中心靜脈穿刺置管術課件

1、中心靜脈置管操作與護理清華長庚醫(yī)院 急診科 王非第1頁，共74頁。第2頁，共74頁。一、適應癥1、危重癥患者的標準靜脈通路 a.輸注液體（包括特殊情況下的輸血） b.TPN、高張液體（胺碘酮、尼莫地平等）2、血管活性藥物第3頁，共74頁。3.下列靜脈通路 a.有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測 b.持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）、血漿置換 c.頸靜脈竇血氧飽和度檢測 d.頸靜脈起搏 4.復蘇 第4頁，共74頁。二、管理方案1.部位 a.病情穩(wěn)定的常規(guī)患者選擇鎖骨下靜脈，其次為頸內靜脈。 b.下列情況下可選擇股靜脈 i.可供選擇的靜脈通路有限 ii.經胸路可能存在風險 任何原因引起的嚴重呼吸功能衰竭 肺野過度膨脹

2、 凝血異常 iii.需要緊急插管時，缺乏經驗的醫(yī)生沒有上級醫(yī)生監(jiān)督第5頁，共74頁。2.凝血異?；颊撸篒NR2.0或APTT50S輸注FFP糾正PLT50000輸注單采血小板1U輸血后不能增加血小板計數避免穿刺鎖骨下靜脈無法控制的凝血異常選擇股靜脈通路第6頁，共74頁。3.技術要求： a.清醒患者需進行局部麻醉 b.插管時嚴格無菌操作 c.僅可采用Sldinger法 d.所有中心靜脈插管均應固定 e.敷料：非密閉性敷料 f.用肝素鹽水沖洗所有管腔 g.使用中心靜脈導管前應照CXR（頸內靜 脈及鎖骨下靜脈）第7頁，共74頁。中心靜脈插管后的CXR影像學確認導管位置通常十分可靠還能夠發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥

3、, 如氣胸或血胸導管位置正確時, 尖端應位于腔靜脈 心房交界處, 即右主氣管水平如果導管位置不夠深, 則難以區(qū)分動脈或靜脈系統(tǒng)走行第8頁，共74頁。CXR顯示導管位置正確, 尖端位于腔靜脈心房交界處第9頁，共74頁。CXR顯示導管尖端位于頸動脈， 注意這是鎖骨下靜脈插管第10頁，共74頁。穿刺置管途徑常用的有鎖骨下靜脈頸內靜脈有時也可選用貴要靜脈頸外靜脈股靜脈第11頁，共74頁。第12頁，共74頁。第13頁，共74頁。操作方法右頸內靜脈穿刺中路途徑第14頁，共74頁。鎖骨下路 病人取仰臥位，右上肢垂于體側，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙拉開。頭低位約1530，從鎖骨中內1/3的交界處，鎖骨

4、下緣約11.5cm（相當于第二肋骨上緣）進針。針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10，如果以此方向進針已達45cm仍無回血時，不可再向前推進，應徐徐向后退針并邊退邊抽，仍無回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向。緩慢向前推進，邊進針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經反復測試無誤后便可置管。第15頁，共74頁。第16頁，共74頁。第17頁，共74頁。第18頁，共74頁。第19頁，共74頁。第20頁，共74頁。第21頁，共74頁。第22頁，共74頁。第23頁，共74頁。第24頁，共74頁。第25頁，共74頁。第26頁，共74頁。股靜脈解剖位置第27頁，共74頁。操作方法體位：取平臥位。穿刺點與進

5、針：以左手示指和中指摸準股動脈的確切位置，在股動脈內側約23mm處進針，針尖指向頭側，針干與皮膚呈30角。一般較容易成功，置管方法與鎖骨下靜脈穿刺相同。 第28頁，共74頁。操作方法置管深度頸內靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺：13-15cm股靜脈穿刺：20cm第29頁，共74頁。避免在左側頸內靜脈置入粗三腔中心靜脈導管第30頁，共74頁。4.維護： a.靜脈輸液器每天更換一次 b.穿刺部位每日常規(guī)消毒，更換敷料 c.每日檢查插管部位有無感染跡象 d.出現(xiàn)謝列情況時需更換導管 （1）全身感染表現(xiàn) i.新出現(xiàn)的不能解釋的發(fā)熱 ii.不能解釋的血WBC增高 iii.器官功能惡化 iiii.外周靜脈血培養(yǎng)分

6、離可能致病菌（表皮葡萄球菌、念珠菌屬等） （2）局部感染的證據：插管部位炎癥或膿性分泌物第31頁，共74頁。 不提倡經導絲更換中心靜脈導管。在下列情況下，經與主治醫(yī)協(xié)商后，可經導絲更換導管： i.新留置的導管出現(xiàn)機械問題（打結、滲漏） ii.中心靜脈通路有限或困難（燒傷等）第32頁，共74頁。三、維持管腔通暢1.單腔、雙腔導管封管方法： a.封管頻率：12小時一次 b.封管藥物：肝素鈉6250U， 入0.9%NS100ml c.封管步驟： i.空注射器抽出回血 ii.推入生理鹽水約10ml iii.推入肝素鹽水5ml iiii.擰緊肝素帽，避免空氣進入第33頁，共74頁。2.三腔導管封管方法：

7、 a.封管頻率：2次/周 b.封管藥物：肝素鈉12500U， 入0.9%NS2ml c.封管步驟： i.空注射器抽出回血 ii.推入生理鹽水約10ml iii.推入肝素鹽水 紅腔1.3ml 藍腔1.4ml 細腔0.4ml iiii.擰緊肝素帽，避免空氣進入第34頁，共74頁。四、并發(fā)癥穿刺相關并發(fā)癥（mechanical complication）后期并發(fā)癥第35頁，共74頁。不同插管部位的比較頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈發(fā)生氣胸的危險+-血栓形成+感染+導管尖端位置錯誤+-出血時血管可壓迫性+復蘇過程中插管可行性+超聲引導技術方便性+患者舒適度及敷料持久性+第36頁，共74頁。穿刺相關并發(fā)癥血管

8、損傷神經組織損傷心律失常氣體栓塞心臟填塞 腔靜脈損傷氣胸位置錯誤第37頁，共74頁。后期并發(fā)癥中心靜脈導管移位Pinch off 綜合征穿刺入路皮膚表面壞死導管打結第38頁，共74頁。穿刺相關并發(fā)癥血管損傷最常見：鎖骨下動脈，發(fā)生率4-15%，探針穿出搏動性鮮紅色血液；患者正常血壓情況下較易鑒別，但如患者低血壓、低血氧可能鑒別困難。其它：頸動脈、股動脈第39頁，共74頁。動脈穿刺表現(xiàn)導管內流出亮紅色搏動血液壓力傳感器測定壓力和波形處理容易壓迫的部位(股靜脈, 頸內靜脈): 壓迫至少5分鐘, 監(jiān)測穿刺部位腫脹情況不易壓迫的部位(鎖骨下靜脈): 應同時對鎖骨上方與下方加壓, 并監(jiān)測血流動力學和(或

9、)血胸情況第40頁，共74頁。動脈穿刺頸內靜脈置管時穿刺動脈: 5 10%搏動性亮紅色血液提示穿刺動脈, 但并不可靠容量負荷過多的患者吸純氧時靜脈血也出現(xiàn)搏動低血壓/低氧血癥患者動脈血顏色晦暗, 搏動很小Sznajder JI, Zveibil FR, Bitterman H, et al. Central vein catheterization: failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch Intern Med 1986; 146: 259-261.Martin C, Eon B, Auffra

10、y JP, et al. Axillary or internal jugular central venous catheterization. Crit Care Med 1990; 18: 400-402.第41頁，共74頁。動脈穿刺的確認壓力傳感器將穿刺針與壓力傳感器相連接, 并觀察壓力波形測壓計將穿刺針與20 30 cm長的輸液管(充滿鹽水)相連接, 并保持垂直穿刺動脈時, 血液逆行到達輸液管頂端第42頁，共74頁。動脈穿刺的確認靜脈血標本送檢同時將橈動脈血送檢可以提高準確性如果已經對動脈進行擴張, 應請血管外科醫(yī)生會診第43頁，共74頁。動脈穿刺簡易測壓裝置第44頁，共74頁。鎖骨

11、下靜脈插管導致上腔靜脈破裂, 導管進入縱隔. 導管必須與血管走行相平行動脈穿刺第45頁，共74頁。大血管或心臟破裂Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2019; 179: 309-318第46頁，共74頁。穿刺相關并發(fā)癥神經組織損傷 原因：解剖學變異、技術錯誤損傷血管周神經組織。第47頁，共74頁。穿刺相關并發(fā)癥心律失常原因：導絲置入、導管過深到達心腔、頸內靜脈置管時按壓頸動脈竇；良性、自限性，移除裝置可緩解。第48頁，共74頁。穿刺相關并發(fā)癥氣體栓塞 自主呼吸的患者吸氣時胸

12、腔內壓為負，如果置入時導管開放，空氣被吸入靜脈，導致氣體栓塞，如果患者存在房室缺損，氣體進入體循環(huán)，甚至及少量氣栓也是致死性。第49頁，共74頁。穿刺相關并發(fā)癥氣體栓塞預防穿刺過程中注意關閉導管；患者體位：Trendelenburgs 體位；氣體栓塞發(fā)生后將患者置于Trendelenburgs 體位，左側臥位，以避免氣體進入右室流出道；增加吸入氧濃度；如果導管已經置入，嘗試從導管抽氣；第50頁，共74頁。穿刺相關并發(fā)癥心臟填塞 腔靜脈損傷導管置入過深，損傷上腔靜脈、右心房、右心室；左側置管、導管口徑過大、導管材料過硬導致導管尖端抵在上腔靜脈管壁上；第51頁，共74頁。穿刺相關并發(fā)癥導管位置錯誤

13、 鎖骨下靜脈置管：同側/對側頸內靜脈、跨過對側無名靜脈/對側鎖骨下靜脈、乳內靜脈、鎖骨下靜脈置管位置錯誤發(fā)生率：5-25%第52頁，共74頁。導管位置錯誤導管過深可能引起嚴重副作用心律失常心臟破裂中心靜脈插管(箭頭)尖端(小箭頭)位于心室內第53頁，共74頁。導管位置錯誤頸外靜脈第54頁，共74頁。如何避免鎖骨下插管進入頸內靜脈Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Direction of the J-tip of the guidewire, in Seldinger technique, is a significant factor in misplaceme

14、nt of subclavian vein catheter: a ramdomized, controlled study. Anesth Analg 2019; 100: 21-24第55頁，共74頁。如何避免鎖骨下插管進入頸內靜脈Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Direction of the J-tip of the guidewire, in Seldinger technique, is a significant factor in misplacement of subclavian vein catheter: a ramdomized, c

15、ontrolled study. Anesth Analg 2019; 100: 21-24第56頁，共74頁。穿刺相關并發(fā)癥氣胸：鎖骨下靜脈置管發(fā)生率0-6%，頸內靜脈置管較少見，探針刺破胸膜，當時出現(xiàn)臨床癥狀或者遲發(fā)出現(xiàn)第57頁，共74頁。穿刺并發(fā)癥的預防置管經驗需豐富： 置管超過50例的醫(yī)師并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于不足50例的醫(yī)師。置管困難何時求助： 置管過程試穿3次以上不成功并發(fā)癥明顯高于1次試穿成功的。故試3次，不成功則尋求同事幫助。第58頁，共74頁。穿刺并發(fā)癥的預防超聲引導：探頭定位靜脈，測量距皮深度頸內靜脈：降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，降低穿刺失敗的概率，減少穿刺時間。鎖骨下靜脈：鎖骨和

16、鎖骨下靜脈固定的解剖關系導致超聲引導困難，不如解剖定位穿刺成功率高。 有條進的醫(yī)療機構，頸內穿刺超聲引導可作為常規(guī)。第59頁，共74頁。第60頁，共74頁。theegallery第61頁，共74頁。后期并發(fā)癥導管移位置入時于正確位置，但隨后發(fā)生移位，上腔靜脈置管發(fā)生率2.5%；原因：胸腔內壓的改變：劇烈咳嗽、嘔吐，中心靜脈內壓力的改變：心包填塞、心衰 第62頁，共74頁。后期并發(fā)癥Pinch off syndrome（修剪綜合征） 導管太接近鎖骨和第一肋的夾角，壓迫導致導管破裂，遠端移動。導管破裂導致輸注液體滲漏，局部腫脹、疼痛；遠端碎片移動引起心律失常。第63頁，共74頁。插管并發(fā)癥: 導管

17、位置錯誤Pinch-off Syndrome“中心靜脈插管穿刺點偏向內側, 在第一肋與鎖骨之間卡住. 這可能導致導管斷裂, 引起導管栓塞. 第64頁，共74頁。Pinch off syndrome（修剪綜合征）早期臨床特點：間斷導管堵塞，但可以隨著體位的改變而改善。體位改變包括：抬高胳膊、旋轉肩膀。床旁護士常常最先發(fā)現(xiàn)。處理：如導管遠端斷端可于抗凝后介入取出。第65頁，共74頁。穿刺入路皮膚表面壞死極其瘦弱的患者皮下組織很薄弱，反復穿刺同一點，導致真皮組織變形、壞死。不正確的穿刺導致管腔內容物外溢，如細胞毒藥物，也會引起表面皮膚壞死。第66頁，共74頁。導管打結導管外端多見，導管皮下段、導管血管內段較少見。第67頁，共74頁。右側鎖骨下靜脈插管經過第一肋時打折。這是由于穿刺點過低造成.。插管并發(fā)癥: 導管斷裂第68頁，共74頁。插管并發(fā)癥: 導管斷裂Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2019; 179: 309-318第69頁，共74頁。第70頁，共74頁。困難插管的預測指標急診置管肥胖凝血功能障礙氣管插管低血壓 / 低血容量水腫已知既往插管困難第71頁，共74頁。插管并發(fā)癥: 嚴重程度并發(fā)癥病例數死亡人數心包