消化道出血內(nèi)鏡治療和護(hù)理管理課件

1、 消化道出血的內(nèi)鏡治療和護(hù)理管理 目錄概念1內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥禁忌癥及方法2常見疾病的出血治療方法的選擇3再出血的處理4護(hù)理管理5隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和廣泛開展，有人將消化道分為上消化道：胃鏡可以探查到的部位為上消化道，即以十二指腸乳頭以上消化道。下消化道：結(jié)腸鏡可以觀察到的部位為下消化道，即回盲部以下消化道。中消化道：膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查的范圍，即十二指腸乳頭以下至回腸末段。食管胃底靜脈曲張破裂（20%-40%）消化性潰瘍 （40%-70%）急性胃粘膜病變（應(yīng)激性潰瘍）潰瘍性結(jié)腸炎、腫瘤（息肉）、類癌、 克羅恩病缺血和血管畸形、腸套疊等食道賁門撕裂癥 消化道大量出血的常見病因1大量漏出性出血，如

2、食管癌導(dǎo)致的主動(dòng)脈-食管漏2彌漫性粘膜病變，如巨大血管瘤3出血合并大的穿孔4食管、胃、十二指腸等處大動(dòng)脈破裂5不適合內(nèi)鏡檢查者，如嚴(yán)重心肺功能不全、精神病、消化道狹窄不能通過內(nèi)鏡的禁忌癥消化道息肉切除或粘膜切除消化性潰瘍出血賁門粘膜撕裂綜合癥杜氏病（Dieulafoy）出血局限性血管畸形ESD術(shù)后出血適應(yīng)癥：除禁忌癥外的其它局限性出血（1）大出血宜取平臥位，保持安靜，保持呼吸道通暢，并將下肢抬高，頭側(cè)位，必要時(shí)吸氧、禁食。（2）少量出血可適當(dāng)進(jìn)流食（3）嚴(yán)密觀察和監(jiān)護(hù)出血情況神志、生命體征、末梢循環(huán)、尿量 RBC、HB、PCV、BUN（1）建立靜脈通路（2）補(bǔ)液 遵醫(yī)囑（3）配血型 當(dāng)血紅蛋白

3、低于70g/L、收縮壓低于90mmHg時(shí)，應(yīng)立即輸入足夠量全血（4）肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血以改善血容量和有效循環(huán)。如果血源困難可給右旋糖酐或其他血漿代用品。（1）藥物止血（2）三腔氣囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡下止血（4）介入治療（5）外科手術(shù)治療一般治療補(bǔ)充血容量止血措施治療藥物止血抑制胃酸分泌藥 質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑或H2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁。對(duì)消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服應(yīng)用。凝血酶需現(xiàn)用現(xiàn)配食管、胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)，多采用生長(zhǎng)抑素善寧-又叫奧曲肽，或施他寧3mg+50ml鹽水，3-4ml/h持續(xù)泵入，

4、耐信8mg/h持續(xù)泵入，對(duì)上消化道出血的止血效果較好。適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳，可考慮使用。該方法止血效果明顯，但必須嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程（先充胃囊后充食道囊，12-24h放一次氣，避免粘膜缺血壞死），防止窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。三腔氣囊管壓迫止血藥物注射術(shù)藥物噴灑機(jī)械縫合等氬離子凝固術(shù)金屬夾止血高頻電熱凝內(nèi)鏡下治療方法用物準(zhǔn)備 熱止血鉗（ FD-410LR/FD-411/Q/UR ）鉗杯設(shè)計(jì)開幅旋轉(zhuǎn)可以準(zhǔn)確抓住出血點(diǎn)以更有效的抓住出血點(diǎn)抓起后實(shí)施止血能夠有效地接近出血點(diǎn),準(zhǔn)確定位.必備附件：高頻治療鉗無(wú)論是消化道出血與止血術(shù)還是消化道息肉及摘除術(shù)或者消化道早

5、期腫瘤與切除、剝離術(shù)等。都離不開一個(gè)常用的內(nèi)鏡附件止血夾止血夾種類Olympus Boston Cook 國(guó)產(chǎn)（鈦夾、尼龍繩）檢查吻合施夾系統(tǒng)：1.有效期2.部件齊全安裝OTSC手輪沿活檢管道插入導(dǎo)絲導(dǎo)絲頭端勾住施夾帽的導(dǎo)引線將導(dǎo)引線固定到手輪上 固定手輪旋轉(zhuǎn)手輪，拉緊導(dǎo)引線施夾帽安裝到內(nèi)鏡頭端2144再次檢查手輪及施夾帽釋放吻合夾檢查手輪和施夾帽是否牢固涂抹潤(rùn)滑劑和表面麻醉劑前端較粗，旋轉(zhuǎn)進(jìn)鏡透明帽對(duì)準(zhǔn)病變中央持續(xù)吸引，方法同靜脈曲張?zhí)自D(zhuǎn)手輪釋放吻合夾內(nèi)鏡下噴灑止血 胃腸道病變活檢后適合于特點(diǎn)簡(jiǎn)單方便，患者無(wú)痛苦及危險(xiǎn)。止血的可靠性較差，易再次出血。一般來(lái)說(shuō)如滲血明顯，應(yīng)在內(nèi)鏡注射藥物的

6、基礎(chǔ)上應(yīng)用噴灑止血。胃、十二指腸潰瘍急性胃粘膜病變吻合口炎癥去甲腎8mg/100ml生理鹽水（冰鹽水）每次4060ml不等，可反復(fù)應(yīng)用。注意：但要注意對(duì)高血壓患者的血壓、心率的影響 。少數(shù)出血患者，血管收縮后再擴(kuò)張，可能引起再次出血。200-400U/20-40ml生理鹽水效果較孟氏液差，可能引起過敏反應(yīng)，不能血管內(nèi)注射去甲腎上腺素溶液凝血酶藥物注射止血法。禁忌 癥 ：廣泛出血或者大而深的潰瘍疑穿孔者并發(fā)癥 ： 注射3小時(shí)很少發(fā)生并發(fā)癥，高滲鹽水、乙醇、二氧硬化醇可發(fā)生疼痛，注射過量過深時(shí)可發(fā)生粘膜壞死甚至穿孔藥物： 1:10000的腎上腺素生理鹽水（或高滲鹽水-腎上腺素液）無(wú)水酒精，二氧硬化

7、醇（酸化劑），單純生理鹽水適應(yīng)癥：局限性小靜脈漏血，小動(dòng)脈噴血，局限性出血灶，局部粘膜糜爛滲血較多時(shí)的緊急止血，如消化性潰瘍，Dieulafoy病乳頭切開術(shù)中出血，息肉切除術(shù)中（術(shù)后）出血等案例分享：孫某某， 男 ， 直腸巨大分葉狀息肉切除 創(chuàng)面滲血1:10000副腎素鹽水粘膜下注射 去甲腎上腺素局部噴灑并浸泡案例分享：魏某某 男 結(jié)腸多發(fā)息肉切除兩天1:10000副腎素鹽水粘膜下注射一種非接觸性熱消融性方法，通過離子化的氬氣將電能傳導(dǎo)至組織表面，使表面高溫失活、凝固、干燥、收縮，干燥后的組織表面失去導(dǎo)電性，氬氣就會(huì)改變方向，因而不易至全層壞死及穿孔，通常凝固深度小于3毫米，氬離子束自動(dòng)流向出

8、血部位，故對(duì)出血有很好的止血作用適用于：Ib，IIa，IIb，IIc，對(duì)Ia療效差禁用于：靜脈曲張出血。適應(yīng)癥禁忌癥氬離子凝固術(shù)（APC)高頻電流通過電極與出血部位組織接觸時(shí)產(chǎn)生大量熱能使組織蛋白發(fā)生凝固，血管收縮，進(jìn)而止血，成功率達(dá)95%左右，簡(jiǎn)單安全?？捎糜贗a，Ib，IIa，IIb，IIc。如潰瘍噴血、滲血、杜氏病出血，活檢滲血，內(nèi)鏡下切除術(shù)引起的出血等適用于：可用于Ia，Ib，IIa，IIb，IIc。如潰瘍噴血、滲血、杜氏病出血，活檢滲血，內(nèi)鏡下切除術(shù)引起的出血等并發(fā)癥：及穿孔，有時(shí)肢體電極板處皮膚灼傷。適應(yīng)癥并發(fā)癥高頻電凝止血止血夾止血止血夾止血是活動(dòng)性出血使用最廣泛的方法之一適應(yīng)癥

9、：非靜脈曲張性活動(dòng)性出血（主動(dòng)出血），可見血管 殘端（預(yù)防再出血）即FerrestIa、Ib、IIa的病灶禁忌癥：直徑大于2mm的動(dòng)脈性出血，潰瘍穿孔合并出血，彌漫性粘膜出血常用于1、急慢性食管胃十二指腸球部的潰瘍出血 2、M-W綜合癥 3、杜氏病 4、局限性血管畸形出血 5、腫瘤出血-血管殘端可見性出血 6、結(jié)腸憩室出血， 7、單發(fā)性結(jié)腸潰瘍出血，止血機(jī)制：與外科血管縫合線結(jié)扎相同，物理方法 案例分享：陳某某 男 嘔血 賁門撕裂 案例分享 ：王某某 女 結(jié)腸息肉 李某 男 酒精性肝硬化 食管胃底靜脈曲張出血胃底 鈦夾1枚阻斷血流，用三明治法注射組織粘合劑2支，食管曲張靜脈用套扎器套扎案例分享

10、：李某 女 肝硬化 食管胃底靜脈曲張出血胃底大彎側(cè)近賁門團(tuán)簇狀結(jié)節(jié)樣曲張靜脈在血管來(lái)源及去路分別給予3枚和諧夾夾閉。 再選擇3點(diǎn)分別給予人體組織粘合劑 各1ml注射治療案例分享：宋某某 男 上消化道出血 肝硬化 局部行組織粘合劑注射，因患者不能配合生命體征不穩(wěn)定，不能耐受內(nèi)鏡進(jìn)一步處理，給予三腔二囊管插入壓迫止血。十二指腸球部潰瘍出血OTSC止血患者男，49歲，反復(fù)柏油樣便5天入院，面色蒼白， HG54g/L，立即行胃鏡檢查示：十二指腸球部潰瘍并出血，給予止血鉗燒灼，出血停止；后給予輸血400ml、PPI治療后再次出血柏油樣便。裸露動(dòng)脈殘端裸露動(dòng)脈置于OTSC中央吸引、釋放OTSC術(shù)后一月復(fù)查

11、胃體潰瘍出血（恒徑動(dòng)脈破裂出血）OTSC止血患者男，56歲，反復(fù)嘔血黑便1天入院，患者面色蒼白， HG67g/L，立即行胃鏡檢查示：胃體中部小彎側(cè)見一隆起血栓，提示：胃恒徑動(dòng)脈破裂出血止血要點(diǎn)：有血栓覆蓋的出血，首先沿血栓基地四象限給予1:10000鹽酸腎上腺素注射，基地蒼白不出血后，去除血栓，再給予OTSC夾閉惡性潰瘍出血OTSC止血患者男，67歲，反復(fù)嘔血黑便3天入院，患者面色蒼白， HG45g/L，立即行胃鏡檢查示：胃體中部見一巨大不規(guī)則潰瘍，觸之質(zhì)硬，潰瘍邊緣見一裸露靜脈，外科會(huì)診意見：先止血，糾正貧血后方可手術(shù)。止血要點(diǎn)：將裸露血管置于OTSC中間，傾斜鏡頭，多吸引正常組織來(lái)擠壓血管

12、止血（惡性病變質(zhì)硬無(wú)法吸引如透明帽中），糾正貧血后立刻手術(shù)賁門撕裂出血OTSC止血患者男，57歲，嘔新鮮血液1天入院，患者面色蒼白， HG80g/L，立即行胃鏡檢查示：賁門口1點(diǎn)處見一縱行裂口，并見新鮮血液涌出，OTSC止血成功，5天后再次嘔血，休克；復(fù)查見OTSC上方滲血。止血要點(diǎn)：OTSC不是萬(wàn)能的，賁門肌層厚，不能完全吸引夾閉血管，導(dǎo)致再次出血；止血鉗燒灼，組織膠注射止血95%的活動(dòng)性出血或近期活動(dòng)性出血可以達(dá)到初步止血這些患者中仍有10-20%發(fā)生再出血，再出血一般發(fā)生在48-72小時(shí)內(nèi)當(dāng)二次內(nèi)鏡治療后仍發(fā)生再出血時(shí)應(yīng)選擇其他治療措施當(dāng)技術(shù)上難以達(dá)到病變部位或難以進(jìn)行準(zhǔn)確治療時(shí)，也應(yīng)選

13、擇其它措施，反復(fù)凝結(jié)治療增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)，特別是十二指腸球前壁病變血管造影栓塞及手術(shù)是另外選擇當(dāng)活動(dòng)性非靜脈曲張破裂出血，又難以用內(nèi)鏡來(lái)挽救時(shí)，應(yīng)視為嚴(yán)重出血，需要緊急手術(shù)，因此，在所有消化道大出血的病人都需要先行外科會(huì)診，以備內(nèi)鏡治療失敗后安排早期選擇手術(shù)手術(shù)止血接診護(hù)士連接心電監(jiān)護(hù)，觀察患者生命體征、腹部體征開放兩條以上靜脈通道，遵醫(yī)囑加快輸液速度氧氣吸入、體位、保暖內(nèi)鏡輔助護(hù)士準(zhǔn)備好具有附送水設(shè)備的內(nèi)鏡、水泵、電刀、止血藥物、胃管；檢查儀器性能良好觀察嘔吐物、糞便的顏色、量、性質(zhì)、次數(shù)觀察病人靜脈充血情況、肢體溫度、指甲和皮膚的色澤觀察生命體征、神志等保證患者體位及臥位的安全（頭偏向一側(cè)）估計(jì)出血量及速度病情觀察臥床休息，若有活動(dòng)性出血，應(yīng)絕對(duì)臥床，床上排便，必要時(shí)給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)出血禁食期間，應(yīng)每日2次清潔口腔少量出血可進(jìn)食流質(zhì),大量出血者可暫禁 飲食，出血停止后24-48h給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食，并應(yīng)少量多餐 。食管、胃底靜脈曲張破裂出血者，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入一般護(hù)理口腔護(hù)理飲食護(hù)理護(hù)理術(shù)后護(hù)理1234 臥位臥床