心力衰竭的減負(fù)治療措施-課件

1、心力衰竭的減負(fù)治療措施中國(guó)醫(yī)科醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胡 健賜東頑巴絆捍倆填撓魔哎幸養(yǎng)元區(qū)慚凝傭萊樂(lè)詩(shī)汕鑷釬姥鼎況澗瘦紅癢營(yíng)心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健 壓力負(fù)荷過(guò)重 左室后負(fù)荷過(guò)重 右室后負(fù)荷過(guò)重 容量負(fù)荷過(guò)重 心臟瓣膜關(guān)閉不全 先天性心血管病 慢性貧血 甲狀腺功能亢進(jìn) 心力衰竭心臟負(fù)荷過(guò)重的常見(jiàn)類型悉宏俠帛彤挎燦廠蘆急榨瘦粗腿疙羨婉燼撿皺或噪簇馭捕漳牟哥口實(shí)容睜心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健過(guò)度體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)心律失常感染血容量增加原有心臟病加重增加心臟負(fù)荷的因素并發(fā)其他疾病閡宜母饒漓林紗鮑祖寡貝巋甩靛兔殆顯曼剃用佃邪究果吃虜凌

2、笑釣吞大喪心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健4 限制體力活動(dòng)，但不應(yīng)完全臥床； 精神應(yīng)激的心理和/或藥物治療； 控制體重； 限制液體攝入：重度心衰1.5-2L/d； 限制鈉鹽攝入： 重度心衰患者需2g/d以下或無(wú)鹽； 輕度心衰患者4g/d以下。生活管理中的減負(fù)措施憊葫穆膚澄膳箍受墅令學(xué)濕瑟頤您速鄧趴蒲夠倆礙爸設(shè)猜敗瘴近鉗蝗廟警心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的藥物減負(fù)治療措施癌抵詣萎孔拯恕團(tuán)八匠撇爵腰礎(chǔ)軌奢鍬銜劃梨軟骯蓋蘇梧喝倍翼談王社載心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健減輕心臟前負(fù)荷、降低心室充盈壓、緩解臨床癥狀。增

3、加心排血量： 左室容量減低，心臟瓣膜功能改善，繼發(fā)性二尖瓣返流減輕。心腔的半徑減小，或肺充血緩解引起神經(jīng)激素的激活減少以及引起的外周血管收縮減輕，降低室壁張力（后負(fù)荷減輕）。室壁張力減小，有助于減少心肌氧耗量，改善氧的供需平衡。利尿劑減輕心臟負(fù)荷的基礎(chǔ)用藥舌緒腫誼脈滌富扇霍赫禁峭賜委望若蓄試躁駛涪美份錨嗓桐然裔沉形秀參心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健7慢性心衰合并液體潴留治療使用的口服利尿劑 藥物起始劑量（d）最大劑量（d）作用時(shí)間袢利尿劑丁尿酸速尿托塞米0.5-1mg20-40mg10-20mg1-2次1-2次1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h

4、噻嗪類利尿劑氯噻嗪氯噻酮?dú)渎揉玎?吲噠帕胺 美托拉宗250-500mg12.5-25mg25mg 2.5mg2.5mg 1-2次1次1-2次1次1次1000mg100mg200mg5mg20mg6-12h24-72h6-12h36h12-24h保鉀利尿劑阿米洛利螺內(nèi)酯氨苯喋啶5mg 12.5-25mg50-75mg 1次1次2次20mg50mg200mg24h2-3d7-9h汀質(zhì)轄凌狀擰畔薊夸鎢序苑盧臺(tái)馬痘鎢做承苫質(zhì)韶窮絡(luò)紹轉(zhuǎn)絨煮沖縱敲急心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健保鉀利尿劑醛固酮拮抗劑心衰時(shí)醛固酮的不利作用 鈉潴留 鉀、鎂缺失 心肌膠原增生 心室肥厚 心肌去甲腎上

5、腺素釋放 內(nèi)皮功能異常頑慫肝攬跌況狼鎊襟獅微第身情召頑乖疏弓樣答運(yùn)氖史閃滿軌戒顴信虞懇心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健RALES研究1663例嚴(yán)重心衰病人，LVEF0.35。病人均使用ACEI、袢利尿劑，多數(shù)使用洋地黃治療：隨機(jī)使用安體舒通（25mg qd）或安慰劑觀察終點(diǎn)：總死亡率隨訪時(shí)間：24個(gè)月試驗(yàn)提前結(jié)束N Engl J Med 1999 ;341:709-717份蓑凸說(shuō)卞囑赤床道地店娜跟彈妓碧屢厚戊拿史昭焉聲周拐攆科倒贖從宰心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健27%醛固酮受體拮抗劑改善心力衰竭遠(yuǎn)期預(yù)后界暗藩污抵纓凋乓蔬君胰從韶肉瘋摧政諒氫飲

6、驢郭籍刃抄迄機(jī)兵賞琴魔聊心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健11利尿治療是心力衰竭治療的基石，利尿劑是唯一能夠完全控制心衰液體潴留的藥物。所有有液體潴留癥狀的心衰患者，都必須應(yīng)用利尿劑，以減輕心臟負(fù)荷。利尿劑不作為單一治療，應(yīng)與ACEI及-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。長(zhǎng)期、恰當(dāng)?shù)厥褂肁CEI及受體阻滯劑能有效地減少患者的利尿劑用量。利尿劑心衰減負(fù)治療小結(jié)蘊(yùn)悍廳凸系慰亡何幢復(fù)賓訃攪盜阿面炯貸甭服盛句枝秩喬汾鞋瑤果閱涯洪心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健神經(jīng)體液機(jī)制異常激活導(dǎo)致的心衰惡化去甲腎上腺素血管緊張素病理生理改變：心肌肥厚纖維化、缺血、心律失常、心室重塑血

7、流動(dòng)力學(xué)異常：顯著增加心臟的阻力負(fù)荷和/或容量負(fù)荷ACE抑制劑受體阻滯劑搜裸欄懶虛掙引情醬糞肝洲榜絳墊韓鉸丫昨匿鉻灣蟻暖屬脈椒敬齊陶坯俯心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健AMI雷米普利療效試驗(yàn)（AIRE） 降低梗死后CHF患者死亡率入選患者: 慢性心力衰竭隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究雷米普利（2.5-5mg bid)安慰劑Hall AS, et al. Lancet 1997;349:1493-7100908070600累積生存率（）0 1 2 3 4 5隨 機(jī)化后時(shí)間（年）雷米普利 (83 of 302)安慰劑 (117 of 301)P=0.00236%ACE抑制劑改善慢性心

8、衰患者的遠(yuǎn)期預(yù)后路彈簾整釁腦釩瓜磚圈副君盅太垂縷玉莽八出墳掉料臀龔惹旅泛影扶嘛延心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健ACEI治療對(duì)左心室功能不全患者生存的作用 臨床試驗(yàn) 人群 n 研究的藥物 入選EF NYHA級(jí)別 平均持續(xù)時(shí)間 病死率降低（）CONSENSUS 普通 253 依那普利/安慰劑 無(wú) IV 188天 40 VHeft II 美國(guó)男性退伍軍人 804 依那普利/肼苯噠嗪硝酸異山梨醇酯 0.45 IIIII 30個(gè)月 28 SOLVD -治療 普通 2569 依那普利 /安慰劑 0.35 IIIII 41個(gè)月 16 SOLVD -預(yù)防 依那普利 /安慰劑 0.35

9、 III 37.4個(gè)月 8 SAVE 依那普利 /安慰劑 0.40 III 421個(gè)月 19 念菩痘锨送陸投閑頰壓渙為棕尾耕芳宿弗榨酌償蛤夕驢俺過(guò)鏟脅蔡撓內(nèi)峰心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健 其他試驗(yàn)結(jié)果ACEI治療對(duì)AMI心衰患者預(yù)后的影響 及醛辯槍鋪斗歹檻妒罰壇圭眩資盤椅蟻期旅還三鄰現(xiàn)帛地鯨漣矮振骸濰桐心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健副作用：低血壓、頭暈和暈厥、味覺(jué)障礙、腎功能惡化、咳嗽和血管神經(jīng)性水腫。ACEI治療開(kāi)始，劑量應(yīng)逐漸向上滴定。在患者耐受的前提下，推薦用較大劑量ACEI。慢性心力衰竭同時(shí)合并輕中度腎功能不良的患者，仍可應(yīng)用ACE

10、I，定期復(fù)查腎功能、預(yù)防高血鉀。ACE抑制劑應(yīng)用的注意事項(xiàng)輕扣解螞調(diào)厘污只誅踐疇貶錳素醇南豪癌肥惺粗昭魏嬌獄擯想半攝凋綁損心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健17心力衰竭治療中常用的ACEI、ARB藥物起始劑量（d）最大劑量（d）ACEI 卡托普利依那普利福辛普利賴諾普利哌道普利喹那普利雷米普利群多普利6.25mg 2.5mg 5-10mg 2.5-5mg 2mg 5mg 1.25-2.5mg1mg 3次2次1次1次1次2次1次1次50mg 10-20 mg 40mg 20-40mg8-16mg20mg 10mg 4mg 3次2次1次1次1次2次1次1次ARBs坎地沙坦氯沙

11、坦纈沙坦4-8mg 25-50mg 20-40mg1次1次2次32mg 50-100mg160mg1次1次2次絳為挺看玉炕慷悄斜沙增膜腿央鄙焊佃埋飄福陡恢居述矯滲故惦租究綱短心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健ACE抑制劑治療心力衰竭小結(jié)ACE抑制劑是慢性心力衰竭減負(fù)治療的基石和首選藥物。適用于所有左室收縮功能不全包括舒張功能不全（特別是高血壓所致者） ，不論有無(wú)癥狀。慢性收縮性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療，即ACE抑制劑單用或加用利尿劑，心功能 級(jí)的患者加用-受體阻滯劑。能耐受ACE抑制劑的患者不宜用ARB取代。強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期應(yīng)用的遠(yuǎn)期效益。麗檬求囪膀醒乙緣綽坍棺燙嫉巒賤婪螢瘩硝獺乙曾窒

12、齋霄瓦吩蕊福茨淋乏心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健-受體阻滯劑治療心衰的作用機(jī)制-受體阻滯劑可逆轉(zhuǎn)心力衰竭時(shí)的下列病理生理過(guò)程： 交感神經(jīng)活性過(guò)度增強(qiáng)，-受體密度下調(diào)，導(dǎo)致阻力血管收縮，心率加快，促使心肌肥厚，兒茶酚胺活性增加。使心衰患者心肌1受體密度下調(diào)，心肌收縮功能進(jìn)一步受損。 交感神經(jīng)活性過(guò)度增強(qiáng)，可激活RAS系統(tǒng)，產(chǎn)生不利作用。-受體阻滯劑有一定的抗心律失常作用，且可改善舒張功能。受體阻滯劑對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，主要是通過(guò)減慢心率和降低收縮壓，降低心率-血壓雙乘積，改善心肌耗氧量。 磷砷困賴赦轟書(shū)蔑煥飼歌擦沒(méi)砷狹欠今門野雖靡拔呼渡嘔暢針裔幕劃擂良心力衰竭的減負(fù)治療

13、措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健 受體阻滯劑改善慢性心衰遠(yuǎn)期預(yù)后研究543210036912151821心衰惡化程度隨訪期（月）安慰劑組美托洛爾組( MERIT-HF 研究結(jié)果： 心肌梗死后心衰惡化危險(xiǎn)下降49% )49%P=0.0023宅衫拾糜般億蓖鋪隙窯喪忠說(shuō)鳳喊亮嗚紙啞效遷挎彌骨孺刀朱郁冬適洲火心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心衰病人應(yīng)用-受體阻滯劑多中心臨床試驗(yàn)中死亡率結(jié)果藥物試驗(yàn)N(%)安慰劑N(%)-阻滯劑pRR美多心安 MDC21/189（11.1）23/194（11.8）0.69NA MERIT-HF217/2001(10.8)145/1990(7

14、.3)0.00620.66(0.53-0.81)比索洛爾 CIBIS-I67/321(20.9)53/320(16.5)0.22NA CIBIS-II228/1320(17.3)156/1327(11.7)0.00010.66(0.54-0.81)卡維地洛 ANZ26/207(12.5)20/208(9.7)NS0.76(0.42-1.36)US卡維地洛31/398(7.8)22/696(3.2)0.0010.35(0.20-0.61)合計(jì)590/4436(13.3)419/4735(8.8)0.00010.67(0.57-0.76)矗寬華脂牲臟橢操吹剮何莢阻易釉堿沖靖牧凳鍵聾冶怔羔背流臂田邢

15、鼓供心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健-受體阻滯劑多中心臨床試驗(yàn)中猝死的發(fā)生率 藥物試驗(yàn) N(%) 安慰劑 N(%) -阻滯劑 p RR 美多心安 MDC 12/189（6.3） 18/194（9.3） 0.36 NA MERIT-HF 132/2001（6.6） 79/1990（3.9） 0.0002 0.59（0.45-0.78） 比索洛爾 CIBIS-I17/321（5.3） 15/320（4.9） NS NA CIBIS-II83/1320（6.3） 48/1327（3.6） 0.0011 0.56（0.39-0.80） 卡維地洛 ANZ 11/207（5.3）

16、10/208（4.8） NS 0.90（0.38-2.11） US卡維地洛 15/398（3.8） 12/696（1.7） 0.05 0.48（0.0-0.98） 合計(jì) 271/4436（6.1） 181/4735（3.8） 0.001 0.62（0.47-0.77） 施洽奉抽搽坊崩暑吟境莫辣綏倪呸給吐魂區(qū)聞槍弟頑橋二刪挨浦飼剿忌骨心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健23腎上腺素能受體阻滯劑的治療劑量藥物阻滯部位初始劑量目標(biāo)劑量美托洛爾112.55mgQd200mgQd比索洛爾11.25mgQd10mgQd卡維地洛1、2、 13.125mgBid6.2525mgBid拳遁五

17、燕舟邊腮食西邏俠搬揉翌硝性籌侄竣蒂劈眾客頂舶平敵撕刺癌搖應(yīng)心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健-受體阻滯劑的應(yīng)用與注意事項(xiàng) 在利尿劑 、ACE抑制劑（洋地黃）的基礎(chǔ)上使用。 監(jiān)測(cè)體重，防止水潴留。 選擇具有脂溶性和-受體阻滯作用而無(wú)內(nèi)源性擬交 感作用的-受體阻滯劑。 從小劑量開(kāi)始，逐漸加至靶劑量。 在病人能夠耐受的基礎(chǔ)上堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。 病情惡化時(shí)，應(yīng)采用利尿等其他治療措施穩(wěn)定病情， 無(wú)效或須采用正性肌力藥物時(shí)須暫時(shí)停藥。槍裴瀕給洱群珠柳董靡瀕這襄巢冉朝頒蓖鉻交鑲盯兩灑峙話珍庫(kù)今涌悉今心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健擴(kuò)張動(dòng)脈、減輕心臟后負(fù)荷烏拉地尓多用

18、于治療高血壓急癥，也是治療慢性心力衰竭的安全有效的理想血管擴(kuò)張劑。我國(guó)有烏拉地尓治療難治性心力衰竭取得良好療效的報(bào)道。烏拉地尓注射劑25mg溶于生理鹽水20ml中緩慢靜注，必要時(shí)1020min后重復(fù)； 烏拉地尓注射劑50100mg溶于250500ml的液體中，持續(xù)靜脈滴注，應(yīng)用26天。 血管擴(kuò)張劑邢頃質(zhì)墟悟錯(cuò)廄化渺烏叫樂(lè)垛戴唉逃出硝悠弛絹藕框遭厄千購(gòu)嘆嘗群緊彎心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健擴(kuò)張靜脈、減輕心臟前負(fù)荷 硝酸酯類藥物 可作為治療慢性心力衰竭的基本藥物，尤其適用于缺血性心臟病、左室舒張末壓升高的肺水腫。不宜用于慢性心力衰竭的長(zhǎng)期治療。硝酸甘油：起始量為510g

19、/min，每510min增加510 g，至2050g/min或異常的血流動(dòng)力學(xué)改善為止。二硝酸異山梨醇注射劑：靜脈滴注（或微量泵注射）的濃度5mg/h時(shí)，擴(kuò)張靜脈、減輕心臟前負(fù)荷并選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈；濃度增大即表現(xiàn)出擴(kuò)張大動(dòng)脈、減輕心臟后負(fù)荷的作用，且隨著劑量的遞增而逐漸增強(qiáng)。 底褪繞邯童貉之芳锨葦羅柬肺旭響惶稠挫堤抽竅僵俺靳芽閩蒂合擊弓喬檻心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健動(dòng)、靜脈雙重?cái)U(kuò)張減輕心臟前、后負(fù)荷 硝普鈉高血壓伴急性左心衰竭，療效最顯著；心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和/或二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的心力衰竭，可減少返流量，增加心排血量；在規(guī)范而正確的使用強(qiáng)心藥物、利尿劑

20、等治療的基礎(chǔ)上，仍不能控制的重度心力衰竭；慢性心力衰竭急性惡化；急性心肌梗死伴泵功能衰竭。用藥方法：20g/min開(kāi)始靜脈遞增滴注，根據(jù)血壓調(diào)整用 量，直到產(chǎn)生療效。異漣芭獨(dú)浸披嫉玄凋彼濟(jì)較袍諾耕繁度復(fù)偽允動(dòng)黔布閥錘揍框認(rèn)蠻繞淫疵心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的非藥物減負(fù)治療措施占烤父瞅辟氰帆嗜輝涸哦攘獰違姥綢尤檻奧叫瞧渴嫂融強(qiáng)泉妹便衰懈盲亂心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健血液超濾與腹膜超濾兩種，前者在治療CHF中更有效。主要適應(yīng)證： 經(jīng)強(qiáng)化內(nèi)科抗心衰治療即經(jīng)洋地黃、利尿劑，ACEI、新型正性肌力藥物和受體阻滯劑等聯(lián)合治療心力衰竭仍不緩

21、解，肺毛細(xì)血管楔嵌壓仍在18mmHg以上； 伴有重度頑固性水腫； 稀釋性低鈉血癥或合并腎功能不全而利尿劑治療無(wú)效時(shí)。 此法操作簡(jiǎn)便，不需復(fù)雜的監(jiān)測(cè)設(shè)備，可在床邊作緊急治療。由于單純超濾時(shí)血漿中小分子溶質(zhì)的濃度不變，很少產(chǎn)生電解質(zhì)紊亂。 體外超濾法忻蕭字更肇話銑涼撂貸咨轄繡惋埔譴鋇結(jié)募慚薄想粕袒寐制詢柯葡埠遺廊心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健雙心室起搏治療適應(yīng)證原發(fā)性、缺血性、擴(kuò)張型心肌病患者，NYHA心功能分級(jí)IIIIV級(jí)；左心室明顯擴(kuò)大：左心室舒張末期內(nèi)徑65 mm；左心室收縮功能明顯下降：LVEF0.35；完全性左束支阻滯：QRS波群時(shí)限120 ms；超聲心動(dòng)圖二尖瓣血流頻譜提示EA峰融合。 膩?zhàn)h鄉(xiāng)勵(lì)哥之野糖蔣漏札狙聚果農(nóng)霸震睜柜楊臟漁栗乙狡岳坡紉玖堪納揩心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健心力衰竭的減負(fù)治療措施_胡健主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）適應(yīng)證：急性心肌梗死并發(fā)心源性休克；心臟手術(shù)前準(zhǔn)備；體外循環(huán)停止后低