糖尿病高血壓完版課件

1、糖尿病患者的血壓管理-ADVANCE研究結(jié)果的啟示 內(nèi) 容強(qiáng)化降壓達(dá)標(biāo)是硬道理 (ADVANCE、UKPDS十年隨訪及SANDS)培哚普利:豐富一致的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(PROGRESS / EUROPA / HYVET / ADVANCE/ASCOT)聯(lián)合治療是強(qiáng)化降壓達(dá)標(biāo)的必由之路 (優(yōu)化聯(lián)合治療方案:ACEI+CCB/D)糖尿病+高血壓“甜蜜殺手”+“隱形殺手”糖尿病合并高血壓（140/90mmHg） 40-60%糖尿病合并血壓升高（130/80mmHg） 75%糖尿病合并高血壓死亡率 7.2倍糖尿病死亡患者與高血壓有關(guān) 44%糖尿病并發(fā)癥與高血壓有關(guān) 35-75% 高危和極高危2007ESC

2、 HOT研究結(jié)果對于糖尿病患者，嚴(yán)格降壓可進(jìn)一步減少主要心血管事件的發(fā)生Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Lancet 1998; 351:17551762.P0.005P0.045P=0.01651%事件/1000病人年051015202530主要心血管事件心肌梗死心血管死亡90 mm Hg (n=501)85 mm Hg (n=501)80 mm Hg (n=499) UKPDS試驗(yàn) 強(qiáng)化血糖控制和血壓控制的療效*卒中任一糖尿病 終點(diǎn)糖尿病死亡微血管并發(fā)癥充血性心衰心肌梗死強(qiáng)化血糖控制 (FPG6 mmol/L) 強(qiáng)化血壓控制 (1

3、50/85 mm Hg)降低風(fēng)險(xiǎn) （%）-50-40-30-20-10010*UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713 UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853 通過降壓最大限度地降低高血壓病患者長期的心血管疾病患病和死亡的總風(fēng)險(xiǎn) 所有高血壓患者目標(biāo)血壓：140/90mmHg 有心血管高危因素患者目標(biāo)血壓：130/80mmHg中國高血壓防治指南 2005， ESH/ESC 20072005年中國高血壓防治指南高血壓治療的首要目標(biāo) 降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵ADVANCE:一項(xiàng)在11140名2型糖尿病患者中進(jìn)行的強(qiáng)化降壓和強(qiáng)化降糖治療的析因、隨機(jī)

4、試驗(yàn)ADVANCE研究概況共登記12877名2型糖尿病患者 11140 隨機(jī)5569 分到 培哚普利-吲達(dá)帕胺 組 篩選期1737名患者退出 計(jì)劃隨訪期限: 4.3 年 最后一次隨訪4908人 (88%) 4081 (73%) 人堅(jiān)持方案治療失訪4 人失訪11 人計(jì)劃隨訪期限: 4.3 年 最后一次隨訪4863 人(87%) 4143 (74%) 人堅(jiān)持方案治療5571 分到常規(guī)治療組 降壓療效 2.2 mmHg (95% CI 2.0-2.4); p0.001 5.6 mmHg (95% CI 5.2-6.0); p0.12.0事件例數(shù)加百普樂常規(guī)治療(n=5,569)(n=5,571)相對

5、風(fēng)險(xiǎn)下降 (95% CI)偏向加百普樂偏向常規(guī)治療風(fēng)險(xiǎn)比0.51.0年齡 (歲)= 6553659211% (0 to 21)性別男546594 10% (-1 to 20)女315344 8% (-7 to 21)收縮壓 (mmHg) 7.545148111% (-1 to 22)所有患者861938 9% (0 to 17)冠狀動(dòng)脈事件 *2P=0.02非致死性心肌梗死或冠心病性死亡需住院治療的不穩(wěn)定心絞痛，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建或隱匿性心肌梗死主要冠心病事件265294 11% (-6 to 24)所有冠心病事件468535 14% (2 to 24)其他冠心病事件283324 14% (-1

6、 to 27)*事件例數(shù)(n=5,569)(n=5,571)相對風(fēng)險(xiǎn)下降 (95% CI)偏向偏向風(fēng)險(xiǎn)比0.51.02.0常規(guī)治療常規(guī)治療加百普樂加用培哚普利-吲達(dá)帕胺 腎病事件2.0風(fēng)險(xiǎn)比0.51.0新發(fā)腎病或原有腎病惡化181216 18% (-1 to 32)新發(fā)微量白蛋白尿10941317 21% (14 to 27)所有腎臟事件12431500 21% (15 to 27)* *2P=0.01事件例數(shù)(n=5,569)(n=5,571)相對風(fēng)險(xiǎn)下降 (95% CI)偏向偏向加百普樂常規(guī)治療常規(guī)治療加用培哚普利-吲達(dá)帕胺 經(jīng)過5年治療，將預(yù)防 在以下所列患病人數(shù)中 1例主要大血管事件6

7、6 人1例死亡79 人1例冠狀動(dòng)脈事件75 人1例腎臟事件*20 人*多數(shù)為新出現(xiàn)的微量白蛋白尿 常規(guī)服用 培哚普利-吲達(dá)帕胺的絕對獲益總結(jié)對于2型糖尿病患者常規(guī)給予培哚普利-吲達(dá)帕胺 ，將有以下療效：總死亡率下降14% 以上心血管死亡下降18% 以上主要血管事件下降9% 以上所有冠狀動(dòng)脈事件下降14% 以上所有腎臟病事件下降21%以上 上述療效在所有主要亞組之間相似. 治療的耐受性非常好，幾乎無副作用，患者的依從性與安慰劑相似.Effect of lower targets for blood pressure and LDL cholesterol on atherosclerosis i

8、n diabetes: the SANDS randomized trial研究背景：糖尿病患者的心血管?。–VD）危險(xiǎn)因素增加，但目前仍缺乏更有力的危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)。研究目的：比較2型糖尿病并有亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化患者在強(qiáng)化治療組（LDL-C70 mg/L;SBP 115 mmHg）與標(biāo)準(zhǔn)治療組（LDL-C 100 mg/dL;S BP 130 mmHg）的動(dòng)脈硬化進(jìn)展情況JAMA. 2008 Apr 9; 299 (14): 1678-1689.試驗(yàn)設(shè)計(jì)： 試驗(yàn)性質(zhì)：隨機(jī)、開放、雙盲 起止時(shí)間：2003.42007.6（3年） 參與單位：位于美國俄克拉荷馬州、亞得桑那州、南達(dá)科他的4個(gè)臨床中

9、心 試驗(yàn)者：499名美國印地安人，男女不限，年齡40歲，既往無CVD事件 試驗(yàn)方法：將試驗(yàn)者隨機(jī)分為強(qiáng)化治療組（N=252）與標(biāo)準(zhǔn)治療組（N=247）， 逐漸增加劑量 試驗(yàn)終點(diǎn)： 主要終點(diǎn)通過測量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）診斷為動(dòng)脈粥樣硬化 次要終點(diǎn)其它頸動(dòng)脈與心臟超聲測量或臨床事件JAMA. 2008 Apr 9; 299 (14): 1678-1689. 結(jié) 果JAMA. 2008 Apr 9; 299 (14): 1678-1689.項(xiàng)目強(qiáng)化治療組標(biāo)準(zhǔn)治療組pSBP(mmHg)117129LDL-C(mg/dL)72104IMT(與基線比較,mm) -0.0120.0380.01頸動(dòng)脈

10、橫截面積(mm2) -0.021.050.01左室重量指數(shù)(g/m2.7)-2.4-1.20.03不良事件率38.50%26.70%0.01嚴(yán)重不良事件例數(shù)*410.18臨床CVD事件(人/100人年)7*與強(qiáng)化治療組降壓藥物劑量大相關(guān) ABCD研究 (Appropriate Blood pressure Control in Diabetes) 糖尿病患者血壓合理控制 血壓正常的糖尿病患者目標(biāo)血壓 腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) OR強(qiáng)化治療128/75mmHg 1.7一般治療137/81mmHg 5.4 3.29 Kidney Int, 2002,6:1086血壓目標(biāo)值130/80m

11、mHg還有待進(jìn)一步調(diào)整(120/75mmHg?)早期、長期強(qiáng)化降壓達(dá)標(biāo)內(nèi) 容強(qiáng)化降壓達(dá)標(biāo)是硬道理 (ADVANCE、UKPDS十年隨訪及SANDS)培哚普利:豐富一致的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(PROGRESS / EUROPA / HYVET / ADVANCE/ASCOT)聯(lián)合治療是強(qiáng)化降壓達(dá)標(biāo)的必由之路 (優(yōu)化聯(lián)合治療方案:ACEI+CCB/D)各種藥物適應(yīng)證比較ACE 抑制劑ARB利尿劑（醛固酮拮抗劑）袢利尿劑心衰心衰心衰終末期腎病左室功能不全心梗后心梗后心衰心梗后糖尿病性腎病糖尿病性腎病蛋白尿/微量白蛋白尿非糖尿病性腎病LVHLVH房顫頸動(dòng)脈粥樣硬化代謝綜合征蛋白尿/微量白蛋白尿ACEI誘發(fā)的咳

12、嗽房顫代謝綜合證Ang腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓 單個(gè)腎單位的GFR機(jī)械和氧化應(yīng)激蛋白尿 NF-B活化 TGF- 炎性介質(zhì) 趨化因子 粘附分子巨噬細(xì)胞浸潤腎小球硬化小管間質(zhì)纖維化先天性或獲得性腎單位數(shù)量減少Ang在糖尿病腎病進(jìn)展中的作用ACEI治療糖尿病的益處抑制RAS系統(tǒng)活性，減少DN的發(fā)生控制高血壓降低尿蛋白延緩DN的進(jìn)展減少DN心血管事件的發(fā)生率及死亡率減少高血壓患者新發(fā)糖尿病的發(fā)生J of Hypertension,2008,26（suppl 3) S21-S27培哚普利:卓越的心血管保護(hù)作用培哚普利 高質(zhì)量降壓+有效的器官保護(hù)作用培哚普利24小時(shí)降壓療效好0%25%50%75%100%培哚普

13、利群多普利氯沙坦賴諾普利雷米普利喹那普利貝那普利依那普利卡托普利32%38%50%50%70%50%80%87%100%1. Physicians desk reference. 2001. 2. Elliott W. Am J Hpertens. 2001;14;291S-295S FDA 認(rèn)證90%50%50%60%50%50%極低的不良反應(yīng)發(fā)生率:首劑低血壓發(fā)生率低 雅施達(dá)首劑低血壓發(fā)生率低MAP （mmHg）時(shí)間（h）培哚普利改善血管緊張素II和緩激肽平衡提高eNOS活性Ferrari R. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2005;3:15-29.* P =

14、perindopril vs placebopg/ml血管進(jìn)展素IIP0.05*緩激肽P0.05*eNOS 活性P0.05*(pmol/min/mg protein)Controls Baseline Perindopril 8 mgPERTINENTP0.05Apoptosis對照穩(wěn)定性冠心病患者基線1年后Placebon=44Placebon=44Treatedn=43Treatedn=43Controlsn=4501020P0.01內(nèi)皮細(xì)胞凋亡#P=controls vs baseline*P=perindopril vs placeboCeconi C et al. Cardiovas

15、c Res. 2006正常凋亡率： 3%維持內(nèi)皮層穩(wěn)定過度凋亡發(fā)生粥樣硬化 對抗動(dòng)脈硬化內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和動(dòng)脈硬化形成斑塊、斑塊破裂內(nèi)皮的連續(xù)性Perindopril improves cerebral blood flow significantly more than a - blocker130140150160120156135*131*Systolic BP (mm Hg)CBF Index2530354025.2330.90*33.98*p0.01 vs blocker* p0.01vs placeboperindoprilacebutololplacebop0.01 vs block

16、er30 hypertensive patients 培哚普利高質(zhì)量降壓+有效的器官保護(hù)作用預(yù)防事件、挽救生命培哚普利全面干預(yù)心血管事件鏈證據(jù) (n=54,667)高血壓n=19 257穩(wěn)定性冠心病n=12 218糖尿病 n=11 140卒中后n=6 105心肌梗死后n=1 252舒張性心力衰竭n=850高血壓n=3845培哚普利大型臨床研究一覽Year研究名稱患者人數(shù)主要結(jié)果2001PROGRESS卒中后患者6 105卒中：-28%2003EUROPA穩(wěn)定性冠心病患者12 218心血管死亡、心肌梗死和可復(fù)蘇的心臟驟停：-20%2005ASCOT高血壓患者19 257心血管死亡: -24%;

17、心血管事件和介入: - 16%2006PREAMI心梗后患者1 252死亡、心衰和重構(gòu): -38%2006PEP-CHF舒張性心衰患者850死亡、心衰住院： -31%2007糖尿病患者11 140血管事件： -9%; 總死亡: -14%2008高血壓3845卒中：-30%總死亡：-21%培哚普利/氨氯地平組顯著降低主要和次要終點(diǎn)阻滯劑/利尿劑有利 ACEI/CCB有利危險(xiǎn)比總死亡主要終點(diǎn)非致死性 MI 和 CHD所有冠心病事件: 主要終點(diǎn) + 新發(fā)心絞痛 + 致死性/非致死性心衰致死性/非致死性卒中所有 CV 事件 和血管重建 CV 死亡率0.511.5終點(diǎn)P 值 0.0050.120.004

18、80.00070.00010.0017Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. Published online September 4, 2005不論血壓是否增高，結(jié)果高度一致總?cè)巳焊哐獕喝巳悍歉哐獕喝巳篜ROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001;358:1033-41.EUROPA Investigators. Lancet 2003;362:782-88.ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007;370:829-40.卒中后患者卒中再發(fā)-20-10

19、0-30RRR (%)-32%-27%-28%心血管死亡、心肌梗死和可復(fù)蘇的心臟驟停-15-10-50-20RRR (%)-20%-18%-20%穩(wěn)定性冠心病患者血管事件-50-10RRR (%)-9%-10%-9%糖尿病患者不論血糖是否增高，結(jié)果高度一致Berthet K. Blood Pressure 2004;EUROPA Investigators. Lancet 2003;362:782-88.Dahlof B. Lancet 2005;366:895-906.-15-10-50-20RRR (%)-13%-18%-16%-15-10-50-20RRR (%)-20%-19%-19%

20、-30-20-100-40RRR (%)-38%-28%-28%心血管死亡、心肌梗死和可復(fù)蘇的心臟驟停卒中再發(fā)血管事件總?cè)巳禾悄虿∪巳悍翘悄虿∪巳鹤渲泻蠡颊叻€(wěn)定性冠心病患者高血壓患者培哚普利預(yù)防心力衰竭的發(fā)生或因心力衰竭住院-39%P=0.002-37%P=0.033-26%P=0.02-28%NS穩(wěn)定性冠心病患者舒張性心衰心梗后患者卒中后患者EUROPA Investigators. Lancet 2003;362:782-88.Cleland JGF. Eur Heart J 2006;27:2338-2345.PROGRESS Collaborative Group. Eur Heart

21、 J 2003;24:475-484.PREAMI Investigators. Arch Intern Med. 2006;166:659-6661.283.61.2PerindoprilPlacebo7578818487LVEDV Volumes (ml)means SEBaseline6-month12-monthp0.01p0.01.281.81.3n=631n=619PREAMI Investigators. Arch Intern Med. 2006;166:659-666Prevention of cardiac remodeling

22、 in post-AMI patients with preserved LV functionPREAMI Investigators. Arch Intern Med. 2006;166:659-666培哚普利: ACEI中的典范高血壓n=19 257穩(wěn)定性冠心病n=12 218糖尿病 n=11 140卒中后n=6 105心肌梗死后n=1 252舒張性心力衰竭n=850高血壓n=3845內(nèi) 容強(qiáng)化降壓達(dá)標(biāo)是硬道理 (ADVANCE、UKPDS十年隨訪及SANDS)培哚普利:豐富一致的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(PROGRESS / EUROPA / HYVET / ADVANCE/ASCOT)聯(lián)合治療是

23、強(qiáng)化降壓達(dá)標(biāo)的必由之路 (優(yōu)化聯(lián)合治療方案:ACEI+CCB/D) 糖尿病合并高血壓的血壓達(dá)標(biāo)率低 控制值 比例 140/90mmHg 33%(1/3) 130/80mmHg 25%(1/4) NHANES(國家健康與營養(yǎng)調(diào)查研究）糖尿病合并高血壓患者水鈉潴留腎病交感神經(jīng)活性RASS激活睡眠呼吸暫停難以降壓？血管重構(gòu)1、杓型血壓2、非杓型血壓3、超杓型血壓夜間血壓變化10%-20% 20% 4、反杓型血壓夜間血壓高于白天血壓5%5、晨起高血壓晨起血壓高于夜間平均血壓的30% 糖尿病血壓變異的常見類型 血壓達(dá)標(biāo)所需使用降壓藥數(shù)量 一般糖尿病合并高血壓 2.9 合并腎?。?期） 3.5 地爾硫卓（1974）聯(lián)合治療是降壓達(dá)標(biāo)的必由之路 “Monotherapy is usually inadequate therapy” BHS IV 腎素抑制劑(ALK) ACE2激動(dòng)劑(MR-3) ACEI+NO供體結(jié)構(gòu)(NCX899) 抗高血壓疫苗(CYT006-AngQ6) 應(yīng)用Rheos壓力反射2007 ESC/ESH高血壓診療指南推薦的聯(lián)合方案鈣拮