心力衰竭的診斷和治療進(jìn)展課件

1、心力衰竭的診斷和治療進(jìn)展武警總醫(yī)院心內(nèi)科 楊勝利 教授心力衰竭的新認(rèn)識(shí)心力衰竭作為一種進(jìn)展性臨床綜合征，已成為21世紀(jì)最重要的心血管疾病和心臟病治療的最后戰(zhàn)場(chǎng)。半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，隨著研究的不斷深入，對(duì)心衰的發(fā)生、發(fā)展認(rèn)識(shí)已發(fā)生了根本改變，并且認(rèn)識(shí)到心衰治療的目標(biāo)首先是挽救生命、改善癥狀、提高生活質(zhì)量，進(jìn)一步修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子的激活和心肌重構(gòu)之間的惡性循環(huán)，從而開(kāi)創(chuàng)了心衰生物學(xué)治療的新紀(jì)元。進(jìn)入新世紀(jì)以來(lái)，隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷增加，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACC/AHA）、歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）及我國(guó)有關(guān)心衰的診療建議與指南不斷出現(xiàn)與更新，心衰又步入了規(guī)范

2、化和個(gè)體化的循證治療時(shí)代。 心衰模型認(rèn)識(shí)的進(jìn)展：治療理念的轉(zhuǎn)變 心衰是由器質(zhì)性或功能性心臟病引起心室充血或射血能力損害而導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活和進(jìn)行性心室重構(gòu)并由此形成惡性循環(huán)的復(fù)雜臨床綜合征。模型進(jìn)展促進(jìn)治療理念的轉(zhuǎn)變。心衰理論和實(shí)踐的進(jìn)展第一階段（解剖學(xué)階段）： 20世紀(jì)70年代以前 認(rèn)識(shí)形成心衰的疾病 心衰是心肌收縮功能不足所致 治療：強(qiáng)心藥（洋地黃）和利尿藥第二階段（血流動(dòng)力學(xué)階段）： 20世紀(jì)70年代至90年代 認(rèn)識(shí)心衰的血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制 心衰中前后負(fù)荷的作用 治療：血管擴(kuò)張劑和非洋地黃正性肌力藥物心衰理論和實(shí)踐的進(jìn)展第三階段（神經(jīng)體液及基因階段）： 20世紀(jì)90年代以后 認(rèn)識(shí)交感、副

3、交感系統(tǒng)在心衰中的作用 認(rèn)識(shí)RAS系統(tǒng)在心衰中的作用 認(rèn)識(shí)許多新的內(nèi)分泌因子 認(rèn)識(shí)到心衰的代償因素的持續(xù)存在會(huì)走向反面，成為預(yù)后的不利因素 基因在心衰中的改變 治療：對(duì)ACEI治療心衰的重新認(rèn)識(shí)，-阻滯劑的臨床應(yīng)用 基因治療？心肌細(xì)胞移植?病因一、原發(fā)性心肌損害1、缺血性心肌損害2、心肌炎和心肌病3、心肌代謝障礙： DM、Vit B1缺乏二、心臟負(fù)荷過(guò)重1、壓力負(fù)荷過(guò)重 高血壓 主動(dòng)脈瓣狹窄 肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈瓣狹窄等。 2、容量負(fù)荷過(guò)重返流分流我國(guó)住院心衰患者的病因分析 冠心病占55.7%; 高血壓占13.9%; 風(fēng)濕性瓣膜病占8.9%; 擴(kuò)張性心肌病占7.5% 其他占14.0%心力衰竭的住

4、院患者約有93%有心力衰竭的誘因1. 感染（Infection）2. 心律失常（Arrhythmia）3. 水電解質(zhì)紊亂，鈉鹽過(guò)多，輸液過(guò)多過(guò)速（Fluid overload）4. 體力過(guò)勞，精神壓力過(guò)重，情緒激動(dòng)（Physical and Emotional Excesses )5. 環(huán)境、氣候的急劇變化（Environmental Excesses )6. 心臟負(fù)荷加重（High-output state）:如妊娠、分娩等，以及合并有甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、肺栓塞7. 治療不當(dāng)（Inappropriate therapy）:如洋地黃過(guò)量,心臟抑制藥物等臨床類型（Forms of Heart

5、Failure）1. 根據(jù)發(fā)展速度 分為急性和慢性2. 根據(jù)發(fā)生部位 分為左心、右心和全心衰竭3. 根據(jù)癥狀 可分為無(wú)癥狀性和充血性4. 根據(jù)心排血量 可分為高排血量型和低排血量型5. 根據(jù)發(fā)生機(jī)制 可分為收縮性和舒張性6. 根據(jù)臨床表現(xiàn) 可分為前向型和后向型心衰主要發(fā)生發(fā)展階段分級(jí)A: “前心衰階段”( pre-heart failure) : 包括心衰高危人群，但尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)和功能異常，也無(wú)心衰的癥狀 和體征; B: 前臨床階段( pre-clinical HF) : 患者已發(fā)展成器質(zhì)性心臟病、結(jié)構(gòu)性心臟病，但無(wú)心衰的癥狀和( 或) 體征;C: 臨床心衰階段( NYHA 心功能、級(jí)) :

6、 患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或目前有心衰的癥狀和( 或)體征; 或目前雖無(wú)心衰的癥狀和( 或) 體征，但既往曾因此治療過(guò); D: 難治性心衰階段 -美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)( ACC/AHA) 、 歐洲心臟病協(xié)會(huì)( ESC) 以及美國(guó)、加拿大心衰協(xié)會(huì)頒布收縮功能舒張功能輸出量神經(jīng)激素心肌1受體RAASCA心肌肥大重構(gòu) 鈉水潴留血容量靜脈淤血血管收縮后負(fù)荷血管肥厚重構(gòu) 前負(fù)荷抗RAAS系統(tǒng)藥改善舒張功能藥正性肌力藥受體阻斷藥利尿藥減前負(fù)荷藥減后負(fù)荷藥恢復(fù)心血管器官病理形態(tài)的藥心功能障礙 心衰的病理生理過(guò)程及主要治療的環(huán)節(jié)治 療治療目的 緩解癥狀-糾正血流動(dòng)力學(xué) 改善生活質(zhì)量-提高運(yùn)動(dòng)耐

7、量 延長(zhǎng)壽命-防止心肌損害加重治療關(guān)鍵 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活，阻斷心肌重構(gòu) 反應(yīng)良好病情穩(wěn)定，開(kāi)始利尿劑、ACEi/ARB，B阻滯劑擴(kuò)容改善前負(fù)荷正性肌力藥（多巴胺）血管擴(kuò)張劑正性肌力藥物（多巴胺、氨力農(nóng)、左西孟旦）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、硝普鈉、腦鈉素）左西孟旦SBP100mmHg反應(yīng)不好正性肌力藥物血管加壓素機(jī)械支持考慮肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)吸氧NIV呼吸機(jī)袢利尿劑/擴(kuò)血管臨床評(píng)估根據(jù)收縮壓決定急性心力衰治療策略診斷新進(jìn)展 器械檢查 1. 超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖是心衰最有用的診斷工具，能定量回答以下三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：（1）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是否降低?（2）左室結(jié)構(gòu)是否異常?（3）是否存在能

8、夠解釋患者臨床表現(xiàn)的其他心臟結(jié)構(gòu)異常?指南推薦，任何懷疑或診斷為心衰的患者都必須接受至少一次全面的超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)。此外，首次超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果可以作為日后評(píng)價(jià)患者病情變化、心室重構(gòu)過(guò)程和臨床治療效果等的基線參照。2. 心電圖：心衰常并發(fā)傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和（或）室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步，嚴(yán)重影響左室收縮功能。心電圖可用于診斷心臟不同步：房室不同步表現(xiàn)為P-R間期延長(zhǎng)，使左室充盈減少；左右心室間不同步表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯，使右室收縮早于左室；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯在心電圖上表現(xiàn)為QRS時(shí)限延長(zhǎng)（120 ms）。診斷新進(jìn)展實(shí)驗(yàn)室檢查 1. B型腦利鈉肽：B型腦利鈉肽（BNP）及其N末端前體（NT-pro BNP

9、）均屬于心肌應(yīng)激標(biāo)志物，在慢性心衰診斷中的作用已經(jīng)得到指南認(rèn)可。血漿BNP可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，大多數(shù)心衰導(dǎo)致呼吸困難患者的BNP在400 ng/L以上，BNP100 ng/L時(shí)不支持心衰的診斷。NT-proBNP比BNP半衰期更長(zhǎng)、更穩(wěn)定，可反映短暫時(shí)間內(nèi)新合成的BNP。NT-proBNP300 ng/L可排除心衰，其陰性預(yù)測(cè)值為99。NT-pmBNP 1200 ng/L診斷心衰的敏感性和特異性分別為85 和88。此外，STARS-BNP等研究還表明，BNP水平在評(píng)估心衰患者預(yù)后方面優(yōu)于對(duì)出院以及療效監(jiān)測(cè)的評(píng)估。2. 抵抗素（resistin）：是富含半胱氨酸的分泌性蛋白，與脂聯(lián)

10、素同屬脂肪細(xì)胞因子。Frankel等測(cè)定了2739例Framingham后代研究參與者血漿抵抗素和脂聯(lián)素的濃度，評(píng)價(jià)兩者與新發(fā)心衰的相關(guān)性。6年隨訪結(jié)果顯示，總共58名參與者發(fā)生了新發(fā)心衰。在校正了年齡、性別、血壓、糖尿病、吸煙、冠心病、瓣膜性心臟病、左室肥厚等因素后，使用抵抗素濃度最低的1/3作為參照，抵抗素濃度的中、上1/3的新發(fā)心衰危害比分別是2.89和4.01。進(jìn)一步校正體重指數(shù)、胰島素抵抗、c反應(yīng)蛋白和BNP的差異后，危險(xiǎn)比仍然高達(dá)2.62和3.74。抵抗素的濃度每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（7.45pg/ml），新發(fā)心衰的危險(xiǎn)增加26。3. 和肽素（copepdin）：已證實(shí)加壓素的水平與心衰

11、的嚴(yán)重程度相關(guān)。但是加壓素很不穩(wěn)定、清除快，檢測(cè)起來(lái)十分困難。和肽素是加壓素激素原的C端部分肽段，穩(wěn)定性好、能快速可靠地測(cè)定，因此可作為加壓素的替代性標(biāo)志物。治療新進(jìn)展 藥物治療 1. 地高辛的地位下降：地高辛的臨床應(yīng)用已有200多年歷史，一直作為慢性心衰治療的基本藥物。但DIG研究結(jié)果證實(shí)，與安慰劑相比，地高辛既沒(méi)有降低死亡率，也不會(huì)增加死亡率，但在減少心衰住院率方面優(yōu)于安慰劑。2. ARB是ACEI的良好替代：進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，ARB才正式獲準(zhǔn)用于心衰的治療，因此循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)ACEI較少。近年來(lái)隨著ELITEII、OPTIMAAL和VALIANT研究的積累，尤其是晚近CHARM等試驗(yàn)的

12、結(jié)果，提高了ARB類藥物在心衰治療中的地位，尤其是坎地沙坦和纈沙坦降低死亡率和病殘率的證據(jù)較為明確。3. 重組人腦利鈉肽：重組人腦利鈉肽（rh-BNP）有利鈉、利尿和擴(kuò)管作用，可明顯改善血流動(dòng)力學(xué)，是近2O年來(lái)國(guó)內(nèi)外唯一批準(zhǔn)用于心衰治療的新藥。奈西利肽是美國(guó)FDA批準(zhǔn)的重組人腦利鈉肽。4. 他?。航陙?lái)的研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物除了調(diào)脂作用外，同時(shí)還具有抗炎、抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮功能、調(diào)節(jié)神經(jīng)體液因素等多效性，可減少或延緩慢性心衰的發(fā)生和進(jìn)展。 5. 其它藥物：其它新藥包括血管加壓素受體拮抗劑托伐普坦（tolvaptan）、腎素抑制劑阿利吉侖（aliskiren）、腺苷受體拮抗劑KW3902、促紅

13、細(xì)胞生成素（EPO）、重組人紐蘭格林和新型正性肌力藥物istaroxime等。但目前尚缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)的支持，仍需進(jìn)行進(jìn)一步的研究。 正性肌力藥物 正性肌力藥物通常分為洋地黃類正性肌力藥物和非洋地黃類正性肌力藥物。洋地黃類藥物中的代表藥物為地高辛和西地蘭。非洋地黃類藥物包括多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑（氨力農(nóng)、米力農(nóng)）以及鈣離子增敏劑左西孟旦。 磷酸二酯酶抑制劑（氨力農(nóng)、米力農(nóng)）特點(diǎn)為能增強(qiáng)心肌收縮力和增加心輸出量，同時(shí)又能減輕心臟負(fù)荷，不增加心肌耗氧量，因此，臨床上常將該藥短期用于重癥充血性心衰或洋地黃中毒的心衰患者，以改善心功能，減輕呼吸困難、紫紺和肺部羅音。 臨床常用的洋地黃類

14、，氨力農(nóng), 米力農(nóng)等正性肌力藥物對(duì)HF患者存活率無(wú)影響，但可短期內(nèi)減輕患者臨床癥狀，并縮短住院周期。特別對(duì)于房顫患者可控制心室率，可與受體阻滯劑合用。治療新進(jìn)展非藥物治療1. 心臟再同步化治療（CRT）：新近公布的MADITCRT研究探討了CRT預(yù)防性用于心衰的問(wèn)題。該研究納入1820例心功能I級(jí)的缺血性或非缺血性心肌病患者，隨機(jī)分組接受CRT+埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）或單純ICD治療，主要終點(diǎn)為死亡或非致死性心衰。在平均2.4年的隨訪期間，CRT+ICD組的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于單純ICD組。此外，CRT+ICD組左室容量顯著減少、LVEF顯著增加，提示CRT能改善左室重構(gòu)。最新的研究表明，合并慢性房顫的心衰患者仍能從CRT中獲益，尤其在雙腔起搏與右室單腔起搏時(shí)更為明顯。2. 部分左室切除術(shù)：部分左室切除術(shù)又稱為心室減容術(shù)，