惡性腫瘤的實驗室診斷

1、惡性腫瘤的實驗室診斷2 實驗室檢查 是惡性腫瘤診斷的重要組成部分特殊檢查病史詢問體檢實驗室檢查病理診斷主要內(nèi)容常規(guī)檢查生化檢查特殊檢查 ( IT, 胸水腹水 )骨髓穿刺和biopsyTumor markers4常規(guī)化驗 血、尿、糞三大常規(guī)檢查5血常規(guī)白細(xì)胞增多 白細(xì)胞增多并在周圍血中發(fā)現(xiàn)幼稚的白細(xì)胞，應(yīng)考慮白血病類白血病反應(yīng) 嗜酸細(xì)胞增多，較常見于結(jié)腸、胰腺、胃癌和乳癌。淋巴細(xì)胞類白血病反應(yīng)可發(fā)生于乳腺、 胃腸和肺癌患者6血常規(guī)（續(xù)）慢性貧血 常見于內(nèi)臟癌癥，是晚期腫瘤多見的實驗室表現(xiàn)。 原因可能是由于出血、營養(yǎng)缺乏、紅細(xì)胞生成障礙、紅細(xì)胞壽命縮短而溶血增多等 消化道腫瘤，每因進(jìn)食、消化、吸收

2、障礙較多發(fā)生此類癥狀，凡40歲以上有此表現(xiàn)者，均細(xì)心檢查 7血常規(guī)（續(xù)）紅細(xì)胞增多癥 多見于肝癌與腎癌血小板增多 多見于慢粒、何杰金氏病及其他實體瘤8尿常規(guī)血尿或隱血陽性 應(yīng)警惕泌尿系統(tǒng)腫瘤，可進(jìn)一步行尿液離心沉淀，查找腫瘤細(xì)胞尿中出現(xiàn)本周氏蛋白多發(fā)性骨髓瘤尿HCG絨毛膜上皮癌診斷的主要依據(jù)9大便常規(guī)隱血長期陽性應(yīng)警惕GI腫瘤異常粘液和紅細(xì)胞應(yīng)警惕直腸癌主要內(nèi)容常規(guī)檢查生化檢查特殊檢查 ( IT, 胸水腹水 )骨髓穿刺和biopsyTumor markers11生化檢查高鈣血癥 最常見于肺、腎和乳腺腫瘤 低血糖癥 最常見于功能性胰島細(xì)胞瘤 高血糖癥 以腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤為多 低鈉血癥 見于肺、胰

3、腺、胸腺、十二指腸癌和惡性淋巴瘤12生化檢查（續(xù)）膽紅素升高見于：壺腹周圍癌(總膽管下段、壺腹、十二指腸乳頭及胰頭) 原發(fā)性肝癌 轉(zhuǎn)移性肝癌壓迫肝門區(qū) 13生化檢查（續(xù)）淋巴瘤、白血病以及其它多種實體瘤可見LDH、ALP、ESR等的升高14淋巴瘤國際預(yù)后指征（IPI）A年齡 60 歲P身體狀況（PERFORMANCE STATUS）1 LLDH 正常E結(jié)外病變 1S分期 II15淋巴瘤國際預(yù)后指征26%(4-5)高危組43%(3)高中危組51%(2)低中危組73%(0-1)低危組5YR. SURVIVALSCORE分組N Engl J Med 329:987994, 199316濾泡性淋巴瘤國

4、際預(yù)后指征（FLIPI）A年齡 60 歲PHb 正常E病變區(qū)域 4S分期 III-IVBlood 104: 1258, 2004171795例患者按FLIPI分組的生存情況Blood 104: 1258, 200418HD預(yù)后因素（ III-IV期：IPS ）年齡45歲男性IV期血色素105g/L血清白蛋白15 X 109/L淋巴細(xì)胞0.6 X 109/L或8%的白細(xì)胞19預(yù)后因素（ III-IV期：IPS ）N Engl J Med 1998; 339:1506主要內(nèi)容常規(guī)檢查生化檢查特殊檢查 ( IT, 胸水腹水 )骨髓穿刺和biopsyTumor markers21腦脊液檢查 正常情況下

5、腦脊液呈無色透明水樣液體，不凝結(jié)，葡萄糖定性陽性，蛋白定性陰性。顯微鏡下細(xì)胞數(shù)60%的TM： CEA、CA724、CA19-9、 2-MG、CA50、胃癌抗原除CA72-4和胃癌抗原外，其他特異性差72多項TM的聯(lián)合檢測 聯(lián)合檢測 檢出胃癌的陽性率 MG-Ag+CA72-4 86.5% CEA+CA19-9+CA72-4 70%-95% CEA+CA50 56.7%-81.2% MG-Ag+CA19-9 70% CEA+CA19-9 60%-64.4% CEA+CA24-2+CA50 83.8% CEA+CA19-9+CA50 68%-77.3% CA50+AFP+CEA+ 2-MG 82.4

6、%73胃癌的TM實驗室診斷CA72-4、CA242、CEA、MG-Ag四種TM聯(lián)合檢測為最佳組合，必要時可增加檢測CA19-974腸癌的TM實驗室診斷 常用的診斷結(jié)/直腸癌的TM CEA CA50 CA242 TPA CA19-9 2-MG SF等多項TM的聯(lián)合檢測 CEA+CA50+CA19-975肝癌的TM實驗室診斷 單一TM的應(yīng)用 AFP的特異性和敏感性較高 ，可高達(dá)85%-90% CA50 50% CEA 62%-75% 2-MG 72% 76肺癌的實驗室診斷常用的與肺癌有關(guān)的TM SF CEA HCG ACTH CA125 NSE CYFRA21-1 SCC CA199 CA50 2

7、-MG等 77卵巢癌的實驗室診斷CA125 75%-82%CEA 25%-58%CA19-9 CA72-4 2-MG 有一定的陽性率78乳腺癌的實驗室診斷CA153 CEA SF TPA CA27-29 CA153+CEA+TPA+SF a79前列腺癌的實驗室診斷血清PSA及F-PSA測定無疑是前列腺癌腫瘤標(biāo)志物的首選項目，特別是F-PSA/PSA比值意義最大。 當(dāng)F-PSA/PSA比值F-PSA 10倍以上）是前列腺癌確診的概率明顯增高。80胰腺癌的實驗室診斷CA19-9CA199+CA242+CEA81常用TM聯(lián)合檢測82腫瘤標(biāo)記物腫瘤標(biāo)記物的概念腫瘤標(biāo)記物分類影響腫瘤標(biāo)記物濃度的因素評價

8、腫瘤標(biāo)志物的指標(biāo)常見腫瘤標(biāo)記物的檢查及其臨床意義腫瘤標(biāo)志物 臨床應(yīng)用的基本原則 腫瘤標(biāo)記物檢測促進(jìn)腫瘤的個體化治療83腫瘤標(biāo)志物臨床應(yīng)用的基本原則 TM 的腫瘤輔助診斷價值 TM 應(yīng)用于 高危人群篩查的原則 TM 的器官定位價值 TM 在判斷腫瘤的大小和臨床分期的價值 TM 在腫瘤監(jiān)測中的價值 TM 濃度變化對腫瘤的療效判斷價值 TM 的定期隨訪 原則 TM 的聯(lián)合檢測 原則 84TM 的腫瘤輔助診斷價值 由于目前臨床常用的腫瘤標(biāo)志物在診斷惡性腫瘤時靈敏度和特異性不夠高，故目前主要用于腫瘤的輔助診斷；不能作為腫瘤診斷的主要依據(jù)；也不提倡對無癥狀人群進(jìn)行普查，個別指標(biāo)（如甲胎蛋白和前列腺特異性抗

9、原）可用于高危人群篩查。 85TM 應(yīng)用于高危人群篩查的原則應(yīng)用腫瘤標(biāo)志物對于高危人群進(jìn)行篩查時應(yīng)遵循下列原則： 該腫瘤標(biāo)志物對早期腫瘤的發(fā)現(xiàn)有較高的靈敏度 測定方法的靈敏度、特異性高和重復(fù)性好。 篩查費用經(jīng)濟(jì)、合理。 篩查時腫瘤標(biāo)志物異常升高，但無癥狀和體征者，必須復(fù)查和隨訪。 86 TM 的器官定位價值由于絕大多數(shù)腫瘤標(biāo)志物的器官特異性不強(qiáng)，因此腫瘤標(biāo)志物陽性不能對腫瘤進(jìn)行絕對定位。但少數(shù)腫瘤標(biāo)志物，如前列腺特異性抗原（ PSA ）、甲胎蛋白（ AFP ）和甲狀腺球蛋白（ TG ）等對器官定位有一定價值。 87TM 在判斷腫瘤的大小和臨床分期的價值 大多數(shù)情況下，腫瘤標(biāo)志物濃度與腫瘤的大小

10、和臨床分期之間存在著一定的關(guān)聯(lián)。但需注意各期腫瘤的腫瘤標(biāo)志物濃度變化范圍較寬，會有互相重疊 , 因此 , 不能根據(jù)腫瘤標(biāo)志物濃度高低來判斷腫瘤的大小和進(jìn)行臨床分期。 88 TM 在腫瘤監(jiān)測中的價值 腫瘤標(biāo)志物的主要臨床應(yīng)用價值是對于腫瘤的療效判斷和復(fù)發(fā)監(jiān)測。臨床可通過對腫瘤標(biāo)志物治療前、后及隨訪中濃度變化的監(jiān)測，來了解腫瘤治療是否有效，判斷其預(yù)后，為進(jìn)一步治療提供參考依據(jù)。為確定何種腫瘤標(biāo)志物適用于對該患者的監(jiān)測，在治療前應(yīng)做相關(guān) 腫瘤標(biāo)志物檢測。 89TM 濃度變化對腫瘤的療效判斷價值 惡性腫瘤治療后腫瘤標(biāo)志物濃度的變化與療效之間有一定的相關(guān)性。治療前腫瘤標(biāo)志物濃度增高，治療后濃度降低，常有

11、三種類型： 腫瘤標(biāo)志物濃度下降到參考范圍，提示腫瘤治療有效。 腫瘤標(biāo)志物濃度下降但仍持續(xù)在參考范圍以上，提示有腫瘤殘留和（或）腫瘤轉(zhuǎn)移。 腫瘤標(biāo)志物濃度下降到參考范圍一段時間后，又重新升高，提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。 90TM 的定期隨訪 原則惡性腫瘤治療結(jié)束后，應(yīng)根據(jù)病情對治療前升高的腫瘤標(biāo)志物作定期隨訪監(jiān)測。不同的腫瘤標(biāo)志物其半壽期不同，所以監(jiān)測的時間和周期也不同。大部分國內(nèi)、外專家建議，治療后 6 周做第一次測定；頭 3 年內(nèi) 每 3 月 測定一次； 3 5 年每半年一次； 5 7 年每年一次。隨訪中如發(fā)現(xiàn)有明顯升高，應(yīng)在 1 月內(nèi)復(fù)測一次，連續(xù) 2 次升高，可預(yù)示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。此預(yù)示常早于臨床

12、癥狀和體征的出現(xiàn)，有助于臨床及時處理。 91TM 的聯(lián)合檢測 原則為提高腫瘤標(biāo)志物的輔助診斷價值和確定何種標(biāo)志物可作為治療后的隨訪監(jiān)測指標(biāo)，可進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測，但聯(lián)合檢測的指標(biāo)須經(jīng)科學(xué)分析、嚴(yán)格篩選。在上述前提下，合理選擇幾項靈敏度、特異性能互補的腫瘤標(biāo)志 物組成 最佳組合，進(jìn)行聯(lián)合檢測。經(jīng)過臨床應(yīng)用，以循證醫(yī)學(xué)的觀點來評價和修改聯(lián)合檢測的腫瘤標(biāo)志物組合。 92測定腫瘤標(biāo)志物的實驗室應(yīng)遵循的基本原則 實驗室必須使用國家有關(guān)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的儀器和試劑，做好 室內(nèi)質(zhì) 控和參加室間質(zhì)評，以保證實驗結(jié)果的準(zhǔn)確性、重復(fù)性和可比性。 使用不同方法、不同試劑測定同一種腫瘤標(biāo)志物時，其結(jié)果可能出現(xiàn)差異。為此同一患者在治療前后及隨訪中，應(yīng)采用同一種方法和試劑；在更換檢測方法和試劑時，應(yīng)作比對。 93腫瘤標(biāo)記物腫瘤標(biāo)記物的概念腫瘤標(biāo)記物分類影響腫瘤標(biāo)記物濃度的因素評價腫瘤標(biāo)志物的指標(biāo)常見腫瘤標(biāo)記物的檢查及其臨床意義腫瘤標(biāo)志物 臨床應(yīng)用的基本原則 腫瘤標(biāo)記物檢測促進(jìn)腫瘤的個體化治療 乳腺癌ER+60-70%ER-30-40%腫瘤標(biāo)記物檢測促進(jìn)腫瘤的個體化治療乳腺癌HER2 陰性75-80%HER2 陽性20-25%腫瘤標(biāo)記物檢測促進(jìn)腫瘤的個體化治療96總結(jié)血常規(guī)、生化檢查等仍是惡性腫瘤實驗室診斷的必不可少的基本組成部分腦脊液、胸腹水、骨髓等檢查豐富了特殊臨床狀況下的診斷選擇腫瘤標(biāo)記