中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見解讀課件

1、中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見解讀(ppt)第1頁，共31頁。（優(yōu)選）中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見解讀第2頁，共31頁。CSA-老年人麻醉學組20122015第3頁，共31頁?？?綱老年患者術前訪視與風險評估老年患者的術中管理老年患者麻醉后恢復室（PACU）管理老年患者急性術后疼痛管理老年患者術后重癥治療第4頁，共31頁。二、老年患者的術中管理第5頁，共31頁。老年患者的常規(guī)監(jiān)測/脆弱臟器功能監(jiān)測 常規(guī)監(jiān)測 心電圖（ECG）心率/心律無創(chuàng)血壓/連續(xù)無創(chuàng)動脈血壓/有創(chuàng)動脈血壓SpO2體溫呼吸頻率/節(jié)律尿量等 全身麻醉：FiO2 PETCO2 Vt PAW RR I:E 其它非必要性監(jiān)測

2、 麻醉深度肌松監(jiān)測。條件具備，強烈建議監(jiān)測。 未來方向：閉環(huán)靶控鎮(zhèn)靜與肌松輸注系統(tǒng)第6頁，共31頁。 脆弱腦功能早期預警監(jiān)測及干預 實時動脈血壓監(jiān)測（基線血壓維護） rSO2 PaCO2 SpO2 Hb FiO2 脆弱肺功能早期預警監(jiān)測及干預 PAW 潮氣末二氧化碳波形+PETCO2 PaO2/FiO2+PaCO2 呼吸頻率+節(jié)律肺部聽診其它 脆弱心功能早期預警監(jiān)測及干預 ECG (II+V5,心肌缺血檢測80%）心率及心律（術中基線心率維持） 血壓（20%，脆弱腦:基線血壓以上） 心臟前負荷：容量指標-SVV,PPV,SV%等;壓力指標：CVP,PAWP:慎重SVI/CI ScvO2/Smv

3、O2 血乳酸DO2/VO2 cTnI 其它。 干預流程：血管內(nèi)容量（前負荷） 血壓（血管收縮藥） SVI:正性肌力藥物確保SVI25ml/(跳.m2)老年患者的常規(guī)監(jiān)測/脆弱臟器功能監(jiān)測 第7頁，共31頁。 優(yōu)選椎管內(nèi)麻醉，或者外周神經(jīng)阻滯（特別是術前抗凝患者） 椎管內(nèi)麻醉/外周神經(jīng)阻滯期間，慎重給與輔助鎮(zhèn)靜與阿片類鎮(zhèn)痛藥物。因骨折行髖關節(jié)置換患者可在擺位前實施髂筋膜阻滯以緩解疼痛。 如果選擇全身麻醉，優(yōu)選全靜脈麻醉 適當濃度吸入麻醉藥對圍術期易損臟器具有保護效應 麻醉誘導以靜脈麻醉為主，單次靜脈推注，TCI靶控輸注均可采用，但應從低劑量/低血漿濃度開始滴定，直至合適麻醉深度。誘導過程中密切關

4、注循環(huán)改變并做及時處置。 老年患者麻醉方式選擇 第8頁，共31頁。第9頁，共31頁。 麻醉藥物選擇 以不損害臟器功能為麻醉藥物選擇原則 脆弱腦功能：慎用影響神經(jīng)遞質傳遞的抗膽堿藥物 東莨菪堿與長托寧，苯二氮卓類藥物； 脆弱肝腎功能：慎用經(jīng)肝腎代謝的中長效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥 物作為主要麻醉藥物，不經(jīng)過肝腎代謝的維持肌松藥 物可減輕肌松殘余效應。 脆弱肺功能或高齡患者（75歲），推薦給與短效鎮(zhèn)靜 與鎮(zhèn)痛藥物，以避免蘇醒期對于呼吸功能殘余效應。 椎管內(nèi)麻醉/外周神經(jīng)阻滯優(yōu)選羅哌卡因。第10頁，共31頁。非全身麻醉方法的術中輔助鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 輔助術中鎮(zhèn)靜 有效的椎管內(nèi)麻醉/外周神經(jīng)阻滯無需給與輔助鎮(zhèn)靜藥物 如果

5、需給予，優(yōu)選2受體阻斷劑，如右美托咪啶。 輔助術中鎮(zhèn)痛 在麻醉效果欠缺情況下給與； 盡量給與呼吸抑制較輕的阿片類藥物或復合NSAIDS類藥物 如舒芬太尼，從小劑量開始給與（2.5g),總劑量不超過0.10.2g/kg; 輔助鎮(zhèn)痛期間嚴密監(jiān)測患者的呼吸以及脈搏氧飽和度的變化 如果輔助鎮(zhèn)痛已經(jīng)出現(xiàn)呼吸抑制趨向，應盡快改為全身麻醉。第11頁，共31頁。 術中輸液輸血管理 首選液體類型 乳酸林格式液體，或醋酸林格式液體 大型手術圍術期復合膠體溶液： 術后轉歸影響不弱于單純晶體溶液 術前脆弱腎功能患者： 腎損傷，腎功能不全及腎透析：慎用膠體溶液 術前并存嚴重膿毒癥患者： 慎用膠體溶液。第12頁，共31頁

6、。目標導向液體管理策略 機械通氣條件：Vt8ml/kg無嚴重心臟瓣膜疾病 SVV13%PPV10%(Vt:8ml/kg),13%(Vt:10ml/kg) 可診斷容量不足 容量沖擊試驗： 5min以上輸注3ml/kg(標準體重），SV%是否10% 如果10%,容量沖擊試驗陽性，可重復直至10%; 維持量;12ml/kg/hr。 非機械通氣麻醉：容量沖擊試驗，方法如上。 基于GDT的血流動力學處理流程： 容量狀態(tài)若血壓基線血壓80%，縮血管藥物若SVI25ml/(跳.min),或CI2.5L/(min.m2),正性肌力藥物第13頁，共31頁。液體反應性指標與組織灌注最優(yōu)化如何評估？ DO2/VO2

7、平衡是關鍵 DO2=COCaO210 =HRSV(Hb1.39SaO2+0.003PaO2) 10 如果患者SaO2為100%,微創(chuàng)手術出血量較少，可簡化為： =HRSVHb1.3910 老年患者95%以上均存在左心室舒張功能障礙，圍術期管理中需要維持HR在基線心率，依賴增快心率達到DO2最大并不現(xiàn)實，因此DO2維持最優(yōu)化取決于SV的最大化 =HRSVHb1.3910 SV最大化需要GDFT的液體反應性指標術中維持正常第14頁，共31頁。左心前負荷每搏量SVSVP = 每次機械通氣引起前負荷的變化PP 呼吸導致每搏量的變化可判斷當前所處FS曲線的具體位點SVV13%;PPV10%,SV13%;

8、PPV10%SV10%第15頁，共31頁。 達到DO2最優(yōu)化后，確保組織灌注最優(yōu)化還需考慮： 老年患者的血管張力 胃腸疾病相關的血管張力降低比較常見 預防性縮血管藥物應用應成為常規(guī) 臟器的灌注壓力 高危臟器為血壓維護的底線 并存高危腦功能與高危腎功能患者-基線血壓第16頁，共31頁。無監(jiān)測設備的容量管理策略 腹腔鏡外科手術 參考輸液量：35ml/(kg.hr) 標準體重 開腹手術 參考輸液量：57ml/(kg.hr) 圍術期預防性輸注縮血管藥物： 降低為維持血壓對容量的過度依賴致容量過負荷 推薦縮血管藥物：去甲腎上腺素甲氧明苯腎第17頁，共31頁。原則 微創(chuàng)、低創(chuàng)傷性手術以降低圍術期大量出血的

9、風險 盡量限制異體血的輸注 非腫瘤外科手術強烈建議自體血回收 輸注異體血前，血紅蛋白濃度測定 大出血時強化凝血因子補充，有條件TEG導向出凝血管理 強化體溫維護以降低出血量和異體血輸注風險術中輸血與凝血管理 第18頁，共31頁。 DO2=COCaO210 =HRSV(Hb1.39SaO2+0.003PaO2) =HRSVHb1.39SaO2 如果術中肺功能正常，SaO2=100% 術中DO2取決于CO和Hb 如果無明顯出血，Hb正常 術中DO2取決于CO，即HR和SV 基于保持老年患者術中心率為基線心率 HR不變，則CO取決于SV SV：前負荷（容量）心肌收縮力后負荷 如果術前EF%正常，SV

10、正常取決于前負荷 即維持適當前負荷即可維持SV正常 目標導向液體管理維持術中DO2正常的關鍵基于全身氧供需平衡的血流動力學管理第19頁，共31頁?；诖嗳跖K器功能氧供需平衡維護的血流動力學管理 脆弱心功能 GDT容量管理基線心率基線血壓維持（心腦共保護） 脆弱腦功能 血壓維護：基線血壓+20%,或rSO2指導 正常偏高PaCO2,SpO2與Hb 脆弱腎功能 慎用膠體溶液 GDT容量管理基線血壓（縮血管藥物非禁忌） SVI/CI維護 脆弱肝功能 慎用膠體溶液GDT容量管理縮血管藥物使用維持血壓TEG導向出凝血管理第20頁，共31頁。術中常見心律失常病因分析與處理常見心律失常： 心動過速室性早搏房

11、顫等常見原因： 缺氧電解質異常二氧化碳蓄積麻醉鎮(zhèn)痛深度過淺低血容量急性大量失血心肌缺血心力衰竭等并存冠心病患者心律失常： 室性早搏逆轉快心率與低血壓（病因處置）藥物（利多卡因，胺碘酮）第21頁，共31頁。術中機械通氣期間通氣參數(shù)的設定與肺功能保護 術前并存氣道高反應，建議給予糖皮質激素，I.V 甲強龍12mg/kg,或氫化可的松100200mg 低潮氣量（68ml/kg)中度PEEP（58cmH2O) 復張性手法（35次/min) FiO260% I:E-1:2.02.5 術中實施目標導向或者限制性液體管理方案 術中存在外科相關急性炎性反應-積極抗炎治療 術前并存左心室舒張功能障礙患者-術中維

12、持基線心率 術前并存心肌收縮功能障礙（EF50%）患者-術中監(jiān)測每博量 （SV）及心輸出量（CO），必要時正性肌力藥物支持 目的：防止肺靜脈及肺循環(huán)淤血，肺通氣/血流比失調(diào) 氧合指數(shù)惡化。第22頁，共31頁。術中體溫監(jiān)測與維護 術中體溫監(jiān)測應該成為老年患者常規(guī)監(jiān)測項目 術中低體溫可導致多重并發(fā)癥發(fā)生，即使輕度低體溫（34360C） 采取術中體溫監(jiān)測與保溫措施，維持術中體溫在360C以上第23頁，共31頁。 術中麻醉深度監(jiān)測 老年脆弱腦功能以及肝腎代謝功能減退增加麻醉用 藥的敏感性，如鎮(zhèn)靜藥物； 麻醉鎮(zhèn)靜過淺可導致術中知曉，過深術中循環(huán) 不穩(wěn)定，術后譫妄，POCD，甚至遠期死亡率增加； 如果具備

13、條件，麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測應該成為常規(guī)項目 閉環(huán)靶控鎮(zhèn)靜輸注系統(tǒng)是未來方向。第24頁，共31頁。術中肌肉松弛藥物合理應用、肌松監(jiān)測 與殘余肌松效應處置 術后殘余肌松在老年患者更為常見 具備條件下，肌松監(jiān)測應該成為常規(guī)監(jiān)測項目 殘余肌松效應的逆轉： 新斯的明+阿托品，或者新斯的明+格隆溴銨 布瑞婷（未來） 量化肌松監(jiān)測系統(tǒng)降低圍術期肌松藥用量以及殘余肌松發(fā)生率 喉罩使用可降低肌松藥物用量 老年患者呼吸中樞對鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的敏感性，顯著降低肌松藥物用量第25頁，共31頁。第26頁，共31頁。 特殊老年患者的麻醉 第27頁，共31頁。 近期（基線20%）心臟收縮功能SVI25ml/(min.m2) 有條件下TEE 連續(xù)或間斷監(jiān)測全身氧供需平衡指標：ScvO2,血乳酸等 實施目標導向液體管理，防止輸液過度 采取微創(chuàng)或者限制性外科創(chuàng)傷手術方式。第29頁，共31頁。合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理 合并哮喘，COPD或者近期（1個月)急性上呼吸道感染等疾病的老年 患者，均存在氣道高反應性狀態(tài)。 氣道高反應性患者易于在圍術期發(fā)生嚴重氣道事件，如支氣管痙攣， 寂寞肺。 管理要點： 術前充分的呼吸道疾病評估，并向家屬交代麻醉風險 避免誘發(fā)過敏性介質釋放的麻醉藥物以及其它藥物 麻醉誘導前完成糖皮質激素給與，如甲基強的松龍12mg/kg, 或者琥珀酸氫化可的