臨床醫(yī)學科研設計統(tǒng)計分析技巧課件

1、臨床醫(yī)學科研設計 & 統(tǒng)計分析技巧中日友好醫(yī)院 李光偉第1頁，共191頁?？伎寄阆率鲅芯克饺绾?？非常好比較好比較差，可修改無可救藥第2頁，共191頁。例1。胰島素抵抗抑或胰島細胞缺陷是2型糖尿病的始動因素?-糖尿病一級親研究IGTNGTN2938NSAGE4846NSBMI24.1+3.023.6+3.3NSWHR0.880.85NSAIR53.5+282.6+1.70.01I30/ G3010.5+1.712.6+1.8NSHOMA_IR7266NS第3頁，共191頁。CONCLUSION and YOUR OPINION胰島細胞缺陷是2型糖尿病的始動因素與國外文獻結(jié)果一致Next:Wha

2、t is your suggestionto T2DM prevention and management?No need to improve insulin sensitivity?To improve insulin secretion in order to preventT2DM in IGT subjects?第4頁，共191頁。例2。不同糖代謝狀態(tài)微量白蛋白尿發(fā)生的危險因素研究NGT(n=112)IGT(n=205)T2DM(n=356)M/F41/7169/136167/189Age51.89.9589.7*53.910.6SBP1241913818 *13319*DBP811

3、28611 *8410*BMI25.63.2283.3 *273.8*FBG5.20.66.10.6*8.92.4*BG27.81.39.31.8 *16.75.5*FINS11.56.414.59.3 *16.35.4*INS256.343.5129112 *4530*第5頁，共191頁。例2。不同糖代謝狀態(tài)微量白蛋白尿發(fā)生的危險因素研究NGT(n=112)IGT(n=205)T2DM(n=356)TG1.480.771.560.791.970.62*TC5.41.05.81.0*5.61.0*HDL-C1.50.31.350.3*1.20.36*SMOKE13.7%17%24.4%*WIN

4、E18.8%17%22.4%*DMHIS19%19%35%*UALB(Y,N)4.5%9.8%*18.5%*UALB(mg/24h)5.189.37*18.5 *第6頁，共191頁。例2.糖耐量異常組微量白蛋白尿發(fā)生的危險因素 （線性回歸） pDBP0.3580.001PBG0.190.001HDL-0.230.001TG0.200.001SMOKE0.2280.001第7頁，共191頁。例2.糖耐量異常組微量白蛋白尿發(fā)生的危險因素 （LOGIST回歸） OR 95%CI HT2.111.29-2.91PG2H1.741.21-1.78HDL-C0.530.34-0.87第8頁，共191頁。例

5、2.新診DM組微量白蛋白尿發(fā)生的危險因素 r pAGEO.1450.006SMOKE0.1590.003HT0.1780.01BMI0.1210.02SBP0.300.0001DBP0.310.0001TC0.080.11TG0.2940.0001HDL-C-0.250.0001FBG0.210.0001FINS0.350.0001第9頁，共191頁。例2.新診DM組微量白蛋白尿發(fā)生的危險因素 （線性回歸） pAGE0.0450.337sex0.0480.034smoke0.1270.005DMHIS0.0860.053BMI0.0110.816TC0.0820.07TG0.190.0001H

6、DLC-0.1460.001FINS0.3540.0001FBG0.2850.0001SBP0.266 0, 100, 和 200 Agatston units分組 P. Cleary, et al. 652-P， 63rd ADA第38頁，共191頁。Steno-2 研究目的 在有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，比較強化多因素達標治療(包括行為和藥物干預在內(nèi)的)與常規(guī)治療（8年）對心血管疾病的影響第39頁，共191頁。Steno-2研究 169位有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者9名患者因C肽600而退出160位患者隨機分組80位患者接受常規(guī)治療80位患者接受強化治療15例死亡7例發(fā)生CVD5例癌

7、癥3例其他原因12例死亡7例發(fā)生CVD2例癌癥3例其他原因2例自動退出1例自動退出63例完成研究67例完成研究第40頁，共191頁。Steno-2 初級終點: 所有心血管疾病心血管死亡非致死性心梗冠脈搭橋非致死性中風血管重建截肢 次級終點: 微血管疾病腎病的進展視網(wǎng)膜病變的進展神經(jīng)病變的進展8年后的終點事件第41頁，共191頁。達到的治療目標糖化血紅蛋白6.5%膽固醇4.5 mmol/l甘油三酯1.7 mmol/l收縮壓130 mmHg舒張壓80 mmHg8年后達到治療目標的患者%p=0.06p0.0001p=0.19p=0.001p=0.21Steno-2 研究強化組 常規(guī)組強化組 常規(guī)組強

8、化組 常規(guī)組強化組 常規(guī)組強化組 常規(guī)組第42頁，共191頁。12243648607284960隨訪時間（月）危險患者例數(shù)常規(guī)治療組強化治療組808072787074637159665063446141591319危險比 0.47 (0.24 0.73); p=0.007常規(guī)治療組強化治療組初級終點事件的概率初級心血管終點事件第43頁，共191頁。第44頁，共191頁。第45頁，共191頁。第46頁，共191頁。瑞格列奈與格列齊特試驗目的比較經(jīng)4周治療后,瑞格列奈與格列齊特對于2型糖尿病患者胰島素分泌的療效試驗方法對照性試驗, 共20名2型糖尿病患者,隨機分為兩組:瑞格列奈1mg tds,每餐

9、前服用格列齊特40mg bd,早餐及晚餐前服用- 追蹤4個月參數(shù)：HbA1c,空腹血糖, 胰島素AUC0-30和AUC0-240 男女比例平均年齡BMIkg/m2HbA1c瑞格列奈組9/151317.8%格列齊特組3/758307.7%LAWRENCE S. et al. 1923-PO, 63rd ADA第47頁，共191頁。瑞格列奈與格列齊特試驗結(jié)果1: 兩者降低糖化血紅蛋白和空腹血糖的作用相似 瑞格列奈格列齊特HbA1c(%)空腹血糖(mmol/L)0-1-2-3-4與基線比較的改變1.040.720.891.21 試驗結(jié)果2: 經(jīng)4個月服用, 瑞格列奈顯著改善了2型糖尿病患者的胰島素的

10、1相分泌，而格列齊特無此作用 瑞格列奈組胰島素AUC0-30和AUC0-240明顯增加, 但格列齊特 組沒有明顯增加 (p=11.1 mmol/l37% IGT, 21% IFG ，46% NGT 糖尿病早期干預試驗（EDIT）第51頁，共191頁。 A+M 155 P+M 160 M 315 A+P 157 PP 159 P 316 A 312 P 319 631糖尿病早期干預試驗（EDIT）第52頁，共191頁。結(jié)果：31發(fā)展為糖尿病，14失訪發(fā)生糖尿病的危險性在3個藥物治療組沒有差異入選時為IGT的患者，阿卡波糖組糖尿病發(fā)病危險性降低(0.66, p=0.046)，二甲雙胍(1.09,

11、p=0.70)或兩藥合用(0.72, p=0.27)沒有作用。藥物干預的效果與患者是IGT或者是IFG 有關糖尿病早期干預試驗（EDIT）第53頁，共191頁。Extrapolation of the time to deterioration of beta-cell functionAdapted from UKPDS 16. Diabetes 1995;44:124958Years from diagnosisBeta-cell function (%)108642024612100806040200第54頁，共191頁。Name:YLSex:maleAge:28Ji L, unpubl

12、ished data第55頁，共191頁。羅格列酮可預防2型糖尿病患者發(fā)生冠脈再狹窄對象和方法：隨機雙盲、前瞻性研究對象為冠脈支架植入的2型糖尿病患者羅格列酮組（4mg/天）45例，56個支架； 安慰劑組 48例，60個支架從第1次支架植入開始隨訪6個月植入支架的管腔狹窄程度超過50定義 為發(fā)生再狹窄Sung Hee Choi, et al. 82-OR, 63rd ADA第56頁，共191頁。，p0.001羅格列酮可預防2型糖尿病患者發(fā)生冠脈再狹窄第57頁，共191頁。Rosiglitazone (4mg - 26 weeks) reduces coronary stent restenos

13、is in type 2 diabetes100806040200% of in-stent restenosis after 6 months % of stents with lesions after 6 monthsCONCONN = 45stents = 56stents = 60N = 48RSG*RSG*Choi SH et al 2003 ADA abstract No 82 - oralDouble-blind placebo-controlled studyCRP60%CRP60% of patients第58頁，共191頁。有的放矢 無病呻吟第59頁，共191頁。二、研究

14、設計科研設計是科研的靈魂嚴密的設計是取得有價值結(jié)果的先決條件從這個意義上說沒有“設計”就沒有科研。 不少回顧性分析,內(nèi)容包羅萬象,是研究無主題的反映:研究者在研究之初對研究要解決的問題即主攻方向心中無數(shù)，對研究所報的態(tài)度是逮著什么算什么，并不是想通過研究解決某一特定的問題，或不知道通過研究能解決什么問題。 這些研究缺乏嚴格的設計或無設計,這類研究即使有重要的發(fā)現(xiàn)也屬偶然。 第60頁，共191頁。 “前瞻性”研究,無前瞻性的設計 幾年前做了幾萬人的糖尿病普查,發(fā)現(xiàn)了400例糖尿病和500例糖耐量低減，幾年后的今天忽然想起這些病例很可能出一篇文章，于是又去調(diào)查了一番，找到了200例糖尿病和300例

15、糖耐量低減。 寫出 1.糖尿病人冠心病危險因素分析 2.高危人群糖尿病的危險因素. 這種研究是殘缺不全的隨訪,并不是前瞻性研究,缺點是難以彌補的。 高達50%的失訪率會造成嚴重的信息偏差（information Bias）: 若是有問題的人召之即來,則發(fā)病率會被高估; 若嚴重者已去醫(yī)院看病不來參加，來的只有輕的病人，則會低估疾病的發(fā)病率。第61頁，共191頁。例如糖尿病人群中有許多人合并了高血壓、高血脂病不少人已用藥物治療治療中有的長期堅持用藥，有人僅偶爾用藥有人血壓或血脂一直控制很好，有些人時好時差 此時不論以隨訪的血壓、血脂指標，還是以末次隨訪的指標分析，都不能反映干預對疾病的影響。 這些

16、重要混雜因素的干擾，分析的結(jié)果常會遠離實際情況.第62頁，共191頁。 更糟糕的是有些研究者對這種情況非常不以為然，當審稿人提出問題讓他們補充此方面材料的，得到的回答是估計 服藥的人很少，不會對結(jié)果發(fā)生影響 殊不知“差之毫厘，謬之千里，”在你輕易的原諒自己的疏忽的時候，統(tǒng)計學的P值隨之發(fā)生了改變。第63頁，共191頁。終點事件過少 有些研究者為了某種原因，希望盡早發(fā)表自己研究的結(jié)果，僅隨訪極短的時間(半年或一年)，僅有幾個或十幾個終點事件（如死亡）就進行多因素分析，尋找危險因素。 終點事件過少的這種分析看上去可能條條是道，但其結(jié)果往往是不可靠的。應延長隨訪時間，增加終點事件后再分析 Navig

17、ntor研究設計出現(xiàn)1000個終點事體時才結(jié)題。第64頁，共191頁。為保證科研的成功,一個完整的科研設計應包括以下幾項內(nèi)容:有理論或?qū)嵱脙r值的選題選擇合適的研究對象制定可靠的測量指標選擇科學的統(tǒng)計分析方法若能對結(jié)果做恰當?shù)拿枋?，則會得出符合實際的結(jié)論。 第65頁，共191頁。例1 大慶糖尿病研究設計目的：探討單純生活方式干預是否可有效預防糖尿病對象：非糖尿病成人樣本量：500例隨機分組：四組，拉丁方塊設計 C D E D+E隨訪期：預計8年第0.5年 每月，以后每3月隨訪終點：OGTT判定 DM分析：多因素分析排除混雜因素干擾后證實生活方式干預有效。第66頁，共191頁。例2： DPS比大慶

18、研究干預目標體重下降7%例3： DPP干預目標體重下降7%，增加藥物干預組第67頁，共191頁。治療性研究設計的基本要素 研究設計的方案要科學：在研究方案的設計上，必須要堅持三條基本原則： 隨機化的原則（randomization）; 對比原則（comparison）,設置對照組； 盲法原則（blindness）。符合上述三原則者為 隨機盲法對照試驗（randomized blind controlled trial, RCT）是治療性研究設計首選方案。第68頁，共191頁。隨機化分配的原則的基本要求是每研究對象均有相同的機會被分配到實驗組和對照組，使兩組具備充分的可比性防止偏倚的干擾和人為的

19、主觀干預有效地避免選擇偏倚（selection bias）。第69頁，共191頁。隨機化的應用主要用于以下兩個方面：從總體中隨機抽取樣本進行研究。因為在臨床研究中，不可能將所有的某種疾病的患者都納入研究，為了使抽取的樣本能代表總體，就必須采用隨機抽機樣的方法。在隨機對照的試驗研究中樣本的隨機化分配（random assignment）即將研究對象隨機分成實驗組和對照組。第70頁，共191頁。 隨機化的方法簡單隨機化：可能參照統(tǒng)計學工具書中介紹的方法，最不帶偏倚的方法是運用隨機數(shù)字表法，或電子計算器/機隨機編碼法。區(qū)組隨機化：如將研究對象總?cè)藬?shù)，分成四人一區(qū)組，對各個區(qū)組內(nèi)的患者，分別根據(jù)隨機數(shù)

20、字進行編號分組，確定奇數(shù)和偶數(shù)各屬于哪一組，其排列組合如下表所示，將24患者分A、B兩組?？上劝磿r間先后的順序?qū)?4名研究對象分為6個組，每組4名為例，第71頁，共191頁。表1 區(qū)組隨機排列組合區(qū)組號 1 2 3 4 5 6排列組合 ABAB BABA ABBA BAAB AABB BBAA隨機抽取6個區(qū)組號，得3、1、6、5、2、4分序號，再按下法將研究對象分組，見表2。第72頁，共191頁。表2 研究對象分組患者號 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12分配序號 3 1 6研究對象分組 A B B A A B A B B B A A患者號 13 14 15 16 17 18

21、 19 20 21 22 23 24分配序號 5 2 4研究對象分組 A A B B B A B A B A A B患者號為1、4、5、7、11、12、13、14、18、20、22、23的研究對象隨機分配到A組，其余患者號共12例分配到B組。第73頁，共191頁。分層隨機化：是根據(jù)研究對象的主要臨床特點或預后危險因素等其分為不同的層，現(xiàn)將層內(nèi)不同數(shù)量的研究對象隨機分配到試驗組和對照組 例如：已知與研究對象預后有關的重要因素有年齡、性別和吸煙，則分層方法見表3。第74頁，共191頁。表3 三層因素分層表年齡（歲） 性別 吸煙史1、4049 1、男 1、現(xiàn)在吸煙 2、5059 2、女 2、過去曾吸

22、煙 現(xiàn)已戒煙3、6069 3、從未吸煙 由上表可得323=18層次，每層次內(nèi)再進行隨機化分組。隨機化法的應用，可以平衡實驗組和對照組中已知的和未知的混雜因素，有效地避免選擇性偏倚，提高兩組可比性，為研究結(jié)果的準確性提供了重要保證。第75頁，共191頁。隨機化分組在大多數(shù)情況下十分重要，但隨機化并非總是有利的和有道理的。在某些情況下有比隨機化更重要的東西那就是要滿足適應癥的要求。適應癥不合理，隨機化反使結(jié)果變糟。 第76頁，共191頁。髖關節(jié)骨折手術及保守治療存活率（28天）手術 保守存活 102/139 (74%) 34/65（52%）結(jié)論:手術效果優(yōu)于保守療法 符合適應癥 不符合適應癥 手術

23、 保守 手術 保守存活 102/129（73%） 30/33（91%） 1/10（10%） 18/82（12.5%）結(jié)論:保守療法不遜于手術效果第77頁，共191頁。女性激素補充治療的循證研究（婦女健康倡議研究WHI)19世紀70年代結(jié)論：雌激素加孕激素能有效緩解更年期癥狀，治療泌尿生殖道萎縮，防止骨質(zhì)疏松。但不會增加子宮內(nèi)膜癌危險。WHI（大規(guī)模，多中心，隨機對照）結(jié)論：雌激素孕激素聯(lián)合治療不宜用于絕經(jīng)后婦女心血管疾病預防，預防骨質(zhì)疏松時應考慮乳腺及心血管病風險。弊多利少！心臟事件 29%，卒中 41%，乳腺癌 26%，結(jié)腸癌 37%，髖骨骨折 34%第78頁，共191頁。婦女健康倡議研究（

24、WHI)-再好的研究也有缺陷！50-79歲 均值63歲有子宮者隨機用雌激素孕激素聯(lián)合治療無子宮者隨機用雌激素第79頁，共191頁。婦女健康倡議研究（WHI)-再好的研究也有缺陷！ 忽略了HRT最明顯的益處：（緩解更年期癥狀，治療泌尿生殖道萎縮，防止骨質(zhì)疏松）沒有遵照處方藥應該嚴格掌握適應癥的原則（性激素低下 而非所有老年婦女，更不是健康老年婦女。該研究中80%以上是沒有絕經(jīng)期癥狀的老年婦女。不具有HRT適應癥結(jié)論不應隨意擴大（品種，劑量，種族）與某些風險相比WHI所闡明的HRT對各種事件的絕對風險是 很低的第80頁，共191頁。婦女健康倡議研究（WHI)恐慌后的冷靜思考共同意見： HRT能有效

25、緩解絕經(jīng)癥狀及預防骨質(zhì)疏松；應用小于4年風險小。 HRT不用予心血管疾病預防。風波后的冷靜思考：不是否定 而是更深入不是終止 而是要阻止濫用不是恐慌和困惑 而是更成熟和清醒HRT不是更危險 而是更安全第81頁，共191頁。(一). 研究對象的選擇 要想證實研究者的思想，確定入選和排除標準，選擇合理的研究對象是關鍵的一環(huán)。第82頁，共191頁。 1. 研究對象要有代表性 做疾病患病率的調(diào)查，隨機化的原則可保證研究樣本是總體人群的“縮影”，從而避免結(jié)果失真。 從某一局部地區(qū)“整體人體”調(diào)查出的“率”如推廣到普遍認群，應說明該局部的“整體”人群與全局的人群結(jié)構相似。 第83頁，共191頁。 1. 研

26、究對象要有代表性 隨機化抽樣的缺點是研究對象地域較為分散，每個單位僅有少量病例，這對于干預治療的前瞻性研究的病人管理極為不利，耗費更多人力，常使研究無法進行。 而在人群較多的社區(qū)進行“整群”調(diào)查，會在相對較小的地域找到較大樣本，從而有利干預治療的管理。如果其人群結(jié)構接近全局的人群，其統(tǒng)計的“率”也有重要參考價值。第84頁，共191頁。 如果僅為測定一個“率”做幾萬人的調(diào)查則較為浪費人力物力，而隨機分層抽樣可以以最小的樣本，最少的花費取得有代表性的結(jié)果。 隨機化大樣本研究基線資料組間不一定可比，如果差別顯著,可用分層分析或多因素分析消除混雜因素的影響。第85頁，共191頁。 “隨機化”的另一缺點

27、是可能有時“隨機化”分組得到的兩組（或幾組）對象的某些參數(shù)值不可比，在樣本量較小時尤其突出。 一般來說大樣本的隨機對照研究試驗組資料會有可比性，但有時也會有顯著差別。 病例對照研究可保證所選各組對象參考數(shù)的平衡， 第86頁，共191頁。 2.樣本含量的估計 隊列研究屬前瞻性研究，應考慮到失訪的可能性，故一般需再加10%的樣本量。 失訪率40%以上，其研究的真實性就會受到嚴重懷疑。如果失訪與暴露或疾病都有聯(lián)系，那么即使隨訪率達到80%以上也難以防止偏倚的發(fā)生。第87頁，共191頁。3. 從生物學醫(yī)學原理選擇持定的合理人群（不犯人群結(jié)構錯誤）研究對象中所觀察變量的梯度 例1, 看生長激素水平與身高

28、的關系： 對2574歲者測GH與身高 結(jié)果發(fā)現(xiàn)GH與身高不相關 結(jié)論肯定錯了 因為GH的最重要作用在于促生長 原因是人群選擇失當 GH促生長表現(xiàn)在身高增長期，即兒童期 成人身高已不再增高。 第88頁，共191頁。例2： 在高血壓（或血壓正常）人群研究血壓水平對冠心病發(fā)生的影響或研究致高血壓因子的作用都可能得出假陰性的結(jié)果.第89頁，共191頁。 研究某些變量的生物學作用時，這些變量必須有一定梯度，否則會掩蓋因果關系。 例如：研究繼發(fā)性高血壓的病因 有研究者發(fā)現(xiàn)某些 著名的繼發(fā)性高血壓與其公認的病因無關： 柯興氏病高血壓與皮質(zhì)醇水平不相關 活動性肢端肥大癥血壓與生長激素水平不相關。 第90頁，共

29、191頁。 這些怪事如何解釋？材料都是真實可靠！ 研究對象中所觀察變量沒有足夠梯度 所有來診病例是經(jīng)長期輾轉(zhuǎn)來到研究者單位 看病時病情都十分典型，激素水平都很高， 該變量梯度很小，掩蓋了激素與血壓的相關關系。 第91頁，共191頁。 解決的辦法： 在激素水平相當人群，若能發(fā)現(xiàn)病程長短與血壓水平有關，也算是發(fā)現(xiàn)了激素對血壓的影響。 但若病程長短也相同，還是不會有陽性發(fā)現(xiàn)。 但若手術后激素水平下降，血壓也下降，將治療前后的病情加以比較則必會發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓與激素水平的關系 那是因為人為的制造了梯度。第92頁，共191頁。 研究肥胖與糖尿病的關系 不能僅選擇超重和肥胖的人群（BMI 25-30） 因

30、為（BMI 25-27） 與（BMI 27-30）的人群糖尿病的患病率可能無明顯差別， 但與BMI24人群差別會很顯著 變量的梯度是成功的關鍵。第93頁，共191頁。例. G蛋白3基因C825T亞型多態(tài)性與血壓,胰島素抵抗,肥胖的相關性: 2000年一位作者 在血壓正常人群未發(fā)現(xiàn)該基因多態(tài)性與血壓相關; 2002年 Hyperten一文發(fā)現(xiàn)該基因多態(tài)性與胰島素抵抗及肥胖相關.因為他選擇了高血壓人群也未發(fā)現(xiàn)該基因多態(tài)性與血壓相關. (170/105mmHg) 在1999年一項大規(guī)模的人群調(diào)查基礎上的包括高血壓(43%)和非高血壓人群的研究卻發(fā)現(xiàn)兩種不同亞型基因的患者高血壓患病率相差3倍(OR=3

31、.43)第94頁，共191頁。第95頁，共191頁。 GNB3 C825T多態(tài)性 對胰島素抵抗與收縮壓相關性的影響(第一代子女組)第96頁，共191頁。 GNB3 C825T多態(tài)性 對胰島素抵抗與舒張壓相關性的影響(第一代子女組)第97頁，共191頁。LnIAI -4.21 -4.8 -5.15 -4.21 -4.81 -5.15 FINS(uIU/ml) 12.2 22.4 32.5 12.2 22.4 32.5 SBP DBP 第一代子女825CT/TT基因型組不同胰島素敏感性及空腹胰島素水平與血壓的關系 （調(diào)整年齡、性別） （n=376） P0.05P0.01 P0.001GNB3 C8

32、25T多態(tài)性對胰島素抵抗與血壓關聯(lián)的影響(第一代子女組)第98頁，共191頁。 GNB3 C825T多態(tài)性 對胰島素抵抗與收縮壓相關性的影響(第一代子女組) 第99頁，共191頁。 GNB3 C825T多態(tài)性 對胰島素抵抗與舒張壓相關性的影響(第一代子女組)第100頁，共191頁。4、設定恰當?shù)娜脒x和排除標準 恰當?shù)娜脒x和排除標準可防止混雜因素的干擾，保證研究結(jié)果的科學性，這是在各項研究遵守的。 例如，看血壓與胰島關系，不可納入有心功障礙及腎病患者，否則可結(jié)果會有偏差。 第101頁，共191頁。4、設定恰當?shù)娜脒x和排除標準 入組的研究對象的準入指標，是保證研究質(zhì)量的最重要和最基本的條件，在研究

33、設計和發(fā)表的論著中務必詳細交代。 但這種選入排除標準應是實事求是的而不是過于苛求。 第102頁，共191頁。 在制訂納入和排除標準時，在保證研究質(zhì)量的前題下，一定要考慮研究成果的代表性和研究結(jié)果推廣的受益面。例:有一重點課題僅考慮入組病例診斷的嚴格性 排除標準竟設計了17項 合格的納入對象約占整個患該病人群的10%左右 90%左右的患者被排除掉。即使該研究的結(jié)果有高度的內(nèi)在真實性（internal validity）,其代表性也僅為10%左右。 第103頁，共191頁。 過度嚴格的選擇會有輕型病人被排除,使研究結(jié)果出現(xiàn)偏差。例：冠心病與胰島素的關系僅用冠脈造影資料作為診斷標準結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠脈造影（

34、-）者：FINS 22 mm/ml冠脈造影（+）者：FINS 23 mm/ml結(jié)論是冠心病與胰島素無關問題出在什么地方？第104頁，共191頁。 問題出在“診斷標準”: 冠脈造影（-）的人為什么能接受這種不無危險的檢查？ 因為這些人已有許多危險因素！ 或有輕度狹窄但達不到“狹窄的定義”的切點 沒達到“狹窄”切點, 只是時間尚短。 這并不能說明胰島素與冠心病無關。第105頁，共191頁。 選入排除標準過于苛求 例: 研究膽石癥與胰島素抵抗的關系 (國家自然基金項目): 選擇對象為l 手術證實的初發(fā)膽囊膽固醇結(jié)石l 年齡,性別,BMI相配(!)l 血壓,糖耐量,血甘油三脂,尿酸,PAI 1, 尿蛋

35、白量正常(!)第106頁，共191頁。表: 膽囊膽固醇結(jié)石與胰島素抵抗的關系 結(jié)石組 對照組 P年齡 33.9+9.32 39.97+9.71 0.85BMI 22+2.44 22.14+2.35 0.23WHR 0.83+0.06 0.81+0.07 0.05FINS 17.6+1.3 17.8+1.2 0.72INS2H 47.5+1.4 38.9+1.5 0.04 SBP 111.4+11.1 102.4+11.9 0.00 Ins Sen index -4.37+0.29 -4.42+0.25 0.33結(jié)果: 未發(fā)現(xiàn)膽石癥與胰島素抵抗相關,SBP,INS2H升高是膽石癥的危險因素(?)

36、第107頁，共191頁。(二)、選擇試驗效果測試指標：選擇要求關聯(lián)性：指標與研究目的有本質(zhì)的聯(lián)系，應能確切反映處理因素的作用。 生物學意義合理：冠脈造影，HbA1c看降糖藥物療效。靈敏性：指標能正確反映效應變化的最小數(shù)量或最小水平 。特異性：對治療反應的陽性結(jié)果要能準確地測量和確定，其特異性越強越好；盡量選用客觀指標作為主要觀察指標。精確性：包含準確度(效度)和精密度(信度)兩個方面。穩(wěn)定性：變異程度經(jīng)濟可行：在考慮敏感性和特異性的基礎上，應從各種方法比較中，選擇經(jīng)濟及可行性良好的測試方法和指標。指標的選擇要少而精第108頁，共191頁。 在治療性研究方法中相應的預防和處理的措施如防止選擇性偏

37、倚，使用隨機抽性與隨機分配法； 避免測量偏倚，使用盲法；減少機遇因素的影響，采用限制型及型錯誤水平的方法；有的混雜因素可通過配對及統(tǒng)計分層分析法加以避免或處理；通過嚴格培訓人員，嚴格實驗儀器、條件和方法以防止混亂；通過醫(yī)學知識教育，改善醫(yī)療服務環(huán)節(jié)，以促進患者的 依從性等這些措施和方法均應貫穿整個設計、執(zhí)行和資料分析的全過程，保證研究的高質(zhì)量，從而獲得科學的結(jié)論。第109頁，共191頁。三. 統(tǒng)計分析 在我國臨床科研的統(tǒng)計學應用中，在統(tǒng)計方法的選擇上存在過分強調(diào)統(tǒng)計檢驗而忽略統(tǒng)計學估計的傾向，存在統(tǒng)計方法越復雜越好的片面看法。 在發(fā)表的醫(yī)學論文中，大多強調(diào)是否得到差別有統(tǒng)計學意義，而較少對測定

38、值進行95%可信區(qū)間估計，提及樣本量估計及抽樣方法、樣本代表性問題的文章就更少了 在80年代初期，國外醫(yī)學雜志針對類似的情況曾進行廣泛的討論，提出應重視區(qū)間估計的意義而不能將注意力集中在P值是否小于0.05上。第110頁，共191頁。 現(xiàn)在大多數(shù)的國際醫(yī)學刊物發(fā)表的論文中要求作者同時給出點估計、區(qū)間估計和具體的檢驗統(tǒng)計值，如相對危險度（Relative Risk , RR, RR值就是暴露人群發(fā)病機與非暴露人群發(fā)病機率之比，即a/(a+b)與c/(c+b)之比），RR的95%可信限和P值。諸如95%可信限的區(qū)間估計可以提供更多有價值的信息 但在我國臨床科研的統(tǒng)計學應用中尚未引起足夠的重視。片面

39、地認為越復雜的統(tǒng)計方法越好，而忽視統(tǒng)計檢驗方法的適用性和恰當性。第111頁，共191頁。 (1)、描述性統(tǒng)計 描述性統(tǒng)計分析是統(tǒng)計檢驗的基礎，能提供資料的總體特征，不論在最后的論文報告中描述性統(tǒng)計分析的結(jié)果占多大的比重，它都是實際的資料分析過程中的起點 它為選擇進一步的分析方法如選擇合理的變量提供重要的信息, 發(fā)現(xiàn)原始資料中的錯誤忽略必須的描述性統(tǒng)計分析是導致統(tǒng)計方法應用不當?shù)脑颉?第112頁，共191頁。 從簡單到復雜 最基本的分析形式為單個因素的不匹配不分層資料組間比較的分析 這是病例對照研究推斷性統(tǒng)計的基礎?？杀容^病例組與對照之間危險因素的分布情況，分析其危險因素與患病之間的聯(lián)系。 由

40、于病例和對照只是總體的代表, 無法直接計算真實的患病率，也就無法直接計算RR值，可以估計相對危險度OR，用以來代替RR。第113頁，共191頁。表6 飲酒與食管癌病例對照研究資料 飲酒 食管癌組 對照組 合計大量 a 328 b 258 586不飲 c 107 d 193 300合計 435 451 886 將表6的數(shù)據(jù)代入公式得：OR=ad/bc OR值是兩個概率的比值，這一數(shù)值范圍是從0到無限大的正數(shù)。當數(shù)值為1時，表示暴露與疾病危險無關聯(lián)，當數(shù)值大于1說明疾病的危險度增加，叫做“正”關聯(lián)，當數(shù)值小于1說明疾病的危險度減少，叫做“負”關聯(lián)。第114頁，共191頁。(2)、統(tǒng)計分析中變量的選

41、擇變量的確定： 研究的目的是相看哪兩個變量之間的關系（不妨假設一因，一果） 例 ;高血壓為因，冠心病為果第115頁，共191頁。A.明確變量的性質(zhì) 重點和首要的看變量是否為正態(tài)分布分析中對變量進行正態(tài)分布檢驗 血胰島素、血脂、生長激素、皮質(zhì)醇、尿微量白蛋白，骨密度等都常為非正態(tài)分布。 非正態(tài)分布的變量是不能以原始資料進行參數(shù)統(tǒng)計分析，此時不進行正態(tài)化處理，得出結(jié)論會面目全非。第116頁，共191頁。B. 注意變量的動態(tài)變化 由于前瞻研究的期限較長，有些長達幾年甚至十幾年，這類研究中特別要注意變量的自身演變，有些變量是不會變的，如身高；有些因素在“成長”，如血壓、血糖；有些變量在某一時期在“成長

42、”，在某時期卻在“衰減”，甚至消失， 第117頁，共191頁。 例: 血胰島素水平 從糖耐量正常到糖耐量低減這幾年，胰島素水平在逐漸升高; 從糖耐量低減到糖尿病胰島素水平在下滑;晚期糖尿病胰島素則衰亡,水平很低 第118頁，共191頁。在一個包括NGT、IGT、DM的人群中觀察數(shù)年期間 有的個體胰島素水平在升高 有的胰島素水平在下降故此在這總?cè)巳阂曰€水平去預測某種疾病自然得不出正確的結(jié)論 在演變中未變成糖尿病人群中，可以發(fā)現(xiàn)胰島素對某事件的陽性作用，而在IGT演變?yōu)樘悄虿?，尤其是糖尿病病情惡化的人群中，則會看到它的陰性作用。第119頁，共191頁。這種影響的兩級分化在極大程度上還會受觀察期限

43、的影響: 在非糖尿病人群落觀察十年，如不刪除研究期間惡化為糖尿病的病例，就可能大大低估胰島素的致病作用 在NGT人群觀察5年，則不會出現(xiàn)上述偏移 對這種消亡中的變量，如不在人群選擇和研究時限上加以嚴格的限制，很難有可靠的結(jié)果。第120頁，共191頁。對象和方法1986-19921986年 170 非糖尿病人 （25-74歲） (107 NGT 63 IGT) 1992年 126NGT,IGT 44DM 第121頁，共191頁?；€OGTT胰島素曲線下面基線與6年后血壓的關系(n=170)第122頁，共191頁。非高血壓人群基線OGTT胰島素曲線下面積與6年后的收縮壓水平的關系 ( n=126)

44、 因變量: 隨訪6年后SBP R2 =0.33自變量SEPAGE (year)0.60390.14010.0001SEX(M=1,F=0)2.62192.95250.3764BMI(kg/m2)0.67680.43470.1223Smoke yes=1,no=0)-0.82212.97490.5414PG2h(mmol/l)-0.61940.83590.4602SBP(mmHg)0.20040.09750.0427IAI-2.26712.27710.3215INSAUC5.92772.06970.0050截距 (Intercept)23.6174第123頁，共191頁。 .非高血壓人群基線OG

45、TT INSAUC與6年后的DBP水平的關系 因變量: 隨訪6年后DBP (n=126) R2 = 0.27自變量SEPAGE(year)0.25680.10340.0145SEX(M=1,F=0)4.37422.18000.047BMI(kg/m2)0.84730.32490.0103Smoke(yes=1,no=0)-0.88572.20160.6882PG2h(mmol/l)-0.42680.62840.4984DBP(mmHg)0.13230.09530.1678IAI-1.57041.70480.3589INSAUC3.13551.55990.0468截距(Intercept)18.

46、8037第124頁，共191頁。C、決定哪些變量進入多因素分析? 過度調(diào)整? 調(diào)整失當? 調(diào)整不足?第125頁，共191頁。確定重要的變量（包括混雜因素）數(shù)量的方法 1.首先可根據(jù)自己對所研究領域?qū)I(yè)知識的了解初步選擇 例: 對氧磷脂酶基因多態(tài)性與糖尿病人群合并冠心病的關系 對照組 糖尿病組 糖尿病組+冠心病組病例數(shù) 38 36 39 男/女 29/9 24/12 36/3 年齡 70.8+10.8 64.8+11.9 72.7+8.3高血壓(有/無) 30/8 19/17 17/22 BMI 23.86+3.41 24.96+3.14 25.29+2.56PON-192 BB 13.2% 1

47、1.1% 30.8%年齡是必須調(diào)整的混雜因素第126頁，共191頁。確定重要的變量（包括混雜因素）數(shù)量的方法 1.首先可根據(jù)自己對所研究領域?qū)I(yè)知識的了解初步選擇 例: 對氧磷脂酶基因多態(tài)性與糖尿病人群合并冠心病的關系 對照組 糖尿病組 糖尿病組+冠心病組病例數(shù) 38 36 39 男/女 29/9 24/12 36/3 年齡 70.8+10.8 64.8+11.9 72.7+8.3高血壓(有/無) 30/8 19/17 17/22 BMI 23.86+3.41 24.96+3.14 25.29+2.56? DM病程 0 ? ? 服藥 0 ? ?PON-192 BB 13.2% 11.1% 30

48、.8%年齡是必須調(diào)整的混雜因素第127頁，共191頁。2. 然后加入文獻中同類研究必須納入的變量3.應用逐步回歸分析也會發(fā)現(xiàn)哪些變量應該選入。 有些研究在分析中囊括全部已測變量來做多因素步回歸分析，或以為計算機挑出的變量就是最佳變量，是一種誤解。 計算機挑出的變量受許多因素的影響，有些未被計算計挑出的變量有時非常重要（如年齡、性別）, 所選變量中若不含有這些變量,分析結(jié)果可能不會被承認。第128頁，共191頁。 變量的選擇1、強制進入模型（logistic stepwise）; 2、 Age Age2 ; 3 、interation:BMI.INS(BMIINS);4、調(diào)整混雜因素后的(mea

49、nSE);5、調(diào)整年齡性別后的率 ： logistic回歸 Model DM=age sex r_BMI 第129頁，共191頁。連續(xù)變量(BMI)改為分組變量(r_BMI)1組2組3組4組5組HP=Age Sex r_BMI第130頁，共191頁。因果關系與研究對象選擇及分組-BMI HP因 BMI25 BMI25AGESexHPSBPDBP第131頁，共191頁。因果關系與研究對象選擇及分組-HP BMI因 HP0 HP1AgeSexBMITCSMOHPH.s第132頁，共191頁。D、決定用等級變量還是連續(xù)變量 分析中隨意決定將原來的連續(xù)變量改為等級變量也是常見的錯誤 研究者不明白哪些變

50、量應作為連續(xù)變量，哪些變量應作為等級變量 分析中將某一變量作為等級變量還是連續(xù)變量不是可以隨意決定，而是由變量本身的性質(zhì)決定的。 第133頁，共191頁。D、決定用等級變量還是連續(xù)變量 將本應作為連續(xù)變量的參數(shù)改為等級變量有時會丟掉許多有用的信息。 決定哪些變量應作為連續(xù)變量，哪些變量應作為等級變量應由其與因變量線性相關（pearson)及等級相關(spearman)的結(jié)果來決定，線性相關優(yōu)于等級相關的變量不應以等級變量進入分析。pearson 相關優(yōu)于spearman 相關用連續(xù)變量較合理。spearman 相關優(yōu)于Pearson相關用分組變量較合理。第134頁，共191頁。E. 確定入選變

51、量的數(shù)目 入選變量并非入選變量的數(shù)目越多研究越嚴密, 總的自變量數(shù)應由樣本數(shù)決定（1：10），（對于多因素設計，觀測變量數(shù)為樣本例數(shù)的1/5-1/10）。 一些作者在分析中自變量的選擇目的不明，一共有100個病例，每人有30個變量，就將30個變量都用作為自變量，以為自變量越多，分析水平越高。 第135頁，共191頁。注意變量間相互關系作者應十分明確所研究的兩個主要變量的關系 將可能的混雜因素作為協(xié)變量放入模型 選入過多變量畫蛇添足,徒勞無益，甚至有害 選入過多的協(xié)變量統(tǒng)計學上稱為“過度調(diào)整”，這種調(diào) 整常常掩蓋有意義的關聯(lián)。第136頁，共191頁。 作為一個原則，多因素分析中，如不是為什么特殊

52、目的，不宜將兩個密切相關的變量放入一個方程進行分析過度調(diào)整常會丟失一些有價值的信息。第137頁，共191頁。例如:分析糖尿病的危險因素因變量為: 糖尿病自變量為: 年齡,性別,體重指數(shù),腰圍,腰/臀比值,收縮壓,舒張壓,個人收入,家庭收入,家庭人口,冠心病史,高脂血癥,糖尿病家族史,職業(yè),教育水平等十五項.第138頁，共191頁。例如:分析糖尿病的危險因素因變量為: 糖尿病自變量為: 年齡,性別,體重指數(shù),腰圍,腰/臀比值,收縮壓,舒張壓,個人收入,家庭收入,家庭人口,冠心病史,高脂血癥,糖尿病家族史,職業(yè),教育水平等十五項.問題: 一些變量定義模糊 另一些變量間關系密切結(jié)果: 會丟失一些有價

53、值的信息。第139頁，共191頁。例如:有的學者在其研究中發(fā)現(xiàn)餐后高血糖與糖尿病慢性并發(fā)癥顯著相關，而空腹血糖不顯著相關( Diabetes Intervention Study, DIS 1996) 。認為只有餐后血糖才重要 其實空腹血糖和餐后血糖在糖耐量異常人群高度相關，在進行逐步回歸分析中，如將空腹及高后血糖同時做和自變量，統(tǒng)計中僅餐后血糖進入方程，空腹血糖不能進入，并不表明空腹血糖不重要。 這種情況下應逐個放入方程，才能不致漏掉重要的危險因素。糖化血紅蛋白水平也應與血糖水平密切相關第140頁，共191頁。 逐步回歸方析中，若一個進入方程，另一個不能進入也不能說，另一指標不重要。 這種情

54、況尤其要結(jié)合臨床考慮，不要做出過于武斷的結(jié)論。第141頁，共191頁。F. 多因素分析方法的選擇： 多因素分析模式的選擇取決于研究的性質(zhì)：現(xiàn)狀研究可選用線性回歸和 Logistic回歸，前瞻性研究選用成比例風險模型或Logistic回歸因變量的性質(zhì)：因變量為連續(xù)變量選用線性回歸，因度量為分組變量（0，1）選Logistic回歸或成比例風險模型。 一般說來前瞻性研究的成比例風險模型更為優(yōu)越。第142頁，共191頁。 在使用多元回歸分的文章中，常常存在所用分析方法的名稱不詳（如是Logistic回歸還是多元線性回歸）、定義不明、自變量選擇不恰當?shù)那闆r。判定統(tǒng)計方法優(yōu)劣有某些參考指標復相關系數(shù)R2（

55、決定系數(shù)）是其一。R2接近于1說明引入方程的自變量與應變量相關的效果好。第143頁，共191頁。四. 結(jié)果判定 應以審視的眼光看待統(tǒng)計分析的結(jié)果: 為什麼? 因為人們常犯下述錯誤先入為主的一個想法（自己創(chuàng)造的，或別人特別是外國人發(fā)表的）；在最容易取材的環(huán)境中收集病例（常常數(shù)量不多，不管或不知有多少因素干擾）；統(tǒng)計分析t檢驗“定終身”，P0.05就皆大歡喜。第144頁，共191頁。五. 結(jié)果判定 這些研究在做統(tǒng)計學分析時常常是在 搞“逼、供、信”:強制一個不適當?shù)娜巳鹤鰹檠芯繉ο髲娂咏o一個不適當?shù)姆治龇椒ū瞥鲆粋€結(jié)果并對之深信不疑 這些研究是垃圾文章的制造廠。第145頁，共191頁。1. P值的

56、意義： 在進行研究和閱讀文獻時應物別注意P值的大小。但是，P值并沒有告訴我們這一性狀出現(xiàn)的頻率或水平的大小和方向 要了解這些信息必須依靠基本統(tǒng)計量基本統(tǒng)計量包括率、均數(shù)、標準差等。 比較兩組（或多組）的率或均數(shù)可以了解該性狀在組間分布的差異有多大及其變化的方向。在此基礎上，結(jié)合統(tǒng)計檢驗的P值和專業(yè)知識下結(jié)論。 在分析評價研究結(jié)果時P值和基本統(tǒng)計量都是非常重要的，缺一不可。第146頁，共191頁。 觀察對象的數(shù)量較少時，基本統(tǒng)計量的差別可能很大而P值大于0.05，此時應注意其專業(yè)意義。 如果這種差別在專業(yè)上已非常重要，應考慮繼續(xù)擴大樣本量，直至隨機發(fā)生這種差別的機率小于5%。 第147頁，共19

57、1頁。 當基本統(tǒng)計量的差別較小而觀察對象的數(shù)量很大時，往往發(fā)現(xiàn)組間差異有顯著性，此時應特別注意組間差別在專業(yè)上有無意義 如果這種差異在專業(yè)上并無重要意義，即使P值小于0.05，我們也認為其并無重要的意義命題第148頁，共191頁。 GLP1及INS分泌的種族差異 AA (n=16) Caucasians (n=26)(F/m) 15/1 24/2 NSKg 22.974.97 23.346.97 NSBM I 46.431.70 43.621.39 NS WHR 0.860.02 0.820.01 NS FINS 22.13.2 17.72.0 NS?ISI 2.540.42 3.160.29

58、 NSIAUC 239744828 144781463 0.05GLPIAUC 1175412 822191 =0.05 結(jié)論:因敏感性相同,肥胖度相同, 所以INS 對GLP1反應（OGTT）有種族差別. 第149頁，共191頁。2、因果推理： 進行科學研究的重要目的之一就是探求某件事是否是發(fā)生的另一件事的結(jié)果. 因果推理是自然科學，社會科學的支柱.人們之所以能對世界取得如此深入的認識和了解，應該說與因果推理是分不開的。 推理有許多陷阱，我們常習慣于非A即B式的判斷，但實際情況常有C或D存在.如果是這樣，在將證據(jù)（結(jié)果）變成了故事（結(jié)論）的過程中就會出現(xiàn)偏差。第150頁，共191頁。 例1

59、中學生吸煙情況調(diào)查 吸煙組 不吸煙組 P年齡 15.3+1.0 15.21.2 NS身高 170.52.5 161.22.1 年齡50 M/F M/F 血糖 血糖 BMI BMI DM病程 DM病程 血壓 血壓 視網(wǎng)膜病 視網(wǎng)膜病變結(jié)論：2型DM年齡較輕者易患視網(wǎng)膜病。血糖、血壓，2型DM病程與視網(wǎng)膜病變無關。新發(fā)現(xiàn)！不對，一定有混雜因素。經(jīng)調(diào)查學校教師視力多緩慢下降，糧店職工多突然下降且多發(fā)于工作中。真正的原因是負重時突然血壓升高而致眼底出血。第159頁，共191頁。但有時問題往往不這末簡單,尤其是在你不熟悉的領域 GLP1及INS分泌的種族差異 AA (n=16) Caucasians (

60、n=26)(F/m) 15/1 24/2 NSKg 22.974.97 23.346.97 NSBM I 46.431.70 43.621.39 NS ?WHR 0.860.02 0.820.01 NS ?FINS 22.13.2 17.72.0 NS ?ISI 2.540.42 3.160.29 NSAAUC 239744828 144781463 0.05GLPIAUC 1175412 822191 =0.05 ? 結(jié)論:因敏感性相同,肥胖度相同, 所以INS 對GLP1反應（OGTT）有種族差別. 其實, NS無差異 NS是由于例數(shù)太少所致第160頁，共191頁。現(xiàn)況：Leptin 肥胖