中孕期母血清學產(chǎn)前篩查技術標準解讀課件

1、簡介（1）胎兒染色體異常的產(chǎn)前篩查是降低出生缺陷十分重要的措施制定標準目的進一步規(guī)范國內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前篩查的醫(yī)療行為推廣中孕期胎兒常見染色體異常與開放性神經(jīng)管缺陷的孕婦血清學篩查技術對廣大孕婦群體進行有效的產(chǎn)前篩查第1頁，共42頁。簡介（2）中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準胎兒常見染色體異常與開放性神經(jīng)管缺陷的產(chǎn)前篩查與診斷技術標準第1部分：中孕期母血清學產(chǎn)前篩查第2部分：胎兒常見染色體異常的細胞遺傳學產(chǎn)前診斷技術標準第2頁，共42頁。簡介（3）由衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會提出并歸口通過全國30家醫(yī)療單位專家會審、26家醫(yī)療單位專家函審將由中華人民共和國衛(wèi)生部批準主審：夏家輝，孫念怙2010年12

2、月31日生效執(zhí)行第3頁，共42頁。法律法規(guī)依據(jù)1994年中華人民共和國母嬰保健法1996年中華人民共和國母嬰保健法實施辦法2002年衛(wèi)生部產(chǎn)前診斷技術管理辦法以及七個相關配套文件我國衛(wèi)生行業(yè)需要產(chǎn)前診斷工作相應的技術標準，來規(guī)范服務水平，有利于上述法律、法規(guī)的貫徹執(zhí)行第4頁，共42頁。相關法規(guī)2006年衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法2004年國務院病原微生物實驗室生物安全管理條例中華人民共和國標準法國務院中華人民共和國標準法實施條例2005年衛(wèi)生部甲型胎兒球蛋白檢測產(chǎn)前監(jiān)測和開放性神經(jīng)管缺損診斷準則WS/T 247-2005第5頁，共42頁。標準性質(zhì)涉及通用技術、檢驗標準強制性標準第6頁，共

3、42頁。標準制定的依據(jù)基于中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院等單位完成的國家十五攻關課題“胎兒染色體異常的產(chǎn)前篩查與診斷”，根據(jù)單胎自然妊娠的指標參考美國醫(yī)學遺傳學會2006年版臨床遺傳學實驗室標準和規(guī)范結(jié)合衛(wèi)生部全國產(chǎn)前診斷專家組針對產(chǎn)前篩查工作規(guī)范所提出的相關建議文件第7頁，共42頁。標準內(nèi)容范圍產(chǎn)前篩查工作程序知情同意書篩查資料和標本的采集篩查實驗室檢測篩查結(jié)果的告知對篩查高風險孕婦的處理篩查追蹤隨訪附錄產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷工作流程圖產(chǎn)前篩查知情同意書模板（規(guī)范性附錄）第8頁，共42頁。適用范圍已經(jīng)取得產(chǎn)前篩查資質(zhì)的醫(yī)療保健機構(gòu)和醫(yī)務人員分娩時年齡在35歲以下的中孕期孕婦常見胎兒常見染色體異常（唐

4、氏綜合征與18-三體綜合征）開放性神經(jīng)管缺陷血清學產(chǎn)前篩查第9頁，共42頁。工作程序由經(jīng)過專門培訓的并具有資質(zhì)的人員承擔孕1520+6周進行對自愿產(chǎn)前篩查的孕婦收集病史簽署知情同意書確定孕周采集外周血測定血清學指標并計算出風險解釋篩查報告對高風險人群進行遺傳咨詢對同意介入性前診斷者行產(chǎn)前診斷隨訪妊娠結(jié)局第10頁，共42頁。第11頁，共42頁。知情同意原則知情選擇、孕婦自愿的原則醫(yī)務人員應事先告知孕婦或其家屬產(chǎn)前篩查的性質(zhì)和目的產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷相比存在的局限性醫(yī)療保健機構(gòu)應在知情同意書中標明本單位所采用的產(chǎn)前篩查技術能達到的檢出率產(chǎn)前篩查技術具有出現(xiàn)假陰性的可能性產(chǎn)前篩查知情同意書應報所在機構(gòu)

5、醫(yī)學倫理委員會審議通過并報醫(yī)務處備案醫(yī)療單位只對已簽署知情同意書，同意參加產(chǎn)前篩查的孕婦作產(chǎn)前篩查第12頁，共42頁。篩查資料和標本的采集資料采集孕婦的姓名出生日期（公歷）采血日期孕齡體重名族/種族末次月經(jīng)日期（公歷）、月經(jīng)周期孕婦是否吸煙本次妊娠是否為雙胎或多胎孕婦是否患有胰島素依賴型糖尿病既往是否有染色體異?；蛘呱窠?jīng)管缺陷等異常妊娠 史、唐氏綜合征家族史孕婦的通信地址和聯(lián)系電話第13頁，共42頁。篩查實驗室檢測（1）產(chǎn)前篩查實驗室應符合WS/T250-2005（臨床實驗室質(zhì)量保證的要求）應用定量檢測系統(tǒng)，而非半定量或定性檢測系統(tǒng)檢測應選擇獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局批準上市使用的產(chǎn)前篩查設備

6、、試劑盒和風險計算軟件第14頁，共42頁。篩查實驗室檢測（2）實驗室技術的精密度要求:所有血清標記物檢測指標的檢測測定水平技術應滿足衛(wèi)生部臨床實驗室管理辦法對定量測定衛(wèi)生部臨床檢驗測定的要求包括精密度、準確度及測量的不確定度以變異系數(shù)CV%為代表，批內(nèi)CV%3%，批間CV%0.5%第19頁，共42頁。篩查實驗室檢測（4）實驗室質(zhì)量控制：每次實驗應根據(jù)相應試劑盒的要求做標準曲線或校準標準曲線、做質(zhì)控品測定，以評估該批次實驗測定結(jié)果的可靠性實驗室每年應參加12次衛(wèi)生部指定機構(gòu)的室間質(zhì)評計劃并且合格，取得合格證書連續(xù)3年不參加或者未取得室間質(zhì)評合格證書的產(chǎn)前篩查視為質(zhì)量控制不合格。第20頁，共42頁

7、。篩查結(jié)果的告知（1）以書面形式告知被篩查者篩查報告至少應包括以下信息孕婦的年齡與預產(chǎn)期分娩的年齡標本編號篩查時的孕周及其推算方法各篩查指標的檢測值和MOM值經(jīng)校正后的篩查目標疾病的風險度相關的提示與建議第21頁，共42頁。篩查結(jié)果的告知（2）報告發(fā)放應在收到標本的7個工作日以內(nèi)對于篩查結(jié)果為高風險的應建立召回制度，盡快電話通知孕婦，建議其進行產(chǎn)前診斷，并有記錄可查篩查結(jié)果為低風險的，應向孕婦說明此結(jié)果并不是完全排除可能性第22頁，共42頁。對高風險孕婦的處理應向產(chǎn)前咨詢和/或遺傳咨詢?nèi)藛T解釋篩查結(jié)果，建議其進行產(chǎn)前診斷，由孕婦知情選擇高危孕婦產(chǎn)前診斷率宜 80%在未進行產(chǎn)前診斷之前，不應對孕

8、婦做終止妊娠的處理產(chǎn)前篩查機構(gòu)應負責產(chǎn)前篩查高風險病例的轉(zhuǎn)診產(chǎn)前診斷機構(gòu)應在孕22周內(nèi)進行篩查高風險病例的后續(xù)診斷第23頁，共42頁。篩查追蹤隨訪應對所有篩查對象進行隨訪，隨訪時限為產(chǎn)后16月隨訪率應90%隨訪內(nèi)容包括：妊娠結(jié)局，孕期是否順利及胎兒或新生兒是否正常對篩查高風險的孕婦，應隨訪產(chǎn)前診斷結(jié)果、妊娠結(jié)局對流產(chǎn)或終止妊娠者，應盡量爭取獲取組織標本進行遺傳學診斷，并了解引產(chǎn)胎兒發(fā)育情況應登記隨訪信息結(jié)果登記：產(chǎn)前篩查機構(gòu)應如實登記隨訪結(jié)果，總結(jié)統(tǒng)計分析、評估篩查效果，定期上報省級產(chǎn)前診斷中心第24頁，共42頁。編制說明（1）產(chǎn)前篩查時限的確定產(chǎn)前篩查的風險計算軟件的范圍是在孕1420+6周

9、從孕15周可同時進行開放性神經(jīng)管缺陷的篩查所以中孕期產(chǎn)前篩查應在孕1520+6周進行第25頁，共42頁。編制說明（2）高齡孕婦的篩查標準中明確年齡限定：對分娩年齡在35歲以下的中孕期孕婦進行血清學產(chǎn)前篩查大于35歲的高齡孕婦進行產(chǎn)前篩查漏診風險大；與母嬰保健法規(guī)定35歲以上孕婦需進行產(chǎn)前診斷有沖突因為所有篩查風險分析軟件都列入了孕婦年齡參數(shù)35歲以上孕婦如進行知情同意后孕婦愿意接受篩查可 以參與第26頁，共42頁。編制說明（3）產(chǎn)前篩查范圍的確定根據(jù)單胎自然妊娠的指標而確定雙胎妊娠需有相應校正輔助生育妊娠者涉及激素應用目前尚無足夠證據(jù)，無法列入標準如進行知情同意后孕婦愿意接受篩查可以參與第27

10、頁，共42頁。35歲孕婦產(chǎn)前篩查的處理預產(chǎn)期時年齡35歲以上孕婦經(jīng)孕早、中期血清產(chǎn)前整合篩查，結(jié)果是低風險，可以不進行羊水產(chǎn)前診斷。（SOGC and CCMG推薦，2009）必須高危監(jiān)測、管理（孕18-24周的胎兒系統(tǒng)超聲檢查綜合評價胎兒）第28頁，共42頁。雙胎或多胎妊娠的篩查 目前尚無足夠的雙胎或多胎的正常血清標記物水平的資料參考，因此雙胎妊娠血清產(chǎn)前篩查有待探討。有學者認為：在雙胎妊娠中，孕早期NT指標篩查較孕中期的血清篩查更有意義。不具備NT超聲檢查能力，雙胎妊娠可進行孕早、中期血清篩查。雙胎妊娠，若孕婦年齡大于35歲，不篩查，直接羊水產(chǎn)前診斷。 （SOGC and CCMG推薦，2

11、009）第29頁，共42頁。體外受精群體產(chǎn)前篩查體外受精群體與自然受孕者相比：1、母血清AFP明顯下降、f- HCG升高。孕早期f- HCG升高，PAPPA降低。因此，IVF孕婦血清產(chǎn)前篩查有待探討。2、NT無明顯變化，因此，孕早期NT指標篩查較血清產(chǎn)前篩查更有意義。第30頁，共42頁。排除染色體病，PAPPA或f-HCG或 AFP或 E3 可能發(fā)生的不良妊娠結(jié)局:早產(chǎn)、自然流產(chǎn)增加小于胎齡兒妊娠高血壓綜合癥胎盤慢性灌注不足、胎盤早剝胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒黃疸 產(chǎn)前篩查特殊情況的處理（一）第31頁，共42頁。1、與AFP增高相關胎兒畸形開放性神經(jīng)管畸形、無腦兒、腹裂、先

12、天性腎病、泌尿道梗阻、消化道閉鎖或梗阻、畸胎瘤、水囊狀淋巴管瘤、羊膜帶綜合征、胎兒染色體異常、胎兒皮膚病 產(chǎn)前篩查特殊情況的處理（二）第32頁，共42頁。2、AFP異常升高的其它情況： 1). 孕周錯誤； 2). 多胎妊娠；死胎 3). 母親異常：肝臟腫瘤、卵巢畸胎瘤、急性病毒性肝炎血型不合（Rh）、系統(tǒng)性紅斑狼倉 4). 胎盤異常:胎盤臍帶血管瘤、胎盤血池、胎盤后出血 產(chǎn)前篩查特殊情況的處理（三）第33頁，共42頁。產(chǎn)前篩查特殊情況的處理（四）產(chǎn)前篩查結(jié)果出現(xiàn)下列情況之一，應對孕婦進行高危管理，18-24周超聲檢查胎兒解剖結(jié)構(gòu)和生長狀況作為常規(guī)（超聲未發(fā)現(xiàn)軟指標異常，DS風險降低50%）PA

13、PPAMOM0.4AFP MOM0.5 E3 MOM0.4f-HCG MOM3.0AFP MOM2.5第34頁，共42頁。如果醫(yī)生拿到一份高風險的報告單，如何做（一）重新核對孕周并排除雙胎妊娠。DS高風險，如果推算的孕周與之前的孕周相差7天，要按照準確的孕周再重新計算風險。以LMP計算出的篩查18三體高風險，則不用進行再評估。因為18三體常常是宮內(nèi)發(fā)育遲緩。（加拿大哥倫比亞篩查規(guī)范，2009）第35頁，共42頁。如何核對孕周（一）詳細詢問病史， 核對末次月經(jīng)月經(jīng)周期/排卵期，同房時間，基礎體溫確認妊娠的時間超聲，檢查時間和測定數(shù)據(jù)早孕期：14周前（最佳8-12周） 胎芽頭臀長（CRL）中孕期：

14、14周后，雙頂徑BPD，不能用FL要綜合分析病史與超聲檢查核對孕周建議重視借助早孕B超檢查核對孕周第36頁，共42頁。如何核對孕周（二）例如：某孕婦：月經(jīng)5/3560天，末次月經(jīng)2010-8-5監(jiān)測基礎體溫9-2(d28)排卵并有性生活9-13(d39)尿hCG陰性，9-16(d42)尿hCG陽性10-7(d9w)超聲：CRL0.5cm，相當于孕7周所以2010-12-2為停經(jīng)17周，宮內(nèi)孕15周第37頁，共42頁。如果醫(yī)生拿到一份高風險的報告單，如何做（二）注意篩查結(jié)果陽性孕婦的反應：注意處理孕婦的各種心理反應：憂慮情緒常見；需要介入性產(chǎn)前診斷，孕婦可能產(chǎn)生緊張、害怕等情緒反應。篩查高風險，

15、需要再復查嗎？重復篩查沒有意義，它不象其他診斷性檢查能確定胎兒是否有問題，可以重復確認結(jié)果。第38頁，共42頁。當ONTD高風險時需要做超聲進一步診斷，要請有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的超聲醫(yī)生來做檢查對于DS，沒有相關明確的超聲指標可以排除。有些指標可以提示胎兒為DS的可能大，如：股骨短、腸道畸形、先天性心臟病等等。但未發(fā)現(xiàn)異常并不能確定胎兒就不是DS 。18三體綜合征的患兒一般有多發(fā)嚴重的畸形，90%合并心臟畸形，多可由超聲檢測出來。篩查高風險，超聲正常，還是需要羊水產(chǎn)前診斷。篩查結(jié)果高風險，但是超聲正常還用作羊水穿刺嗎？第39頁，共42頁。篩查高風險孕婦處理1、 ONTD高風險，立即高分辨B超產(chǎn)前診斷2、對于DS高風險：.羊水、臍血、絨毛染色體分析.孕婦血漿海量胎兒游離DNA測序檢測21三體（無創(chuàng)性產(chǎn)前診斷）無創(chuàng)性產(chǎn)前診斷適宜人群：珍貴兒、孕婦輸血四項異常（HBSAg+），血型RH（-）等第40頁，共42頁。開展產(chǎn)前篩查工作體會（一）篩查中心應建立孕早、中期血清篩查技術平臺。篩查方案的選擇盡量個體化?？梢曉袐D就診孕周及意愿來選擇早孕期或中孕期篩查。有條件應對孕婦實行整合篩查，以提高篩查效率和