醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度(3篇)

1、第PAGE43頁共NUMPAGES43頁醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度東營市中醫(yī)醫(yī)院首診負責工作制度1、首診負責制是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科等工作負責到底的制度。2、首診醫(yī)師按要求進行病史采集、身體檢查、化驗等詳細記錄外，對診斷已明確的病人應及時治療或收住入院；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診、討論，診斷明確后及轉有關科室治療。診斷不明確者由主要臨床表現(xiàn)相關科室收住。3、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師應首先搶救并及時報告相關診療小組，上級醫(yī)師，科主任應主持搶救工作。不得以任何理由

2、拖延和推諉搶救。4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。5、對已接診的病人，需要會診及轉診的，首診醫(yī)師應寫好病歷，檢查后再轉到有關科室會診及治療。6、對不執(zhí)行首診負責制發(fā)生醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟損失，對當事人按醫(yī)院有關規(guī)定處理。查房制度一、三級醫(yī)師查房制度1、住院醫(yī)師每天按需要進行查房，觀察病情變化，進行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況；上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要做好準備，報告病情。2、總住院醫(yī)師要帶領住院、進修、實習醫(yī)師進行晚間查房，若無總住院醫(yī)師，由值班醫(yī)師重點巡視病人。3、主治醫(yī)師每周要對本組(病區(qū))病員進行普

3、遍查房和每天重點查房各_次。檢查醫(yī)療護理工作，重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學。4、科主任、正(副)主任醫(yī)師每周對本科病員查房_次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢查醫(yī)療護理質(zhì)量，解決疑難問題，有計劃地_臨床教學。主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、護士長及有關人員應隨同查房。5、各級醫(yī)師對危重及大手術前后及特殊檢查、治療后的病員，應加強巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理。疑難問題及時報告上級醫(yī)師或申請會診。二、急診查房制度1、科(副)主任每日重點查房一次，主治醫(yī)師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡視一次，危重病人隨時巡視。2、值班醫(yī)師在值班期間對一般留觀病人至少查房兩次，對危重病人應隨時巡

4、視，密切觀察病情變化，及時處理，必要時可請主治醫(yī)師或科主任3巡視病人，協(xié)助處理。3、查房前，實習醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、_線片、有關檢查報告等。經(jīng)治醫(yī)師要簡要報告病史并提出需要解決的問題。查房后，應將上級醫(yī)師意見及時準確地記錄在病歷上。4、上級醫(yī)師要嚴格把關、嚴格要求。查房中發(fā)現(xiàn)的問題應及時進行講評或糾正。5、急診科護土長應_護理人員，每周進行一次護理查房，主要檢查基礎護理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問題。6、主管護士或主班護士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護理。三、護理查房制度1、目的：(1)通過行政查房，發(fā)現(xiàn)問題，確認問題，提出解決問題的對策，提高護理質(zhì)

5、量要求和管理水平。(2)通過業(yè)務查房，提高護理人員的專業(yè)水平，了解國內(nèi)外?？谱o理發(fā)展新動態(tài)。(3)通過教學查房，提高教學管理水平，提高學生的綜合實踐能力。(4)通過夜查房，解決和處理夜間護理工作中的重點問題，保證夜間護理工作順利進行。2、適用范圍各護理單元。4(1)行政查房1內(nèi)容：a、查護理質(zhì)量，尤其是重危病人的護理質(zhì)量。b、查服務態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。c、查崗位職責落實情況。d、查護理記錄。e、查護理操作。f、查病房管理。g、查護理安全隱患。2要求：a、護理部查房。由護理部主持，科護士長(或護士長)參加，每月一次以上，有重點檢查內(nèi)容。b、科護士長查房。由科護士長主持，各病區(qū)護士長參加，每

6、月一次，有重點地檢查本科各護理單元的工作。c、病區(qū)護士長查房：有計劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次查房。d、做好查房記錄。(2)業(yè)務查房1內(nèi)容：a、分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理。b、查基礎護理、?？谱o理落實情況。c、結合病例學習國內(nèi)外新動態(tài)、新業(yè)務、新技術。52要求：a、護理部_每季全院業(yè)務查房一次。b、科護士長或病區(qū)護士長_業(yè)務查房，一年_次。c、科、病區(qū)護士長參加醫(yī)生查房每月1_次。d、查房前預先告知有關人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，資料保存。(3)教學查房：1內(nèi)容a、分析典型病例，指導護生應用護理程序。b、檢查教學計劃、教學目標落實情況。c、指導或示范護理技術操作。2要求

7、a、負責教學的學院辦副主任應參與護理教學查房。b、帶教老師應負責_教學查房，每一輪學生至少一次。c、護士長安排護生每月參加護理查房一次。(4)夜查房：1內(nèi)容a、掌握全院危重、搶救病人病情及護理，解決夜間護理工作中的疑難問題。b、認真檢查各崗位責任制度落實情況及各科護理工作。2要求6a、由全院護士長輪流參加也間值班，每天查。b、幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應作出應急處理。c、查房中發(fā)現(xiàn)問題逐條記錄，次日查房者向護理部主任口頭匯報并提交值班記錄。病例討論制度1、臨床病例(臨床病理)討論(1)醫(yī)院應選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。(2)臨床病

8、例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。(3)每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。(4)開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)。會議結束時由主持人作總結。(5)臨床病例(臨床病理)討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。2、出院病例討論(1)有條件的醫(yī)院應定期(每月1-_次)舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后_。(2)出院病例

9、討論會可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。(3)出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行_。81記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。2是否按規(guī)律順序排列。3確定出院診斷和治療結果。4是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗教訓。(4)一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應單獨討論。3、疑難病例討論會。凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論情況記入病歷。4、術前病例討論會。對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討淪。由科主任或具有副主

10、任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請麻醉醫(yī)師、手術室、護士長、護士參加討論。訂出手術方案、術前準備、術中可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術后觀察事項及防范措施、護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術也要進行相應討論。5、死亡病例討論會。凡死亡病例，一般應在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論，尸檢病例待病理報告后進行，但不遲于兩周。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關人員參加，對死亡病例進行討論、分析。討論情況摘要記入病歷。6、以上病例討論，如涉及到多個專業(yè)，應上報醫(yī)務部，由醫(yī)務部_相關科室進行討論。會診制度1、普通會診。由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單

11、，主治醫(yī)師或上級醫(yī)師同意簽名。應邀醫(yī)師應在_小時內(nèi)完成會診，并寫會診記錄。(1)門診會診根據(jù)病情，若需要他科會診或轉專科門診者，需經(jīng)本門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。(2)病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情_小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應陪同進行。會診

12、醫(yī)師應認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復雜，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出診療并提出具體意見，供邀請科室參考。申請會診盡可能不遲于下班前一小時(急診例外)。2、急會診：(1)對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診前邀請會診科室應將急診病歷書寫完整，做好必要的輔10助檢查，在急診病歷上寫明會診目的。(2)被邀會診的醫(yī)師在_分鐘之內(nèi)到達，隨叫隨到。(3)會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。(4)會診后，被邀醫(yī)師應將檢查結果及診斷意見寫在急診病歷上

13、，對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。(5)如會診后診斷仍不能確定，急診科(室)應暫時承擔主要診治責任，不得相互推諉，并及時請有關上級醫(yī)師檢查，確定診治方案。(6)如病情需要多個科室會診，由急診科(室)向醫(yī)務科匯報，由醫(yī)務科召集有關科室會診，并應按病情，明確由某科負主要責任。(7)危重病人的治療應及時進行，不得因會診而延誤診治。3、科內(nèi)會診。對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學有意義的所有病歷，都可由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集有關衛(wèi)生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。4、院內(nèi)大會診。疑難

14、病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意備案，邀請有關醫(yī)師參加。應提前一到兩天將病情摘要、會診目的及邀請人員報告醫(yī)務部。醫(yī)務部確定會診時間，通知有關科室人員參加。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務科派人參加。主治醫(yī)師報告病歷，必要時院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。5、邀請院外專家會診。本院一時不能診治的疑難病例，可聘請外院專家來院會診，經(jīng)治醫(yī)師填寫邀請院外專家會診單，經(jīng)科主任批準，并將被11邀請專家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一同上報醫(yī)務部審批，必要時經(jīng)醫(yī)療副院長或院長審批，同意后并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間并負責安排接待事宜。會診由申請科科主任主持，主治醫(yī)師報告病情，分管住

15、院醫(yī)師作會診記錄。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。手術會診者，要經(jīng)醫(yī)務科或業(yè)務院長審批方可進行。需轉外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務部批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。6、外出會診(1)外院邀請本院會診者，根據(jù)申請會診醫(yī)師的要求，醫(yī)務科派學有專長、臨床經(jīng)驗豐富的人員前往會診。(2)醫(yī)師應邀離院到其他醫(yī)療單位會診者，須經(jīng)科主任同意，做好工作安排，報醫(yī)務部批準并做好登記，按標準收費。(3)夜間或節(jié)假日會診，先口頭報告總值班，次日或節(jié)假日后第一天到醫(yī)務部補辦手

16、續(xù)。(4)未經(jīng)同意不得私自外出會診。7、麻醉會診。對擇期手術病人術前一天須進行麻醉會診，急診手術病人及時會診，會診醫(yī)師要掌握病人的病情特點，一般狀況及手術部位，確定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事項及麻醉副反應和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。8、輸血前會診。臨床一次備血用血超過_毫升或輸全血超過_毫升，臨床醫(yī)師應向輸血科申請會診，輸血科會診醫(yī)師(血液科兼)須對需要接受輸血的病人在了解其病情特點、一般狀況的基礎上作出是否需要輸血的會診意見，對確需輸血的病人提出輸注何種血液成份、血量，并告知輸血過程中可能出現(xiàn)的副反應、并發(fā)癥及注意事項，做好輸血前談話記錄、家屬簽字。9、會診

17、時應注意的事項(1)會診科應嚴格掌握會診指征。(2)經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，提出會診要求，做好會診記錄。會診醫(yī)師要對病員詳細查體，結合有關檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。主持人要進行小結，如有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，綜合分析意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。(3)任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請的各種會診要求。搶救工作制度一、搶救室(科)工作制度(一)目的及時、迅速、有效地搶救病人的生命，提高搶救成功率。(二)適用范圍急、重危病人的搶救(三)要求(1)搶救工作在科主任、護士長領導下進行。護士長負責_和指揮護理人員對重危病人進行搶救護理。參加

18、人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。(2)如遇重大搶救，護士長應及時向護理部匯報。并接受護理部的_、調(diào)配和指導。(3)當搶救病人的醫(yī)生尚未到達時，護理人員應立即監(jiān)測生命體怔，嚴密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等。并為進一步搶救作準備。(4)嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要詳細、及時記錄和交班?？陬^醫(yī)囑在執(zhí)行時應加以復述，搶救后請醫(yī)生及時補開醫(yī)囑。(5)護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。(6)各護理單元應備有搶救車.搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應按醫(yī)14院統(tǒng)一規(guī)定放置，標記清

19、楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應急使用。啟用后必須及時補充、清點、檢查、封存。每月至少清查一次。(7)做好搶救登記及搶救后的處置工作。二、危重病人搶救制度(1)各科要建立健全急、重、危癥搶救_、技術操作常規(guī)和搶救程序。做到思想、_、藥品、器械四落實。(2)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應及時填寫“危重病人知情同意書”、“危重病人通知單”、“危重病人報告單”，并通知家屬或單位。凡干部保健對象的病危通知應先報醫(yī)務部，再由醫(yī)務部通知衛(wèi)生廳保健辦或有關單位。(3)對急、危、重病人要及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各

20、項記錄。搶救有困難要及時報告上級醫(yī)師。如需立即手術的病員應及時送手術室施行手術。三、重大意外傷害事故搶救制度(1)重大意外傷害事故是指在發(fā)生地震、水災、風災、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或人為災害中造成眾多人員傷亡的事故。(2)院搶救領導小組組長由業(yè)務院長擔任，副組長由醫(yī)務部主任和急診科主任擔任。成員包括門診部、護理部、總務科、設備科負責人。搶救領導小組負責安排搶救人員、設圖示、器械、車輛等有關事宜，指揮協(xié)調(diào)搶救工作。搶救小組成員由各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務骨干組成。15(3)醫(yī)務部或行政總值班接到事故報告后，應立即向主管院長匯報，并通知有關搶救科室、隊員在指定時間內(nèi)到達指定地點。(

21、5)院內(nèi)重大搶救。病房由科室主任負責，急診由急診科主任負責，夜間及節(jié)假日由行政總值班負責，特殊情況由院搶救領導小組負責_落實。各有關科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責任延誤搶救。3、搶救工作結束后，應認真檢查總結搶救中的經(jīng)驗和教訓，以利改進工作。手術審批分級制度1、手術審批權限1)一、二類手術由主治醫(yī)師審批(主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批)；2)三、四類手術由正、副主任醫(yī)師或科主任審批；3)毀損性手術、重大特類以及新開展的手術由科主任簽署意見，報醫(yī)院審批；4)夜間或節(jié)假日急診手術可請二線值班醫(yī)師審批，無二線值班科室，可由手術者直接簽名。疑難重大的急診手術請科主任審批；

22、5)開展需衛(wèi)生行政部門準入許可的手術項目應有批文。2、手術人員安排，嚴格按照各級醫(yī)師手術級別的規(guī)定進行。各級醫(yī)師超出級別手術，須經(jīng)醫(yī)務部審核，主管院長批準、手術通知單須由正副科主任本人_并簽字后方可送出。3、凡危險性較大手術、診斷未確定的探查手術或病情危重又必須手術時，除術前討論外應由有經(jīng)驗的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任，同時報醫(yī)務部和院長批準。4、重要器官因傷病確需切除的，術前應報醫(yī)務部審批、備案。5、實施手術前應將手術方案、危險性、并發(fā)癥和預后由主刀或一助(均限本院醫(yī)師)向患者直系親屬或本人詳細交待，在病人和家屬清楚了解病情、風險和預后后，由家屬和病人決定是否手術和選擇手術方案，若同意17手術則

23、患者本人或授權家屬簽字備案。緊急手術來不及征求家屬同意時，可由單位或陪同簽字，由主治匡師作出處理意見并報科主任、醫(yī)務部，經(jīng)業(yè)務副院長批準執(zhí)行。夜間急診向科室最高級別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報。6、手術分級：1)住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師(三年內(nèi))為一、二類手術；2)高年資主治醫(yī)師為一、二、三類手術；3)副高職以上為一、二、三、四類手術；4)科主任有權根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實際工作能力調(diào)整其參加手術類別。重大、疑難手術由科主任統(tǒng)一安排參加手術人員。手術準入制度根據(jù)我院外科技術準入實施計劃，現(xiàn)將各類常見手術的技術準入工作。對各級醫(yī)師進行準入考核時請注意以下事項：1.將各級醫(yī)師分成高年資(即取得現(xiàn)職稱_年以

24、上)及低年資二組。2.各級醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格原則范圍。主任醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格范圍為iv類及iv類以下手術(專科主任醫(yī)師可主刀特類)，副主任醫(yī)師為iii類及iii類以下，主治醫(yī)師為ii類及ii類以下，住院醫(yī)師為i類。3.準入考核步驟及方法：對各級醫(yī)師的具體考核辦法如下：根據(jù)其本人申請，學科考核組評議確定其本專業(yè)四類及特類手術的主刀資格?，F(xiàn)場考核的手術原則上不少于本人申請的_。由本人申請、科室考核組評議并提出準入意見，匯總至醫(yī)務部，由醫(yī)務部委托院技術委員會現(xiàn)場考核確定其越級手術的資格。.非常見手術的準入。非常見手術分簡單和復雜二類。已完成所有與其職稱相對應的常見手術準入的各級醫(yī)師，將自動擁有相應的簡單手術的主

25、刀資格。復雜的手術應由該手術類別相對應的上一級醫(yī)師擔任主刀(如二類由副主任醫(yī)師主刀、三類由主任醫(yī)師主刀、四類由高年資主任醫(yī)師主刀)，并須經(jīng)科主任批準并在其手術通知單上簽字。5.新技術的準入。按外科技術準入文件規(guī)定執(zhí)行。6.從明年起，各級醫(yī)師常見手術準入的基礎條件必須達到文件規(guī)定的數(shù)量和要求。所以，對尚未取得準入資格的常見手術要做好相關的登記。分級護理制度(一)目的分級護理指根據(jù)病人的病情，確定特級護理或、二、三級護理，進行病情觀察和治療護理，并根據(jù)日常生活能力(adl)評定給予基礎護理。(二)適用范圍1.特級護理(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。(2)各種復雜的或新開展的大手術。(3

26、)各種嚴重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。2.一級護理病情嚴重或病情不穩(wěn)定需嚴密監(jiān)測和觀察者。3.二級護理病情基本穩(wěn)定者。4.三級護理病情穩(wěn)定者。(三)主要護理要求1.特別護理要求(1)專人護理或轉入icu。(2)根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出入量。(3)嚴密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應。21(4)準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(5)做好基礎和?？谱o理，防止護理并發(fā)癥。2.一級護理要求(1)嚴密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。(2)觀察病人的生理、心理反應，了解心理需求，做好身心整體護理。(3)準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(4)做好與疾病有關的?？谱o理，防止護理并

27、發(fā)癥。(5)做好健康教育.協(xié)助或指導功能鍛煉。3.二級護理要求(1)觀察病人的病情變化及生理、心理反應。(2)準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(3)做好健康教育，協(xié)助或指導功能鍛煉.防止護理并發(fā)癥。4.三級護理要求(1)準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(2)了解病人病情，做好健康教育。(四)、日常生活能力(adl)的評定和護理要求護士應對病人進行adl評定，并提供相應的護理。1.級別(1)一級。完全獨立，各項活動能在正常時間內(nèi)安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。(2)二級。部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具22并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

28、(3)三級。部分依賴，已盡量大努力仍不能獨立完成日?；顒?。需要指導、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護理和功能鍛煉。(4)四級。完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動活動，指導部分主動活動。2.護理質(zhì)量標準(1)床鋪平整、清潔、舒適，無碎屑、無尿漬、無血漬。(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。(3)口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰病、出血等。(4)皮膚清潔、完整無破損。會陰、肛門清潔無異昧，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。(5)滿足進食的需求。(6)滿足飲水、排泄的需求。(7)根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導適當?shù)墓δ苠憻挕?3查對制度一、臨床、護理查對制度(一)目的保證病人安全，防止事故發(fā)生。(二)適用范圍處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項治

29、療、護理操作。(三)要求1、醫(yī)囑查對制度(1)處理醫(yī)囑時，應查對醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認無誤后方可執(zhí)行。(2)醫(yī)囑應班班查對。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫(yī)囑一次，并有記錄(尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對新醫(yī)囑，每周總查對一次)。(3)對有疑問的醫(yī)囑.應查清后執(zhí)行。2、服藥、注射、輸液查對制度(1)服藥、注射、輸液須嚴格執(zhí)行三查七對。三查。備藥前查、備藥中查、備藥后查七對。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。24(3)備藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。配藥時應注

30、意配伍禁忌。(4)凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應詳細詢問過敏史。試驗結果應由執(zhí)行者和復查者雙簽名。陰性者方可使用。(5)發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后執(zhí)行。3、輸血查對制度(1)查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。(2)查對供血者與受血者的交叉配血結果。(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損。(4)查對輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。(5)輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。(6)輸血時.與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時應再次查對。4、飲食查

31、對(1)床頭飲食卡應與醫(yī)囑相符。(2)病人就餐時，查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。(3)對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實，二、手術室查對制度(1)接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手25術部位、術前用藥、(藥物試驗結果)。(2)手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。(3)凡進行體腔或深部_手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)，并記錄、簽名。三、藥房查對制度(1)配方時，查對處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。(2)發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查

32、對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。四、血庫查對制度(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重查核對一次。(2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血袋瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗科查對制度(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結果。(5)發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科查對制度26(1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定

33、液。(2)制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報告時，查對單位。七、放射科查對制度(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。(3)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室查對制度(1)治療時查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2)高頻治療時，應查對極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時，應檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應室查對制度(1)準備器械包時，查對品

34、名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。(3)收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)查對制度(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。(3)發(fā)報告時查對科別、病房。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度（二）狼山鎮(zhèn)小召衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度首診負責制度一、首診負責是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。二、首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應積極治療或收住

35、院治療；對診斷尚未明確的病員應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉有關科治療。三、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。四、如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。五、對已接診的病員，需要會診及轉診的，首診醫(yī)師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。醫(yī)師查房制度一、責任醫(yī)師每日查房至少_次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后病人；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進

36、一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。二、責任醫(yī)師查房一般在上午進行。責任醫(yī)師查房時，護士長參加。三、對于危重病人，醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫(yī)師臨時檢查病人。五、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、影像學檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應及時記錄

37、在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。分級護理制度一、住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為、級護理及特別護理四種。護理人員要在患者床頭牌內(nèi)加放護理等級(按省衛(wèi)生廳醫(yī)療護理文書規(guī)范要求)標識。二、特別護理1.病情依據(jù)：(1)病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的患者;(2)各種嚴重外傷、大面積燒傷。2.護理要求：(1)設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救；(2)制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量；(3)認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。三、一級護理1.病情依據(jù)：(1)重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥

38、床休息、生活不能自理者；(2)各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者；(3)癱瘓、驚厥、子癇。2.護理要求：(1)絕對臥床休息，解決生活的各種需要；(2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理；(3)嚴密觀察病情，每15-_分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄；(4)加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥；(5)加強營養(yǎng)，鼓勵患者進食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。四、二級護理1.病情依據(jù)：(1)病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定，行骨牽引、

39、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者；(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者；(3)一般手術后或輕型先兆癲癇等。2.護理要求：(1)臥床休息，根據(jù)患者情況，可在床上做輕度活動；(2)注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每l-_小時巡視_次；(3)做好基礎護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥；(4)給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五、三級護理1.病情依據(jù)：(1)輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段等；(2)各種疾病術后恢復期或即將出院的患者；(3)可以下床活動，生活可以自理。2.護理要求：(1)可以下床活動，生活可以自理；(2)每日測量體溫、脈搏

40、、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況；(3)督促患者遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視兩次；(4)進行衛(wèi)生科學普及宣教工作，提高患者自我保健水平。疑難病例討論制度凡科內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內(nèi)感染者均需討論，討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請他科有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。會診制度一、凡遇疑難病例，應及時申請會診。二、科內(nèi)會診。由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。三、科間會診。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師簽字同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。四

41、、急診會診。一般急會診，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽字同意，并在會診單上注明“急”字，應邀科室應在一小時內(nèi)派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補填會診單，或在會診單上注明“特急”二字，應邀科室必須立即派醫(yī)師前往(_分鐘內(nèi)到達)，不得延誤。五、院內(nèi)會診。由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務科派人參加。六、院外會診。本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師前往會診，會診由申請方科主任主持，必要時也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄

42、發(fā)有關單位，進行書面會診。七、科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外的_會診。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，會診人員要詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真_實施。危重患者搶救制度一、危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長_。必要時院領導參加指揮。所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。二、搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。三、醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。四、做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。五、新入院或病情突變的危重病人

43、，應及時通知醫(yī)務科或總值班，填寫病情危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務科和貼在病歷上，病情穩(wěn)定后，轉貼到病歷首頁的后面。搶救結果及時通知醫(yī)務科。死亡病例討論制度：凡死亡病例，一般應在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。討論情況記入病歷。查對制度一、醫(yī)囑查對制度：(1)轉抄醫(yī)囑必須寫明原醫(yī)囑及轉抄醫(yī)囑日期、時間及簽名。轉抄醫(yī)囑后，須查對無誤方可執(zhí)行，并做到每班查對。護士長每周參加總查對_次。(2)臨時即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)二人查對無誤，方可執(zhí)行。并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。(3)搶救病

44、人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須重述一遍，然后執(zhí)行。并督促醫(yī)生及時補開。二、服藥、注射、輸液查對制度：(1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：操作前、操作中、操作后查；七對。對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕，有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。(3)擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。(4)易過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復核對，用后要保留安瓿，以便必要時查對。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。(5)發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查清，方可執(zhí)行。四、手術

45、病人查對制度：(1)術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、部位、術前用藥，藥物過敏試驗結果，按要求擺好_。(2)查無菌包內(nèi)滅菌指示劑是否達到要求，手術器械是否齊全。病案管理工作制度一、目的。本規(guī)定促進病案管理正規(guī)化、電腦化。二、適用范圍。病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。三、職責：1.經(jīng)常檢查病歷的書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質(zhì)量。2.負責病案的回收、裝訂工作；3.查找再次入院的病案號，保證病案的供應，辦理借閱手續(xù)。4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風，防止霉爛、蟲蛀和火災。四、工作程序_日常管理(1)凡出院病案，應于患者出院后_小時內(nèi)全部收回到

46、病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。(2)住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4)嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。(5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。重復號碼應按管理規(guī)定及時回收交出院處使用。(6)外單位的檢索查詢，應有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。2.病案供應(1)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。(2)借出時經(jīng)領導批準。(3)非醫(yī)教人員，不得查閱病案。交接班制度醫(yī)師部分一、各科在非辦公時間及假日須設有值班醫(yī)師。二、值

47、班醫(yī)師每日下班前在科室接受醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時，交班者不得離開崗位。四、各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認真閱讀交班簿，對危重病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。五、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。六、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。七、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。八、每日晨會，值

48、班醫(yī)師應將病員情況重點報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的工作。護士部分一、醫(yī)院臨床科實行_小時三班輪值。護士長在正常情況下不值晚夜班。滿_歲人員根據(jù)醫(yī)院情況可不安排值晚夜班。二、當值人員應嚴格遵照醫(yī)囑和服從護士長安排，堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確、及時進行。未經(jīng)護士長同意，護士不得擅自調(diào)換班次。三、嚴格按分級護理要求巡視病人，發(fā)現(xiàn)病情變化在職責范圍內(nèi)給予處置，并應向值班醫(yī)生反映。遇重大問題及時向護士長和總值班匯報。四、每班必須按時交接班，接班者必須提前_分鐘到科室閱讀交班報告，交接物品。接班者未到時，交班者不得離開崗位。五、值班者必須在交班前完成各項記錄及本班各項工

49、作，處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作，必須詳細向下一班交待，并與接班者共同做好工作方可離開。六、每晨_交接班，由夜班護士宣讀晚夜班交班報告。七、中午班口頭及床邊交接，其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。八、書面交班按_自治區(qū)病歷書寫規(guī)范的要求書寫?？陬^及床邊交接內(nèi)容包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡及基礎護理完成情況，各種導管固定和引流情況等。九、各班對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數(shù)量、效能當面交接，接班時發(fā)現(xiàn)問題由交班者負責，接班后如因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。十、中醫(yī)要運用中藥術語描述病情，

50、新入、轉入、危重病人要記錄舌質(zhì)、舌苔、脈象、主要治療處理，主癥、主要辯證施護要點及護理注意事項。會診轉診制度一、為了保證較高的門診質(zhì)量，可根據(jù)病情需要，提出院內(nèi)的科間會診，經(jīng)治醫(yī)師必須提供病人的簡要病史、體檢結果和必要的輔助檢查、初步診斷和會診目的、要求等。二、對院內(nèi)科間會診病人同樣實行首診負責制，必要時可陪同病人前往，或邀請會診醫(yī)師來科會診。三、接受會診的科原則上應有主治醫(yī)師以上人員接診，并將檢查結果和診療意見詳細記載在病歷上，轉回原科。四、若診治結果認為確是本科專業(yè)范圍，也可不轉回原科，由本科負責處理到底。五、凡院內(nèi)難以解決需轉往院外治療者，門診醫(yī)師可提出轉院意見，在病歷上寫明情況。六、若

51、屬病情較重者應事先與轉往醫(yī)院聯(lián)系妥當，防止意外事件發(fā)生。手術前討論制度一、凡中等以上的手術，都需認真討論和周密準備，必要時邀請麻醉科及有關人員參加。二、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案(包括一切檢查資料)，提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況，然后由分管主治醫(yī)師補充。三、術前提出手術方案，預計術中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應的預防措施。四、討論時應充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結論。五、術前討論意見及結論應及時記入病案。處方管理辦法(一)患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。(二)每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?三

52、)字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。(四)藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。(五)患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。(六)西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片應當單獨開具處方。(七)開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^_種藥品。(八)中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)

53、劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。(九)藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。(十)除特殊情況外，應當注明臨床診斷。(十一)開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。(十二)處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內(nèi)藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。第七條藥品劑量與數(shù)量用_伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(g)、納克(ng)為單位；容量以升(l)、毫升(ml)為單位；國際

54、單位(iu)、單位(u)；中藥飲片以克(g)為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度（三）時間：地點：人員：主持人：內(nèi)容：首診負責制度一、首診負責是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。二、首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉

55、有關科治療。三、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。四、如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。五、對已接診的病員，需要會診及轉診的，首診醫(yī)師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。三級醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)每周查房1-_次。重點解決疑難病例；_新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，講

56、解有關重點疾病的新進展；聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。二、責任主治醫(yī)師每日查房一次。對所管病人進行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進行重點檢查；聽取指導住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉科。三、非責任主治醫(yī)師及住院醫(yī)師每日查房至少_次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后病人；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日

57、醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。四、科主任(主任醫(yī)師)、責任主治醫(yī)師查房一般在上午進行?？浦魅?主任醫(yī)師)查房時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和護士長參加；責任主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師參加。五、對于危重病人，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。六、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、影像學檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病

58、情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。分級護理制度一、住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為、級護理及特別護理四種。護理人員要在患者床頭牌內(nèi)加放護理等級(按省衛(wèi)生廳醫(yī)療護理文書規(guī)范要求)標識。二、特別護理1.病情依據(jù)：(1)病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的患者;(2)病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等;(3)各種嚴重外傷、大面積燒傷。2.護理要求：(1)設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救；(2)制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據(jù)

59、病情隨時嚴密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量；(3)認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙踩Ｈ?、一級護理1.病情依據(jù)：(1)重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者；(2)各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者；(3)癱瘓、驚厥、子癇。早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。2.護理要求：(1)絕對臥床休息，解決生活的各種需要；(2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理；(3)嚴密觀察病情，每15-_分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄；(4)加強基礎護理，定時做好

60、口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥；(5)加強營養(yǎng)，鼓勵患者進食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。四、二級護理1.病情依據(jù)：(1)病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定，行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者；(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者；(3)一般手術后或輕型先兆癲癇等。2.護理要求：(1)臥床休息，根據(jù)患者情況，可在床上做輕度活動；(2)注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每l-_小時巡視_次；(3)做好基礎護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥；(4)給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五、三級護理1.病情