目工作，編碼員必須按照 DRGs方法對(duì)疾病進(jìn)行診斷分組管理。四、提供醫(yī)療、教學(xué)、科研使用的病案，尊重患者隱私，嚴(yán)守病 案資料保密制度。五、做好病案保管工作，保持庫(kù)房清潔、整齊、通風(fēng)、防止霉?fàn)€、 蟲(chóng)蛀和火災(zāi)。六、負(fù)責(zé)病案資料復(fù)印工作，嚴(yán)格執(zhí)行病案復(fù)印制度，建立病 案資料復(fù)印登記本備查。七、嚴(yán)格遵

52、守微機(jī)、復(fù)印機(jī)的操作規(guī)程，保護(hù)設(shè)備，堅(jiān)持原貝L 不循私情，節(jié)約紙張。機(jī)器發(fā)生異常，及時(shí)上報(bào)維修。八、加強(qiáng)學(xué)習(xí)能力，努力提高業(yè)務(wù)水平和工作質(zhì)量，適應(yīng)病案管 理開(kāi)展的工作需要。九、完成病案室主任交辦的其他工作。病案管理制度為了進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán) 禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷，依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的醫(yī)療 機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)，制 定本制度。一、病案回收制度1、病案室負(fù)責(zé)全院歸檔病歷的收集、整理、上架和保管工作。2、實(shí)行出院病歷48小時(shí)回收制度。病案管理人員在患者出院48小時(shí)內(nèi)回 收病歷（死亡病歷一周內(nèi)），嚴(yán)

53、格執(zhí)行院內(nèi)病案交接制度，臨床科室與病案室人 員交接查收后，在“病歷交接登記本”上雙方簽名。并及時(shí)向臨床科室追究、記 錄未歸檔病歷下落。3、出院病歷超48小時(shí)未交者，由病案室發(fā)催交通知單，一式貳份，一份交 病歷完成人，一份交科負(fù)責(zé)人。超過(guò)3天以上仍未交者，每日每份扣罰20元。4、在住院期間患者的各種檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果，按規(guī)定粘貼在 病歷中。凡在出院后才有結(jié)果回報(bào)的，應(yīng)由病區(qū)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)到病案室補(bǔ)貼。5、每月統(tǒng)計(jì)病案歸檔情況，及時(shí)向有關(guān)部門(mén)反響，并納入科室績(jī)效考核。二、病案庫(kù)房管理制度1、病案庫(kù)房存放出院歸檔病歷。2、病案室指定專(zhuān)人管理病案庫(kù)房，非工作人員不得擅自入內(nèi)。3、病案庫(kù)房?jī)?nèi)設(shè)置

54、必要設(shè)備，記錄溫度、濕度，根據(jù)季節(jié)變化及時(shí)調(diào)節(jié)。4、嚴(yán)格遵守并定期檢查各項(xiàng)平安操作規(guī)程。配備一名義務(wù)消防員，負(fù)責(zé)日 常平安管理。全科人員應(yīng)掌握一般消防器材的使用方法。5、嚴(yán)禁將易燃、易爆物品帶入庫(kù)房，禁止在庫(kù)房?jī)?nèi)吸煙。6、保持病案庫(kù)房整潔有序，不得存放食品和堆放雜物。必須做好防火、防 盜、防塵、防霉、防光、防蟲(chóng)、防鼠等，預(yù)防病案被損毀的工作。三、病案編號(hào)制度1、病案采用單一編號(hào)法，病人每次入院，只發(fā)給病人一個(gè)唯一病案號(hào)。2、病案室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)掌控、分派病案號(hào)，入院登記處負(fù)責(zé)到病案室領(lǐng)取。四、病案編目制度1、編目人員根據(jù)首頁(yè)上的填寫(xiě)的診斷名稱(chēng)，負(fù)責(zé)疾病分類(lèi)、手術(shù)分類(lèi)的編 目，填寫(xiě)姓名索引卡。2、采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類(lèi)ICD10與手術(shù)操作分類(lèi)ICD-9-CM-3,進(jìn)行分 類(lèi)編碼。五、病案控制與示蹤制度1、病案是醫(yī)院的內(nèi)部資料，具有保密性和醫(yī)院的歸屬性，但同時(shí)必須保持 病案的可獲得性。2、病案工作人員對(duì)所有的病案歸檔操作及使用權(quán)用必須加以控制，