胸腔鏡在胸外科的臨床應(yīng)用課件

1、胸腔鏡在胸外科的臨床應(yīng)用主講人：易得1胸腔鏡的發(fā)展 胸腔鏡（VATS）1930-1950年在歐洲開始應(yīng)用，主要用于結(jié)核性胸膜炎胸膜粘連松解，并開始應(yīng)用于診斷胸膜疾病。 我國80年代胸腔鏡應(yīng)用于臨床，主要用于胸膜疾病診斷，少數(shù)用于治療氣胸和惡性胸腔積液。1胸腔鏡的發(fā)展 90年代隨著高清晰電視顯像及攝影系統(tǒng)、高技術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)器械和現(xiàn)代麻醉及監(jiān)護水平的發(fā)展，使現(xiàn)代電視輔助胸腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，胸腔鏡由傳統(tǒng)的診斷為主，轉(zhuǎn)變?yōu)橹委煘橹饕康牡耐饪剖中g(shù)。胸腔鏡手術(shù) 是指在二維影像視覺下通過胸部多個小切口主要使用器械進行的胸部外科手術(shù) 手輔助的電視胸腔鏡手術(shù)，包括： 影像輔助的小切口直視手術(shù) 全胸腔鏡手術(shù)

2、理念減少創(chuàng)傷：體表、體內(nèi)、系統(tǒng)功能胸內(nèi)處理病灶與傳統(tǒng)開胸同樣徹底2胸腔鏡手術(shù)的定義胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點(Advantages and disadvantages)1. 優(yōu)點肺功能要求相比剖胸手術(shù)低創(chuàng)傷小切口：傳統(tǒng)30cm，胸腔鏡1-3cm臟器：減少手對臟器的反復(fù)接觸免疫系統(tǒng)：影響較傳統(tǒng)開胸小視野開闊：優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點常規(guī)開胸手術(shù)切口胸腔鏡手術(shù)切口1. 優(yōu)點痛苦輕：減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用恢復(fù)快：傳統(tǒng)開胸手術(shù)一般需要10-14天出院，而胸腔鏡手術(shù)多數(shù)在3-7天出院符合美容要求：減少了手術(shù)疤痕對美容和功能的影響，減輕了患者手術(shù)后的心理負(fù)擔(dān)胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點2. 缺點對腔鏡設(shè)備和器械的

3、依賴二維圖像視覺上劣于三維圖像缺乏手的直接觸感致密粘連解剖不清加大手術(shù)難度對出血的控制較差對于重建手術(shù)難度較大治療費用相對較高：一次性耗材胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點適應(yīng)癥及禁忌癥(Indications and contraindications)原因不明的胸腔積液和包裹性胸腔積液、彌漫性肺病變或周圍型局限性肺病變的病因診斷；結(jié)節(jié)病、肺纖維化、肺肉芽腫病、氣胸和血胸、胸膜腫塊、縱隔腫塊；膈肌病變、心包疾病、激素受體測定；急性胸部創(chuàng)傷、縱隔或胸骨旁乳內(nèi)淋巴結(jié)活檢。胸膜形態(tài)學(xué)和支氣管胸膜瘺的檢查。1胸腔鏡診斷適應(yīng)癥粘連松解術(shù)、胸膜固定術(shù)；血胸、支氣管胸膜瘺的治療；結(jié)扎胸導(dǎo)管，治療乳糜胸；胸交感、迷走神經(jīng)切

4、斷術(shù)；膿胸和肺切除術(shù)后空腔清創(chuàng)術(shù)；肺孤立性腫塊切除術(shù)、肺大庖切除、肺楔形切除、肺葉切除術(shù)；心包切開、心包開窗口、心包囊腫切除；肺囊腫切除引流術(shù)。2胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥針對基層醫(yī)院，胸腔鏡應(yīng)用主要有：外傷、氣胸肺大泡、膿胸、肺毛玻璃結(jié)節(jié)等方面；逐步發(fā)展胸腔鏡肺葉切除，或許進一步發(fā)展腔鏡食道癌根治。3胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥4胸腔鏡檢查的禁忌癥1.臟壁層胸膜融合者，胸腔鏡無法插入胸膜腔。2.廣泛的胸膜粘連、胸膜腔消失者。3.凝血出血功能異常，有出血傾向。4.嚴(yán)重的心臟病，無法糾正的心功能不全和心律失常，六月內(nèi)的心肌梗塞者。5.嚴(yán)重的肺功能不全伴呼吸困難不能平臥者。6.嚴(yán)重的肺動脈高壓、肺動靜脈瘤或其他血管腫瘤

5、。7.肺包蟲囊腫病。8.劇烈咳嗽或極度衰弱不能承受手術(shù)者。9.急性胸膜腔感染為相對禁忌癥，感染控制后仍可行胸腔鏡檢查。手術(shù)程序及器械(Surgical procedures and instruments)1術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)了解病史、體格檢查及閱讀胸片，確定手術(shù)時檢查的重點部位及目的。常規(guī)檢查心電圖、出血凝血時間，血小板計數(shù)和凝血酶原時間，肝腎功能，肺功能，X線、CT及胸水檢查。仔細(xì)檢查所有器械及搶救藥品和設(shè)備，確保安全。向患者及家屬說明檢查的目的、方法及注意事項，取得理解和配合。1術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)環(huán)境 無菌原則：所有器械必須嚴(yán)格消毒，絕對無菌，術(shù)者及護士執(zhí)行嚴(yán)格的無菌操作。切口定位原則 要求觀察清晰

6、，活檢或治療方便。避開胸膜粘連處。避開肥厚的肌肉和血管。術(shù)前詢問有無藥物過敏史。術(shù)前30min肌肉注射阿托品0.5mg安定10mg。病人的體位。2基本器械常規(guī)開胸器械胸腔鏡高分辨率電視監(jiān)視器胸壁輔助小切口胸腔鏡器械：內(nèi)鏡持物鉗，剪，止血鉗，血管夾，放夾器特殊器械Endo-GIA, Endo-TA,鈦夾，肺鉗，胸膜固定器等吸引器系統(tǒng)3基本步驟麻醉手術(shù)成功的保證氣管內(nèi)雙腔插管全麻：適用于大部分胸腔鏡手術(shù)。氣管內(nèi)單側(cè)插管全麻：適用于一些緊急情況下，可迅速將氣管插管直接插入非手術(shù)側(cè)的主支氣管內(nèi)，以使手術(shù)側(cè)的肺塌陷。3基本步驟2. 體位側(cè)臥位：最常用體位。術(shù)中可根據(jù)需要進行適當(dāng)調(diào)整。一般做3個1cm長的

7、小切口，將放置胸腔鏡的切口選在腋中線至腋后線的第6和第7肋間，待明確病變部位后再確定另外兩個切口的位置，切口間距1015cm，應(yīng)呈三角形分布3基本步驟2. 體位仰臥位：同胸骨正中切口體位。適用于前縱隔病變手術(shù)和雙側(cè)胸內(nèi)病變二期手術(shù)的病例。將放置胸腔鏡的切口選在腋前線第4或第5肋間其余切口按上述原則安排。 3基本步驟2. 體位半側(cè)臥位：仰臥后將一側(cè)之背部墊高3045或旋轉(zhuǎn)手術(shù)臺達到需求之體位。適用于前縱隔、心包、心臟手術(shù)。 3基本步驟3. 切口設(shè)計切口設(shè)計原則根據(jù)病變的部位、性質(zhì)和手術(shù)方式進行切口選擇（3-5個不等）切口不可過低以免傷及膈肌及腹腔內(nèi)臟器切口間不可相距太近以免器械互相碰撞 三個切口

8、間呈三角形排列與病灶或主要操作區(qū)域呈倒三角形具體手術(shù)介紹(Specific operation procedure)自發(fā)性氣胸：指因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的肺大皰、細(xì)微氣腫皰自行破裂，使肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔。 多見于男性青壯年或患有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核者。本病屬肺科急癥之一，嚴(yán)重者可危及生命，及時處理可治愈。1自發(fā)性氣胸和肺大皰手術(shù)指征持續(xù)肺漏氣7天縮短為2-3天經(jīng)保守治療肺不能復(fù)張者伴血胸且血流動力學(xué)不穩(wěn)同期雙側(cè)自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)性氣胸1自發(fā)性氣胸和肺大皰步驟建立腔鏡孔探查肺大皰切除或結(jié)扎試水鼓肺胸膜固定噴灑高滲葡萄糖置管關(guān)胸1自發(fā)性氣胸和肺大皰 術(shù)后第一天拍

9、胸片，若肺復(fù)張好，就可拔管，術(shù)后3天就可出院，常規(guī)開胸至少一周。1自發(fā)性氣胸和肺大皰術(shù) 前術(shù)后第一天 自發(fā)性氣胸有很高的復(fù)發(fā)幾率，第一次發(fā)作經(jīng)保守治療后再次發(fā)作幾率30-50%，第二次復(fù)發(fā)后再發(fā)作幾率50-80% 穿刺及置管并不能解決根本問題，VATS可以行肺大皰切除或結(jié)扎，從而預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)，自發(fā)性氣胸目前已首選VATS。1自發(fā)性氣胸和肺大皰 肺葉切除術(shù)適用于周圍性肺癌、局限于肺葉內(nèi)的不可逆病變。2肺葉切除術(shù)步驟1側(cè)臥位。切口處皮膚暴露范圍要適當(dāng)大些，顯露出預(yù)置切口。2放人胸腔鏡：在選定的部位作長11.5cm的皮膚切口，用血管鉗分開肌肉、肋間肌并刺破壁層胸膜進入胸膜腔，進手指探查，無粘連可直接

10、將套管穿刺針刺人胸膜腔，放入開放式套管(圖11)， 自該套管置人胸腔鏡，全面檢查胸內(nèi)結(jié)構(gòu)。2肺葉切除術(shù)步驟3分離葉間裂：用電灼分離切開粘連帶和胸膜；對葉間裂不全者可用帶電凝的剪刀適當(dāng)分離，找到合適層面后再用內(nèi)鏡縫合切開器(GIA)切開縫合。4肺動脈的處理：經(jīng)小切口用普通長血管鉗分離結(jié)扎葉間動脈。用GIA切斷縫合處理動脈。肺門血管和支氣管一同處理。金屬夾處理法。2肺葉切除術(shù)步驟5肺靜脈的處理：同肺動脈處理。6支氣管處理：以GIA切斷縫合。7手術(shù)結(jié)束。操作器械退出胸膜腔后縫合切口，然后經(jīng)一個原來的套管將胸腔引流管引出并固定于皮膚上，接水封瓶引流和進行肺的復(fù)張。2肺葉切除術(shù)縱隔腫瘤 是臨床胸部常見疾

11、病，包括：原發(fā)性縱隔腫瘤：包括位于縱隔內(nèi)各種組織結(jié)構(gòu)（如胸腺）所產(chǎn)生的腫瘤和囊腫，不包括從食管、氣管、支氣管和心臟所產(chǎn)生的良、惡性腫瘤。轉(zhuǎn)移性腫瘤：較常見，多數(shù)為淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病變多見于原發(fā)性肺部惡性腫瘤，如支氣管癌。3縱隔腫瘤切除術(shù)(以胸腺瘤手術(shù)為例) 步驟1體位：取半側(cè)臥位、側(cè)臥位均可。 2切口：34個。 3縱隔腫瘤切除術(shù)(以胸腺瘤手術(shù)為例) 步驟3手術(shù)操作：進鏡后用內(nèi)鏡鉗夾住腫瘤附近的正常胸腺組織，剪開包膜，金屬夾處理胸腺動脈，以內(nèi)鏡器械用銳性和鈍性分離出整個腫瘤，所有粘連帶均以金屬夾夾閉后切斷，直至腫瘤摘除。 3縱隔腫瘤切除術(shù)(以胸腺瘤手術(shù)為例) 總結(jié)與展望(Summary and Prospect) 胸腔鏡手術(shù)是現(xiàn)代外科的代表，為臨床工作提供了一個全新的治療手段，給一直沉悶的胸外科領(lǐng)域帶來一片生機。 但是，胸腔鏡手術(shù)還不能完全替代傳統(tǒng)手術(shù)；鑒