介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則

1、介入性超聲（Interventional Ultrasound）在實時超聲的監(jiān)視或引導(dǎo)下，完成各種穿刺活檢、X線造影以及抽吸、插管、注藥治療等操作，可以避免某些外科手術(shù)而能達到與手術(shù)相媲美的效果。優(yōu)點：實時顯示、引導(dǎo)準確、無X線損傷、操作簡便、費用低廉。介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則一.小病灶穿刺注意： 縱向分辨率橫向分辨率局部容積效應(yīng)由于超聲儀在在空間三維方向上分辨力的限制，即使針尖顯示位于靶目標內(nèi)，但實際上可能偏離數(shù)毫米。介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則二. 影響穿刺準確性因素 導(dǎo)向器或引導(dǎo)針的配置不當 呼吸造成的移動 穿刺力造成的移動 針尖形狀不

2、對稱性 組織的阻力過大或不均衡介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則三. 穿刺途徑的選擇選擇最短途徑上腹部穿刺與胸膜腔: 近膈面腫腫,在肋緣下進針,向上作穿刺或在肺底強回聲帶以下3cm處進針,一般可避免污染胸膜腔介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則三 穿刺途徑的選擇 膽囊穿刺選擇經(jīng)過膽囊床的入路。非目標時，禁忌膽囊穿刺。介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則三 穿刺途徑的選擇 腹部穿刺與消化道 胃腸道本身的腫瘤或病變-用細針穿刺是安全的。后腹膜病變（如胰腺）-難免要穿過胃或腸，無梗阻、瘀血、腫脹,用細針是安全的。腎、腎上腺或后腹膜膿腫-側(cè)腹壁進針腹膜后穿刺途徑 經(jīng)腹膜腔途徑，非腹膜腔途徑。原則

3、上避開肺、胸膜腔、膽囊、腎臟、大血管。介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則穿刺針的直徑規(guī)格國際規(guī)格 16G 18G 19G 21G 23G國內(nèi)規(guī)格 16號 12號 10號 8號 6號外徑（mm） 1.6 1.2 1.0 0.8 0.6 內(nèi)徑（mm） 1.4 1.0 0.8 0.6 0.4介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則超聲介入超聲引導(dǎo)介入診斷細胞學(xué)診斷組織學(xué)診斷超聲引導(dǎo)介入治療介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則超聲引導(dǎo)穿刺組織+細胞學(xué)檢查關(guān)于安全性和并發(fā)癥發(fā)生率1.0%, 出血占第一位,死亡率僅為0.008%。(胰腺3.4%, 16G:7%。)關(guān)于適應(yīng)癥：原則上凡超聲顯像發(fā)現(xiàn)的病變須明確組織病理診斷者皆為

4、適應(yīng)癥：疑早期腫瘤或細胞學(xué)檢查未能確診。影像學(xué)診斷顯示腫塊較大、侵犯較廣，已無法切除。手術(shù)未取活檢或活檢失敗。懷疑是轉(zhuǎn)移性腫瘤需確診。疑良性病變須獲得組織病理診斷。介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則相對禁忌癥有出血傾向，大量腹水和位于肝臟表面的腫瘤，動脈瘤，嗜鉻細胞瘤。胰腺炎發(fā)作期應(yīng)避免穿刺。對肝臟明顯腫大，宜謹慎。介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則操作方法消毒后，再次確定進針部位,局麻，再次顯示病灶,當穿刺引導(dǎo)線正好通過活檢部位時固定探頭。囑屏氣，迅速進針，腫塊前緣停針，提拉針栓，迅速將針推入腫塊2-3cm，并旋轉(zhuǎn)以離斷組織芯，或提插2-3次，出針。把針尖置于玻片，邊退邊推出組織芯，固定組織條，細胞

5、涂片介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則注意事項對肝臟腫塊穿刺宜先通過一段正常肝組織；對胰腺和腎臟腫塊穿刺時要求直接進入腫塊，對周圍組織損傷越少越好。近膈面腫塊避開胸膜腔和肺組織取樣有代表性。可疑良性病變用粗針活檢可疑非均勻性脂肪肝，尚須對外周組織取樣再次用同一穿刺針時，應(yīng)用75%酒精擦試介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則超聲引導(dǎo)肝癌介入治療的新進展浙醫(yī)一院 超聲診斷科 蔣天安介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則意義肝癌自76年開始致死率上升到第一位可以切除率30%介入治療已成為重要手段介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則一.超聲引導(dǎo)肝癌介入治療總論1. 關(guān)于適應(yīng)征的選擇單發(fā)結(jié)節(jié) 直徑

6、cm 多發(fā)結(jié)節(jié) 數(shù)目枚 腫塊位置 合適 Child分級 最好位于級，級2. 關(guān)于病理確診介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則3. 關(guān)于療效判斷影像：超聲：回聲增強，瘤體縮小，邊界模糊，血流消失。CT或MRI:平掃低密度或低信號，增強無強化生化：下降活檢：完全性壞死代之以增生的纖維結(jié)締組織。（多方位四點）介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則4. 關(guān)于綜合治療根據(jù)腫瘤大小，位置血流狀態(tài)靈活地決定介入方法,力求徹底殺滅腫瘤細胞. cm 酒精,熱鹽水, 微 波, 射頻 cm 微波，射頻, TAE cm綜合多種介入治療 保護肝門結(jié)構(gòu)，膽囊，大血管，膽管注意病人體質(zhì)及耐受程度介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則目前在臨床主

7、要應(yīng)用的介入性治療方法有二類，即血管法和間質(zhì)法。血管法：肝動脈、門靜脈注藥或栓塞。間質(zhì)法：腫瘤內(nèi)直接注入藥劑或?qū)肽?量。介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則間質(zhì)法與血管法的比較 間質(zhì)法 血管法作用區(qū)域 局限（腫瘤） 彌散（全肝或半肝）治療方法 物理、化學(xué)方法 化療、栓塞治療機理 直接殺滅瘤體 細胞毒性、缺氧影響因素 少、作用穩(wěn)定 多、差異較大免疫功能 增強 下降肝功及全身副作用 小 大（促進肝硬化）療效評價 局限型+，彌散-； 限型+，彌散型+介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則間質(zhì)介入性治療方法比較方法 機理 作用強度 效果 副作用無水酒精 脫水凝固 + +（小）（大） 疼痛； 熱鹽水 熱凝固 + +

8、（?。ù螅┬?，欠穩(wěn)定 微波 熱凝固 + + 疼痛、損傷大，燙傷射頻介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則各 論 灑 精 注 射 治 療介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則機理肝癌細胞-凝固性壞死, 達到原位滅活局限于酒精注射區(qū),對外周及全身影響甚微介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則適應(yīng)證和禁忌證主要適應(yīng)證是小肝癌（直徑3cm），尤適用于因嚴重肝硬化，或心、肝、腎、肺功能不全，或腫瘤位置不當?shù)?，或是因病灶多發(fā)而不能手術(shù)者，肝癌幾乎沒有絕對禁忌證。介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則療效評價療效評價三要素包膜完整性 腫塊均勻性 滲透均衡性 療效不滿意： 5cm 包膜不完整 結(jié)構(gòu)不均勻（癌細胞與間質(zhì)成分比例，纖維間隔）

9、灑精在瘤內(nèi)彌散浸潤的程度難以控制（瘤內(nèi)壓力或沿血管外溢，向肝組織流失擴散多）介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則藥品和器具和方法：99.5%以上的醫(yī)用分析醇特制的三孔針（21G,近針尖有同水平三個側(cè)孔）注射必須慢，可以有親和時間。 下緣中心上緣（包膜周邊易復(fù)發(fā)）穿刺腫瘤的周邊區(qū),即包膜下注射,著重于使腫瘤周邊區(qū)完全飽和。介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則用量和療程: ：整個結(jié)節(jié)回聲彌漫增強，手感覺有壓力。以腫瘤的體積為限，考慮到實際注射時要包括腫塊外5mm，故體積量大致為：V=4【r+0.5】3/3 大肝癌30ml每周二次，4-6次為一個療程,達到完全壞死。介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則介入性超聲的臨床

10、應(yīng)用和技術(shù)原則介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則療效判斷腫瘤內(nèi)部及邊緣回聲增強針感質(zhì)地堅硬AFP下降活檢癌細胞溶解變性影像學(xué)腫瘤縮小或消失，血供消失。介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則并發(fā)癥及注意事項腹痛最常見：腫塊緊貼肝包膜或glisson鞘，拔針時酒精外溢。（緩慢推注，平衡壓力或拔針時停留或加注麻藥）。 醉酒感， 50%以上病人有發(fā)熱，體溫。介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則微波治療介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則1978 Taylor,植入式同軸輻射器（微波刀）肝臟外科術(shù)中組織凝固切割止血。 1994 Seki

11、，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波凝固小肝癌，長橢球體凝固形態(tài)。介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則微波作用機理微波輻射可引起組織中帶電離子和水分子振蕩而產(chǎn)生高熱。60W，持續(xù)時間60120秒，一次輻射可形成直徑橢圓體凝固區(qū)，微波天線周圍范圍內(nèi)最低溫度5060度。（不同功率和時間組合，單導(dǎo)一次輻射類球體凝固,雙導(dǎo)球形凝固,邊緣溫度50-70度)。高溫可以殺傷組織，肝細胞在50度環(huán)境下生存不超過1分鐘，60度時即刻死亡。介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則微波介入治療肝癌的特點球樣輻射場，受間質(zhì)影響小，受熱均勻?？煽刂菩詮?，療效

12、穩(wěn)定可靠。微波局部熱療,高溫凝固蛋白,直接殺死腫瘤細胞凝固腫瘤滋養(yǎng)血管增強細胞免疫功能,提高宿主免疫功能,降低腫瘤擴散轉(zhuǎn)移率操作簡單，安全，副作用少，并發(fā)癥低介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則微波治療前后免疫狀態(tài)改變?nèi)砻庖吖δ埽焊伟┗颊咧委熐皣乐氐拖?，微波熱療后，免疫功能有明顯的恢復(fù)和增強。CD3、CD4細胞、CD4/CD8比值、NK細胞活性及IL-2水平下降；而CD8細胞，SIL-2R水平上升。局部免疫功能：微波治療前后明顯改善超聲引導(dǎo)下對腫瘤及其周邊肝組織移行區(qū)穿刺活檢。結(jié)果：治療前肝癌組癌內(nèi)及癌周CD68+、CD45RO+細胞均低于正常組，癌灶 周邊CD57+細胞高于正常組，而治療組間無差

13、別。介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：直徑6cm單發(fā)腫瘤 直徑4cm,多發(fā)(20S,活動度4cm,多次進針多點組合覆蓋兩次治療為一個療程保護瘤周重要結(jié)構(gòu)未達治愈指標或見新結(jié)節(jié)則開始第二個療程介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則器具和操作方法超聲引導(dǎo)微波凝固治療儀天線: 16G,頭端裸露27mm。引導(dǎo)針14G ，表面有隔熱防粘層。操作：定位消毒鋪巾局麻超聲引導(dǎo)下14G引導(dǎo)針至腫瘤處導(dǎo)入微波天線，前端至少裸露。介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則療效判斷影像學(xué)改變1.聲像圖改變：治療時由天線中心向外漸擴大的強回聲。半小時后，沿針道中心的條狀強回聲，其周邊為較寬的低回聲帶（完全性凝固壞死區(qū)相適應(yīng)）。1個月后腫塊縮小，不均質(zhì)強回聲改變。和MRI:平掃低密度或低信號,無增強AFP 下降組織學(xué)活檢(常規(guī)第三天,17天再次活檢)介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則并發(fā)癥右上腹疼痛發(fā)熱皮膚燙傷,竇道形成出血介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則囊腫穿刺治療在臨床的應(yīng)用浙醫(yī)一院 超聲科 蔣天安介入性超聲的臨床應(yīng)用和技術(shù)原則適應(yīng)征（治療性)5 cm的肝腎囊腫有明顯的臨床癥狀,病人迫切要求治