兒科臨床輸血培訓(xùn)課件

1、兒科輸血第1頁，共58頁。前言第2頁，共58頁。2結(jié)果無過錯輸血經(jīng)福建省衛(wèi)計委調(diào)查發(fā)現(xiàn)：毛毛當(dāng)年輸入了8名獻血員血液，目前其中1名HIV陽性，該獻血員血液還輸給了另外兩人。當(dāng)事醫(yī)院和血站聯(lián)合賠付70萬元給毛毛各醫(yī)院/血站反省 1）患者輸血是否合理，是否必要？2）如何解決窗口期的問題 窗口期：艾滋病毒22天、梅毒螺旋體28天 乙肝病毒45天、丙肝病毒70天第3頁，共58頁。前言輸血療法是一種臨床治療手段輸血療法是一把雙刃劍輸血治療的最好手段是自身輸血輸血治療的最高境界是不輸血第4頁，共58頁。輸血原則能不輸?shù)难獩Q不輸能輸自體血不輸異體血能輸一種成分血不輸多種成分輸血 沒有血是不安全的！ 不輸血是

2、最安全的！第5頁，共58頁。小兒血液的生理學(xué)特征新生兒輸血的特點血液成分的應(yīng)用臨床不同兒科患者輸血指針和方法第6頁，共58頁。小兒血液的生理學(xué)特點第7頁，共58頁。小兒的定義：小兒一般指從出生到14歲，包括新生兒（出生到28天），嬰兒（1歲以內(nèi)），幼兒（1-3歲），兒童(3-14歲）。 小兒各個時期的各項生理指標(biāo)與成人相差較大，新生兒期胎兒經(jīng)歷從子宮內(nèi)到子宮外的轉(zhuǎn)變，造血系統(tǒng)、循環(huán)血容量和血象等發(fā)生了巨大變化，并且易受外界影響而發(fā)生急劇的變化，年齡越小，解剖、生理與成人的差別越大，不能把小兒單純看成是成人的縮影。第8頁，共58頁。小兒相對血容量較成人高，成人血容量占體重的6%-8%，約70ml

3、/kg，新生兒血容量約占體重的10%，其中足月兒的血量大約為85ml/kg，而早產(chǎn)兒的相對血容量約90-100ml/kg，最高可達108ml/kg。年齡血容量（ml/kg）血紅蛋白（g/L）早產(chǎn)兒90100130200足月新生兒80901502306歲6570120160（一）不同年齡段小兒的血容量和血紅蛋白含量變化注：引自2009年中華麻醉學(xué)會關(guān)于小兒圍手術(shù)期液體和輸血管理指南小兒血液的生理學(xué)特征第9頁，共58頁。小兒血液的生理學(xué)特征新生兒6周6個月5歲10歲14歲平均體重（kg）34720326010%血容量（ml）26305314022442014%血容量（ml）364274196314

4、58820%血容量（ml）5260105280448840100%血容量（ml）260300525140022404200小兒不同時期的失血量與血容量之間的關(guān)系注：引自石漢平，詹文華。圍手術(shù)期病理生理與臨床。北京：人民衛(wèi)生出版社，2010，128 除了關(guān)注小兒血容量外，還應(yīng)特別考慮失血量占血容量的百分比，因為同樣容量的失血對小兒的影響要顯著大于成人，小兒對低血容量的代償能力也不及成人，尤其是新生兒，丟失約10%的血容量（約26ml血液）時，即可產(chǎn)生明顯的心血管反應(yīng)，組織血流灌注不足，組織氧合作用下降，出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂。第10頁，共58頁。RBC:(5.07.0) 1012/LHb： 150220

5、g/L小兒血液的生理學(xué)特征12小時內(nèi)紅細胞數(shù)血紅蛋白濃度出生23個月生理性貧血呈自限性3個月后緩慢升高12歲左右達到成人水平正常足月新生兒（二）小兒紅細胞及血紅蛋白的變化特點Hb110g/L,RBC31012/L,對于早產(chǎn)兒，“生理性貧血”發(fā)生較早，Hb可低至7080g/L。第11頁，共58頁。小兒血液的生理學(xué)特征出生低體重嬰兒外周血血紅蛋白值出生體重 （g）周齡2468108001000160 （148187）100（68132）87（70120）80（7198）80（60102）10011200164（141187）128（78153）105（72123）91（78104）85（70100

6、）12011400162（136188）134（88162）109（85133）99（80118）98（84133134178）117（97137）105（91119）98（84120）99（84114135177）110（96140）96（88115）98（84121）101（86118）第12頁，共58頁。小兒血液的生理學(xué)特征（三）小兒白細胞的變化特點新生兒白細胞較高，一般在15109/L左右，個別可高達30109/L以上，通常在34天后降至10109/L左右，約保持3個月，然后逐漸減低至成人水平。新生兒外周血白細胞以中性粒細胞占絕對優(yōu)勢

7、，變化范圍（628）109/L。約在一周內(nèi)降至5109/L，到第69天逐漸減低至與淋巴細胞大致相等，以后淋巴細胞逐漸增多，整個嬰兒期淋巴細胞數(shù)均較高，可達70%。到23歲后，淋巴細胞逐漸減低，中性粒細胞逐漸增高，到45歲兩者又基本相等，形成中性粒細胞和淋巴細胞變化曲線的2次交叉，到青春期時與成人基本相同白細胞中性粒細胞和淋巴細胞第13頁，共58頁。小兒血液的生理學(xué)特征（四）血小板的變化特點 新生兒血小板的形態(tài)和成人稍有不同，常見較多的是較大的血小板，可能是比較幼稚的血小板。小兒的血小板與成人相差不明顯，（約150-350）109/L 第14頁，共58頁。小兒血液的生理學(xué)特征（五）新生兒凝血系統(tǒng)

8、的變化特點孕母的凝血因子不能通過胎盤屏障。胎兒第10周即可開始合成凝血因子，但各種凝血因子的水平不同。出生時因子（F)、F和血管性血友病因子（vWF)已達成人正常范圍。維生素K依賴性凝血因子（、）和接觸因子 （、前激肽釋放酶和高分子質(zhì)量激肽原）水平分別約為成人的50%和30%50%，F(xiàn)XIII為成人的70%。纖維蛋白原水平在正常低限（1.5g/L）。足月新生兒較少發(fā)生出血性疾病，而早產(chǎn)兒較容易發(fā)生，應(yīng)引起重視。第15頁，共58頁。小兒血液的生理學(xué)特征（六）免疫系統(tǒng)的變化特點體液免疫細胞免疫 胎兒的IgM和IgA來源于 自身合成，而IgG來源于母體 ，并且含量取決于胎盤的選擇性攝取作用，直至半歲

9、時母親的IgG才消失 。小兒出生后10個月自身開始合成IgG逐漸增加，至810歲達成人水平。新生兒和嬰兒體內(nèi)來源于母體的IgG可導(dǎo)致對來自父系的抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)。胎兒和新生兒的細胞免疫功能尚未成熟，導(dǎo)致免疫耐受。對新生兒輸血治療時要特別注意預(yù)防輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的發(fā)生。輸血所致GVHD主要是由于來自供者淋巴細胞進入受者體內(nèi)不被排斥而殘存攻擊宿主導(dǎo)致器官組織的廣泛性損傷。其預(yù)防方法可以采用放射線輻照血制品最有效。第16頁，共58頁。新生兒輸血的特點第17頁，共58頁。新生兒輸血的特點對失血特別敏感：當(dāng)新生兒失血量占其血容量的10%（失血30-50ml）即可出現(xiàn)心血管反應(yīng)，組織血流灌注不足等

10、明顯臨床癥狀。不能耐受低溫血：新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差，心肺發(fā)育尚不成熟，即使較小劑量的輸血也不能忽視血液溫度。輸血時最好將血液加溫至32。容易引起循環(huán)超負荷：新生兒心臟功能尚不健全，輸血量計算不當(dāng)或速度過快容易引起心衰，應(yīng)嚴(yán)格控制出入量平衡。不能耐受高血鉀低血鈣：新生兒腎臟排鉀和保鈉及維持酸堿平衡功能差，輸入保存時間過久的庫血容易出現(xiàn)高血鉀、低血鈉和酸中毒。Hb需要維持在相對較高水平：新生兒HbF含量高，2,3- DPG含量低，紅細胞與氧的親和力大，Hb需維持在相對較高水平才能滿足生理需要。新生兒輸血方案的制定還需考慮母親的血型及抗體：新生兒循環(huán)血液內(nèi)可能含有母體的某些IgG型血型抗體，不僅局限

11、于常見的ABO血型和Rh血型系統(tǒng)的幾種抗體，可能還有其他不規(guī)則抗體或者是聯(lián)合存在。第18頁，共58頁。血液成分的應(yīng)用第19頁，共58頁。血液成分的應(yīng)用第20頁，共58頁。血液成分的應(yīng)用：紅細胞懸浮紅細胞與全血一樣的攜氧能力。容量為全血的三分之二。移去大部分血漿，減少輸血反應(yīng)。減少某些物質(zhì)的含量，減少對心、肝、腎等器官的毒性作用。對于各種急慢性出血、貧血患兒，能有效提供臨床患兒以適宜的機體攜氧能力。第21頁，共58頁。新生兒Hb145g/L1-4個月嬰兒 Hb90g/L4-6個月嬰兒Hb110g/L；6個月-6歲Hb110g/L6-12歲Hb50ml/(kgh)兒童15ml/(kgh)嬰兒換血療

12、法受血者體內(nèi)存在具有臨床意義的冷凝集素第29頁，共58頁。指的是全血量血液成分的應(yīng)用：紅細胞輸入量提高血紅蛋白值成人7ml/Kg10g/L兒童6ml/Kg10g/L嬰兒6ml/Kg10g/L輸注劑量：早產(chǎn)兒輸血每次510ml/Kg；足月新生兒及嬰兒目前推薦劑量，每次1020ml/Kg；紅細胞（ml）輸注公式：【期望Hb（g/L）-實際Hb（g/L）】體重（Kg）3；（懸浮紅細胞的量）新生兒血容量=0.08體重（Kg）；輸注速度是12ml/min。新生兒血容量小，為避免循環(huán)超負荷，通常采取少量多次方法進行輸注。 簡便的計算方法：第30頁，共58頁。紅細胞輸血療效評價循環(huán)血液中Hb升高是紅細胞輸注

13、臨床效果的重要指標(biāo)。分為三層次：沒有臨床輸血反應(yīng) 有效補充血液成分 對疾病輔助治療第31頁，共58頁。注意問題：紅細胞輸注無效 輸入患者體內(nèi)的紅細胞血液稀釋機械破壞重新分布繼續(xù)丟失溶血藥物的溶血作用正常代謝第32頁，共58頁。特別提醒：關(guān)注新生兒醫(yī)源性失血的問題注意第33頁，共58頁。單采血小板適應(yīng)癥: 血小板數(shù)量減少或功能異常，而引起出血的患者，需輸注血小板止血。新生兒及嬰兒循環(huán)血容量小，特別是伴心、肝、腎功能不全時，須控制容量。第34頁，共58頁。單采血小板輸注指征無論有無出血血小板5109/L病情穩(wěn)定的成年病人血小板 10109/L接受化療的兒童白血病患者新生兒，或無出血，但伴有發(fā)熱、感

14、染、有潛在出血者血小板 20109/L血小板計數(shù)快速下降者其他凝血功能障礙要進行有創(chuàng)檢查者一般手術(shù)血小板 50109/L,需提升至50109/L血小板減少病人做侵入性檢查時腦部、眼部和泌尿道手術(shù)等不能進行壓迫止血的手術(shù)血小板 100109/L,需提升至100109/L第35頁，共58頁。單采血小板輸注指征四個月以下嬰兒血小板的建議輸注閾值有出血的早產(chǎn)或足月產(chǎn)新生兒50109/L無出血的患病的早產(chǎn)或足月產(chǎn)新生兒30109/L無出血的穩(wěn)定的早產(chǎn)或足月產(chǎn)新生兒20109/L第36頁，共58頁。單采血小板輸注的相對禁忌癥禁忌癥特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）*血栓性血小板減少性紫癜（TTP）*肝素誘導(dǎo)

15、的血小板減少癥（HIT）*僅因凝血障礙性疾病引起的出血直接壓迫法、局部處理可控制的出血 某些與血小板活化增強和消耗增多相關(guān)的疾病，如HIT和TTP，輸注血小板可能會加重病情。理論上，如給予這些患者輸注血小板，可能會導(dǎo)致血栓性事件發(fā)生。因而，不應(yīng)輕易給予此類患者輸注血小板，但當(dāng)出現(xiàn)難以控制的活動性出血并威脅其生命時，仍可考慮輸注血小板。在這些情形下，血小板將迅速地從循環(huán)中被清除，其發(fā)揮作用有限。是一種自身免疫性疾病，不宜輸注血小板，否則易導(dǎo)致輸血后紫癜，但plt10；輸注無效者CCI60%，輸注后24h40%第39頁，共58頁。特別提醒：對于治療性輸注血小板主要取決于出血的程度，而非血小板的數(shù)量

16、。在參考血小板計數(shù)的基礎(chǔ)上，患兒的出血表現(xiàn)和引起出血的原因是重要的參考依據(jù)。注意第40頁，共58頁。血小板輸注無效的因素非免疫性因素脾腫大、感染、發(fā)熱、出血、DIC等。藥物：肝素、環(huán)丙沙星、萬古霉素等。免疫性因素抗-HLA抗體、抗-血小板抗體、ABO未配型。操作不當(dāng) 輸注前靜置于工作臺面時間過長，導(dǎo)致血小板聚集或被激活。 誤將血小板置于4冰箱臨時保存，導(dǎo)致血小板失去活性或破壞。血小板輸注速度過慢、時間過長。在血小板制品外增加了不透氣的密封外包裝。第41頁，共58頁。血漿血栓性血小板減少性紫癜補充凝血因子大量輸血伴出血傾向者肝衰竭伴出血者口服香豆素類藥物過量引起出血者血漿輸注的適應(yīng)癥抗凝血酶缺乏

17、者第42頁，共58頁。冷沉淀輸注及療效評估冷沉淀含有五種成分：豐富的因子、纖維蛋白原、血管性血友病因子（vWF)，纖維結(jié)合蛋白及XIII因子。（200ml新鮮冰凍血漿制備） 因子含量80IU 纖維蛋白原150mg冷沉淀適用于兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥及因子XIII,缺乏癥病人。有時冷沉淀也用于手術(shù)后出血、嚴(yán)重外傷及DIC等病人的替代治療。第43頁，共58頁。冷沉淀輸注及療效評估最為重要的是檢測纖維蛋白原濃度，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況及時決定補充量，一般纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在0.8-1g/L冷沉淀輸注：初量15IU/kg，每12h再補充一次。兒童按2U

18、/10kg輸注。當(dāng)PT、APTT、TEG、血小板計數(shù)正常，可能是血管的外科損傷、vWF缺乏，治療是外科止血、冷沉淀輸注等。當(dāng)出血病人，TEG圖形K增高，而PT、APTT、血小板計數(shù)多正常時，常見原因是纖維蛋白原水平低，需進行冷沉的輸注。第44頁，共58頁。臨床不同兒科患者輸血指針第45頁，共58頁。地中海貧血病輸血一般維持Hb90g/L可保證其生長發(fā)育需要。大多數(shù)兒童Hb70g/L時輸血，每20-40天需輸洗滌紅細胞一次。第46頁，共58頁。G6PD缺乏癥等急性溶血病疾?。盒Q豆病、藥物、重癥感染等紅細胞輸注量和速度取決于病人的臨床癥狀和貧血發(fā)生的速度和程度，極重者應(yīng)采用大血管推注或換血注意：選

19、擇G6PD正常供血者的紅細胞第47頁，共58頁。自身免疫性貧血病輸血盡可能不輸血極重度貧血Hb30g/L: 洗滌紅細胞+腎上腺皮質(zhì)激素配血失敗時： 選擇主測管凝集較弱的供血者第48頁，共58頁。營養(yǎng)性貧血病輸血慢性貧血Hb60g/L考慮輸注紅細胞1）鉤蟲感染所致慢性貧血 一般不輸血，但小嬰兒大量便血時應(yīng)輸血2）缺鐵性貧血 一般不輸血，補充鐵劑3）巨幼紅細胞性貧血 一般不輸血，補充VitB12和葉酸第49頁，共58頁。再生障礙性貧血病輸血Hb70g/L有癥狀可輸注紅細胞PLT10 x109/L可輸注機采血小板 劑量：體重15kg兒童輸注10-20ml/kg 體重15kg兒童輸1u機采血小板第50頁，共58頁。白血病輸血紅細胞輸注：Hb60g/L血小板輸注： 1）誘導(dǎo)緩解期間，PTL30 x109/L 2) 鞏固強化期間，PTL（10-20）x109/L 3）有感染、白血病細胞快速溶解、DIC、尿毒癥 腹瀉等應(yīng)維持PTL30 x109/LFFP和冷沉淀 當(dāng)白血病合并DIC時，應(yīng)補充FFP和冷沉淀第51頁，共58頁。DIC病輸血機采血小板 體重15kg兒童，10-20ml/kg 體重15kg兒童，輸1u機采血小板FFP：10-15ml/kg冷沉淀：若FIB0.8-1.0g/L 需補充5-10ml/kg冷沉淀第52頁