醫(yī)療美容機構項目分級管理備案審核自評表

1、 醫(yī)療美容機構項目分級管理備案審核自評表機構名稱（蓋章）： 法人簽名： 年 月 日美容外科項目分級項目開展情況人員要求設備要求場地要求一級項目頭面部重唇修復術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 招風耳矯正術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 眉修整術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 眉提升術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 重瞼成形術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 下瞼袋矯正術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 內眥成形術已開展 未開展 符合 不符合 符合

2、 不符合 符合 不符合 隆鼻術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 鼻尖成形術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 隆鼻術后硅膠取出術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 鼻小柱及鼻孔成形術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 唇峰、薄唇增厚術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 唇珠美容術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 厚唇矯正術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 酒窩成形術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 唇系帶成形術已

3、開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 顳部填充術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 隆頦術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 頰脂肪墊去除術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 乳房、軀干乳頭內陷矯正術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 乳頭乳暈縮小術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 脂肪抽吸術（吸脂量1000ml）已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 會陰部處女膜修補術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 陰蒂肥大縮小術已開展

4、 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 小陰唇成形術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 其他體表小腫瘤切除術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 瘢痕切除縫合術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 穿耳孔術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 皮膚磨削術（面積不超過面部1/4）已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 酒渣鼻切割術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 皮膚腫物切除術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 腋臭手術已開展 未開展 符合

5、 不符合 符合 不符合 符合 不符合 毛發(fā)移植術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 自體脂肪注射移植術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 皮膚擴張器技術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 A型肉毒毒素美容注射已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 二級項目頭面部隱耳矯正術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 杯狀耳矯正術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 耳畸形矯正術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 菜花耳矯正術已開展 未開展 符合 不符合 符合

6、 不符合 符合 不符合 駝峰鼻矯正術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 鷹鉤鼻矯正術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 鼻畸形矯正術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 鼻翼缺損修復術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 顳部除皺術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 額部除皺術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 內窺鏡下除皺術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 中面部除皺術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 乳房、軀干隆乳術

7、已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 乳房下垂矯正術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 乳房液態(tài)填充物取出術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 脂肪抽吸術(1000ml吸脂量2000ml)已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 會陰部陰莖延長術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 陰莖增大（增粗）術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 陰道緊縮術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 三級項目頭面部全顏面皮膚磨削術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合

8、 符合 不符合 全顏面及頜頸部除皺術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 不良文飾修復術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 乳房及軀干脂肪抽吸術(2000ml吸脂量5000ml)已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 四級項目頭面部顴骨降低術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 下頜角肥大矯正術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 上下頜骨其它成形術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 乳房、軀干巨乳縮小術(乳房肥大+重度下垂)已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合

9、 不符合 腹壁成形術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 美容皮膚科項目項目開展情況人員要求設備要求場地要求無創(chuàng)治療項目已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 有創(chuàng)治療項目微創(chuàng)治療項目物理治療已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 抽吸、注射及填充已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 化學剝脫已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 激光和其它光（電磁波）治療已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 其他針對皮損或缺陷的光療或激光治療已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符

10、合 手術項目皮膚腫物切除已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 拔甲術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 刮除術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 腋臭手術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 足病修治術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 酒渣鼻切割術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 自體表皮移植術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 毛發(fā)移植術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 酒窩成形術已開展 未開展 符合 不符合 符合

11、不符合 符合 不符合 多汗癥治療已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 皮膚磨削已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 白癜風治療術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 美容中醫(yī)科項目項目開展情況人員要求設備要求場地要求中藥內服美容法中草藥內服美容法治療已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 中成藥內服美容法治療已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 中藥膳食美容法治療已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 中藥外治美容技術中藥溶液外用美容技術濕敷、浸浴、足浴美容治療已開展 未開展 符

12、合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 中藥粉劑外用美容技術膜劑美容治療中藥其他劑型美容治療已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 中藥浸膏外用美容治療已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 中藥紫外負離子噴霧美容治療已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 中藥超聲波透入美容治療已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 中藥直流電離子導入美容治療已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 中藥與其他現代儀器配合美容治療已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 針灸美容技術針刺技術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 灸術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 穴位磁療術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 耳針術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 拔罐術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 中醫(yī)推拿美容技術頭面部美容經穴按摩技術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 軀體和四肢其它部位美容推拿技術已開展 未開展 符合 不符合 符合 不符