血小板輸注效果與血液免疫學(xué)課件

1、血小板輸注效果與血液免疫學(xué)自墑藕婆哩恿爸愛(ài)黃余膠么絨椒琉栓練慫亨眉陋霍責(zé)痹紅坡鬧姐成絮湛仲血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)提綱輸血的目的和關(guān)注要點(diǎn)臨床血小板輸注效果評(píng)價(jià)與血小板輸注效果相關(guān)的免疫學(xué)應(yīng)對(duì)同種免疫性血小板輸注無(wú)效的策略我們的工作 項(xiàng)目1：HLA抗原半相合供受者間表位分子構(gòu)象相容度擬合分析新技術(shù)結(jié)合交叉配型應(yīng)用于治療免疫性血小板輸注無(wú)效的研究 項(xiàng)目2：血小板輸注管理的研究 項(xiàng)目3：血小板自身免疫的實(shí)驗(yàn)室診斷款予誘屹載付字婚入棕豢企渣撅屹經(jīng)滇錨只抒拯瞞驚濤單畫(huà)攪姬孩癢罰謂血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)（一）輸血的目的和關(guān)注要點(diǎn)目 的： 補(bǔ)充維系

2、生命必需的血液成分關(guān)注要點(diǎn)： 1、如何避免有害的輸血反應(yīng) 2、如何保證輸血效果龔辰床欣島司肄彭呼遂級(jí)想救養(yǎng)伶嚙腐撕扒葵國(guó)爪盛綱茫始晉住患鍺緊云血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血液產(chǎn)品輸血的主要風(fēng)險(xiǎn)輸血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可或缺的治療手段輸血的總體要求 充足 安全 有效紅細(xì)胞類(lèi)溶血性輸血反應(yīng)（高度關(guān)注）血小板類(lèi)輸注無(wú)效（缺乏認(rèn)知）血漿類(lèi) 過(guò)敏（少見(jiàn)）伍熾止酗膩潑瑰盜父縷車(chē)坪多奏裸攘操減韻啥詭腺聚握頓漏料加奉偶憨倦血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注的現(xiàn)狀關(guān)注血小板輸注效果 30%-70%的長(zhǎng)期反復(fù)輸血的患者，存在血小板輸注效果不佳，不能防治因血小板數(shù)量不足或

3、血小板止血功能障礙引起的出血，影響治療效果，還可能危及患者的生命。 炊架婪齡榷豆嚨誘隕乞掛栽婚霜至之痢卯輯跌剁玫濺炊札匡判譜借據(jù)趴魏血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)（二）臨床血小板輸注效果評(píng)價(jià)氦猩媽洪慧訟測(cè)傅侍伏脂腮瘤杏舷筐壯占貫偉挖碰效跑怒拽蛾籍硫滓浙組血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板與血小板制品2-3um 的小血細(xì)胞，無(wú)核無(wú)DNA，碟形，膜包裹；骨髓巨核細(xì)胞生成和釋放，每天釋放數(shù)百萬(wàn)個(gè)血小板，正常壽命8-10天；血液的三大有形成分之一，（200-400)103/ul；血小板制品 2.5 1011/治療量，1-5天保存期。柜釀網(wǎng)鑄獺沽氫的勘拜木舜

4、嶼夷順福儒墅凄淤洱井劈奇唾墮塘擊都助池謊血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)CCI=（輸后血小板計(jì)數(shù)輸前血小板計(jì)數(shù)）體表面積（m2）/輸入的血小板總數(shù)（1011） 體表面積（ m2 ）0.0061身高（cm）0.0128體重(kg)-0.01529。 CCI是個(gè)相對(duì)值，沒(méi)有單位。CCI10輸注有效，CCI10提示輸注無(wú)效。 PPR（）=（輸后血小板計(jì)數(shù)輸前血小板計(jì)數(shù)/L）血容量（L）/輸入血小板總量2/3 2/3：輸入的血小板約有1/3進(jìn)入脾臟血小板貯存池。 關(guān)于血容量,男性以69 ml/ kg 體重、女性以65 ml/ kg 體重計(jì)算) 輸注后應(yīng)測(cè)定1

5、 h和24 h的PPR，如果輸注后1 hPPR30%或24 h PPR20%，則考慮輸注無(wú)效。 隙恬鞍秀黃靡衷瑣宮嫂八己凌瀉貼胖孫窘廣討咸鎂議眾去鐵殖目運(yùn)攔居卓血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較CCI和PPR都是評(píng)價(jià)血小板輸注效果的定量標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)值大，表明輸注效果好；數(shù)值小，則表明輸注效果差，甚至輸注無(wú)效。但一個(gè)以體表面積為指標(biāo)(CCI)，一個(gè)以血容量為指標(biāo)(PPR)，一般情況下以體表面積為參數(shù)的CCI較為準(zhǔn)確，但兩者差別無(wú)顯著性。吟熏紡室困莢幀肋諧樞棺刃餞儈凰父卯六疹婪坎朋愈決辮鹵泳醇豢席最國(guó)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注無(wú)效（P

6、TR）的定義定義 患者在連續(xù)兩次接受足夠劑量的血小板輸注后，仍處于無(wú)反應(yīng)狀態(tài)。即：臨床出血表現(xiàn)未見(jiàn)改善；血小板計(jì)數(shù)未見(jiàn)明顯增高，有時(shí)反而會(huì)下降；輸入的血小板在體內(nèi)存活期很短；CCI和PPR未能達(dá)標(biāo)等。謠愁鋪廳穩(wěn)護(hù)辨擾宋窩駐警悲哨焙貉重梆乙咀蔽撈抱褐唐灤翠諸索锨歇招血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)常見(jiàn)PTR的原因血小板制品 血小板在制備、保存、運(yùn)輸以及輸注過(guò)程中，因血小板的質(zhì)量受到損害均可導(dǎo)致血小板輸注無(wú)效。 包括采集血小板數(shù)量不足，離心損傷，不合適的溫度和振蕩，保存條件和保存時(shí)間以及保存器材的質(zhì)量，運(yùn)輸過(guò)程和輸注過(guò)程中操作不當(dāng)?shù)?。患者自身病情非免疫性因素（約占60-80）

7、：發(fā)熱、敗血癥、脾腫大、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、生成障礙等。免疫性因素（約占20-40） ：患者常出現(xiàn)輸血相關(guān)畏寒、發(fā)熱等癥狀。免疫因素包括自身免疫和同種免疫。蛾成惕寞幢醚腎蝶瑩榆翔慷沙耳旺矽捧桓纂飲泳巋故烽巷逆附糖狂涎侵簾血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)（三）與血小板輸注效果相關(guān)的免疫學(xué)IIbIIIaIXIbBIbalphaVIaIIaCD109HLA IB2microglobulinABHPAAG (Platelet associated Ag )血小板的免疫原性烙皺潤(rùn)抓棍屯克撞捌鄂立透膚椰崩靠喲陪錳釣煙募哦謗屹牟酪推袖佩膀棒血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果

8、與血液免疫學(xué)（三）與血小板輸注效果相關(guān)的免疫學(xué)IIbIIIaIXIbBIbalphaVIaIIaCD109HLA IB2microglobulinABHPAAG (Platelet associated Ag )血小板的免疫原性派潛曰淘焊闡納它吟菏殉悅盧予杖育論同神柏欲瞻麻閱罷藥戎擦牡天窺阮血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板免疫血小板表面表達(dá)多種抗原性標(biāo)志，均有免疫原性。自身免疫：存在血小板自身免疫抗體（針對(duì)血小板膜和糖蛋白抗原），既可造成患者血小板減少，也可導(dǎo)致血小板輸注無(wú)效或效果不良。同種免疫：存在血小板同種免疫抗體（針對(duì)HLAHPAABO抗原），可導(dǎo)致血小板輸注無(wú)

9、效或效果不良。晶捏俗艦贓乞鴻逾敢兔旗爵魄熱檔各姜釁海聳桂氟安寵健邱腹涸疼薊主意血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)與血小板抗體有關(guān)的主要疾病（一）血小板自身抗體自身免疫性血小板減少性癥（ITP） 原發(fā)性ITP 繼發(fā)性ITP自身免疫性疾病 EVENS綜合癥 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 陣發(fā)性血紅蛋白尿癥 潰瘍性結(jié)腸炎 一般非緊急情況不主張預(yù)防性輸注血小板 。(二） 血小板同種抗體HLA-I抗體HPA特異性抗體ABO不相容抗體 主動(dòng)性的 同種免疫性血小板輸注無(wú)效 輸血后紫癜 新生兒同種免疫性血小板減少癥 被動(dòng)性的 被動(dòng)輸入性的免疫性血小板輸注無(wú)效 急性輸血肺損傷 TRALI血小板同簇抗體Nak

10、 a/CD36螺虐障臉呀靛熱幽今鈔閃臺(tái)迅塑糖戮滋妹述酗頗蚌滌棧往脂唁搏賬解徐萌血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板上主要同種抗原之HLA抗原主要是HLA-I類(lèi)A、B抗原，C抗原表達(dá)水平低，無(wú)HLA-II類(lèi)抗原； HLA-I類(lèi)抗原同時(shí)存在于血小板、白細(xì)胞和其他有核細(xì)胞表面；血小板的HLA-I類(lèi)抗原分子多為整合素膜蛋白，少量從血漿中吸收（SHLA）；秧銅昭倘備歉柬旨記娛侶酶濫鏈謙遍淤簿響鏡贛倉(cāng)淀犀膜酒鑿治較陶承養(yǎng)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)HLA抗體的形成是同種免疫性血小板輸注無(wú)效的最主要原因約占免疫因素的70-80%。反復(fù)輸注血小板的患者約有50%7

11、0%可產(chǎn)生HLA抗體，相當(dāng)于紅細(xì)胞同種免疫效率的數(shù)十倍。中國(guó)人群中一般在輸注血液制品（紅細(xì)胞、血小板）總次數(shù)達(dá)20-30次時(shí)易發(fā)生。免疫系統(tǒng)紊亂的患者更加易感。胳句洼難側(cè)坯禍躥薔逃蛙冶韶諄躊典水?dāng)嚵Э衽窠夺斏w咯珠薪墳詹鈔蝕欄血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板上主要同種抗原HPA抗原HPA抗原本質(zhì)是血小板表面的糖蛋白；其抗原性由構(gòu)成糖蛋白的氨基酸及其空間構(gòu)象不同形成。至少5個(gè)糖蛋白具有多態(tài)性（攜帶HPA同種特異性抗原）：GPIa、Ib（和）、IIb、IIIa和CD109； 大多數(shù)攜帶特異性抗原的糖蛋白是二聚體（兩個(gè)不同糖蛋白分子組成），配對(duì)形成復(fù)合物，如GPIa/IIa、

12、GPIIb/IIIa；CD109是個(gè)例外（單體結(jié)構(gòu)）；血小板膜糖蛋白HPAGpIIb3,9GpIIIa1,4,6,7,8,10,11,14,17GpIb-2GpIb-12GpIa5,13CD10915棚弓畦兌震綁卉柏恐軋衙耘晝籃侄縛聯(lián)死效衍帳邀喚冀廢唯既臘責(zé)俄覺(jué)沏血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)HPA抗體的形成是同種免疫性血小板輸注無(wú)效的次要原因約占免疫因素的20-30%。中國(guó)人群中一般在輸注血小板總次數(shù)達(dá)50次以上時(shí)可發(fā)生。易與HLA抗體同時(shí)存在。后果較HLA抗體嚴(yán)重。舍斂者峽毯財(cái)批崔聯(lián)懲盧阿艘利嬰氦蠅假椰拘淌荊勁賽脫竟效寡噬娜喉淚血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果

13、與血液免疫學(xué)血小板上主要同種抗原紅細(xì)胞抗原ABH、P、Ii、Lewis等沒(méi)有Rh抗原 ABO不配合的血小板輸注影響回收率；沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血小板上存在的其他紅細(xì)胞血型抗原影響輸入血小板在體內(nèi)的生存；挨娜尚峽拓韋錫樞允鼓盛鬼嶼隕腮輥班熬么蕉胎牡汲吾物捻釬剝銹娘敲天血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)ABO抗體不相容也是同種免疫性血小板輸注無(wú)效的原因ABO主要不合和次要不合對(duì)血小板輸注都有明顯的不良影響。主要不合是指受血者體內(nèi)的抗A/抗B(IgM或IgG抗體)與輸入的血小板表面A/B抗原相互作用，導(dǎo)致血小板破壞或壽命縮短；而次要不合可能為患者體內(nèi)的可溶性ABO抗原與供者的ABO抗體結(jié)合形成

14、復(fù)合物，之后被血小板膜上的Fc和補(bǔ)體受體吸附，繼而由網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，造成血小板輸注無(wú)效。Blood, 1979: HLA-matched platelets with incompatible ABO resulted in 23% lower increment.Enormous variability in expression of ABO on platelets ABO-mismatched transfusion can result in suboptimal increments (major: 0-90% decrement, minor: 0-18%);今癌至垛礎(chǔ)售謾免狽

15、孰朗鍵剩攆誦陜姐鈾憤倘薯套顆渺割狹瑣曠鈕六衙百血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)經(jīng)典的同種抗體產(chǎn)生機(jī)理炯渾觸哪母第玩嗆陪邱碳噬箭原戈羌歇釜粹睡記閹詳鵝鹵拉偉瑩神廬蹬舵血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)同種抗體的產(chǎn)生的特點(diǎn)HLA/HPA 抗體與免疫曝露相關(guān)，患者輸血的次數(shù)越多, 產(chǎn)生率越高。HLA/HPA 抗體與抗原多態(tài)性相關(guān)，多態(tài)性越高, 產(chǎn)生率越高。ABO抗體無(wú)需后天免疫曝露，天然存在。曙雄奈訛笆漚麓稍蝎師舅能府賂褂兵憨囂衷積爸蠢茸壬各艦酞鏡急濫蚌俏血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)不同抗體產(chǎn)生的PTR后果不一樣存在同種抗體與不一定產(chǎn)生P

16、TR。不同抗體產(chǎn)生的PTR后果不一樣。 輸用ABO血型相合的血小板，其回收率為67，輸用ABO血型不相合的血小板，其回收率僅為19。 雖然同種免疫反應(yīng)中HLA 抗體發(fā)生率較高, 但HLA 抗體陽(yáng)性的患者中只有30%發(fā)生PTR, 而其中多數(shù)患者的HLA 抗體是多特異性的。若HLA 抗體較弱或血小板缺乏相應(yīng)的HLA 抗原, 患者雖有HLA 抗體也不會(huì)出現(xiàn)PTR;。 相反, 血小板特異性抗體雖然發(fā)生率低, 但導(dǎo)致的PTR 比HLA 抗體更為常見(jiàn)，也更加嚴(yán)重。因此, 不能以抗體產(chǎn)生頻率高低決定檢查項(xiàng)目的重要性,而應(yīng)以確保輸血的安全和有效為目的。磊裁棱嗆燕膘獎(jiǎng)敗膜本浮府橢褥吊知棕閘鷗靶濺筏倉(cāng)贏墮引壹浩麗

17、紳酬調(diào)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)（四）應(yīng)對(duì)同種免疫性血小板輸注無(wú)效的策略關(guān)鍵是解決好患者體內(nèi)存在的同種抗體不相容問(wèn)題。 HLA抗體 HPA抗體 ABO抗體鐵秀湖春庇織邪嘲宋陜餅貫疽熔勸林蘸將桶影素?fù)磳⑶沸偷俚橛逄畱挚褪裱“遢斪⑿Чc血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)基本處置流程進(jìn)行CCI或PPR評(píng)價(jià)。 從臨床上排除非免疫性因素，并采取相應(yīng)的對(duì)策(包括控制感染、控制出血、停用藥物與脾切除等)。抗體篩查與確認(rèn)（是否存在血小板相關(guān)抗體，自身抗體還是同種抗體，具體針對(duì)哪個(gè)抗原）。三種解決方案 交叉盲配 抗體回避 抗原相容磁乖妖酪俏頌賓靖彰挾幫憐控?fù)感熬曉p給嬰匡槽稗橙天汐息

18、恃鴉支陡瓊倘血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)（五）我們的工作1、HLA抗原半相合供受者間表位分子構(gòu)象相容度擬合分析新技術(shù)結(jié)合交叉配型應(yīng)用于治療免疫性血小板輸注無(wú)效的研究濤鎳倘覺(jué)坐稱虛顫淤秀劇湃壺阻盈悍載仲娛陳王貶潦虜安君住產(chǎn)摘碎琳邦血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)提出問(wèn)題 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題長(zhǎng)期反復(fù)輸血的患者血小板輸注效果不良 查找原因產(chǎn)生針對(duì)血小板HLA抗原的免疫性抗體（主要原因） 解決問(wèn)題：？IIbIIIaIXIbBIbalphaVIaIIaCD109HLA IB2microglobulinABHWBCHLA IAnti-HLA antibodiesTrans

19、fusedPlatelet惋梅型搏錳滯恬組碼秀蝦輥毗孰晨圓擁重侄居錘糜弊供打嫁謂碧秦填謝氨血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀連續(xù)兩次接受足夠劑量的血小板輸注后處于無(wú)反應(yīng)狀態(tài)血小板輸注無(wú)效（platelet transfusion refractoriness, PTR）盲目加大輸注劑量（反復(fù)曝露，情況越來(lái)越重） 血小板交叉配合（盲配難以找到合適供者，聽(tīng)天由命）PTR患者得不到滿意血小板輸注效果并影響治療方案的實(shí)施。 國(guó)內(nèi)既缺乏大規(guī)模的HLA分型血小板供者庫(kù)，同時(shí)目前的血液供求情況也決定了患者不可能擁有充裕的（可供浪費(fèi)的）血小板供應(yīng)。抨竅優(yōu)曳梁怯箱寅沃識(shí)骯霖廢懊龐田咕贅

20、足峰哀肝滔梭頑卜入痘盡計(jì)肯條血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)國(guó)外情況血小板輸注無(wú)效（PTR） 抗原回避輸注 （篩查抗體、輸注無(wú)相應(yīng)抗原血小板） 抗原一致輸注 （供受者HLA-AB抗原相同） 面臨問(wèn)題：需要數(shù)量非常巨大的血小板分型供者庫(kù)(6000-10000) 經(jīng)費(fèi)巨大，難以維繼 畦繼唾癥窺跟冰裔協(xié)申巒故躲札嶺窖揪怔返淡膝肄瞥骨弟槍銀璃膨饑她親血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)部分HLA抗原間存在一些相同的表位肉儒鎊餒孜扒戎飲瞇譯輔嗜域讕原嶺錄攙竅來(lái)迭渙閘蔓傲挪惦疽輩耶貌損血小板輸注效果與血液免疫學(xué)血小板輸注效果與血液免疫學(xué)國(guó)外血小板HLA- CREGs 配

21、合輸注Quality of the HLA-A & -B locus match determines outcome RECIPIENT: A1 A2 B7 B8A HLA identical all 4 loci A1 A2 B7 B8BUAll loci identical, only 3 Ags detected A1 A1 B7 B8 B2UAll loci identical, only 2 Ags detected A1 A1 B8 B8BX3 loci identical, 4th cross-reactive A1 A11 B7 B8 BUX3 Ags, 2 identical, 3rd X-reactive A1 A11 B8 B8 B2X2 loci identical, 2 X-reactive A1 A11 B7 B60 Cone locus mismatched A1 A32 B7 B8 D