胃粘膜活檢要點整理課件

1、胃粘膜活檢要點2000年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會在江西井岡山會議上制訂了全國慢性胃炎研討會共識意見(下文簡稱2000年共識意見),但對其分類方法、內(nèi)鏡和病理診斷標準仍有一些不同意見。2006年9月14-16日中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會在上海召開的第二屆全國慢性胃炎共識會議,通過了中國慢性胃炎共識意見(下文簡稱2006年共識意見)。會議采用了國際上通用的Delphi階層程序,應(yīng)用投票機計算同意率來制定共識意見,現(xiàn)對2006年共識意見作一些解讀和評論。2006年共識意見還提出了需進一步研究的問題，包括根除Hp是否可逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮和腸化生，Hp毒力基因在其感染后不同臨床結(jié)局中的作用，Hp感染在淋巴細胞性胃

2、炎、胃黏膜巨肥癥(Menetrier病)和自身免疫性胃炎發(fā)病中的作用，賁門炎的特點，以及補充硒預(yù)防胃癌的劑量與劑型等。中國慢性胃炎共識意見-2006上海 慢性胃炎的病理診斷標準一、活檢取材活檢取材塊數(shù)和部位由內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)需要決定，一般為25塊。如取5塊則胃竇2塊取自距幽門23cm處的大彎和小彎，胃體2塊取自距賁門8cm處的大彎(約胃體大彎中部)和距胃角近側(cè)4cm處的小彎，胃角1塊，標本要足夠大，達到黏膜肌層，對可能或肯定存在的病灶要另取標本。不同部位的標本須分開裝瓶，并向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見和簡要病史。二、組織學(xué)分級標準：有5種形態(tài)學(xué)變量要分級Hp、慢性炎癥、活動性、萎縮腸化，分成無、

3、輕度、中度和重度4級（或0、+、+、+）。分級方法用下列標準或和悉尼系統(tǒng)直觀模擬評分法并用。 1.Hp：觀察胃粘膜的粘液層、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的Hp無：特殊染色片上未見。輕度：偶見或小于標本全長1/3有少數(shù)Hp。中度：Hp分布超過全長1/3，而未達標本全長2/3或似連續(xù)性、薄而稀疏地存在于上皮表面。重度：Hp呈堆存在，基本分布于標本全長。腸化粘膜表面通常無Hp定植，故標本全長中要扣除腸化區(qū)。 對炎癥明顯而HE染色切片未見H pylori的，要作特殊染色仔細尋找，推薦使用較簡便的Giemsa染色，也可按各病理室慣用的染色方法。2.活動性：慢性炎癥背景上有中性粒細胞浸潤。輕度：粘膜固

4、有層少數(shù)中性粒細胞浸潤。中度：中性粒細胞較多存在于粘膜層，并在表面上皮細胞間、小凹上皮細胞間或腺管上皮間可見。重度：中性粒細胞較密集，或除中度所見外還見小凹膿腫。 3.慢性炎癥：根據(jù)慢性炎癥細胞密集程度和浸潤深度分級，以前者為主正常：單個核細胞每高倍視野不超過5個，如數(shù)量略超正常而內(nèi)鏡無明顯異常時，病理可診斷為無明顯異常。輕度：慢性炎癥細胞較少并局限于粘膜淺層，不超過粘膜層的1/3。中度：慢性炎癥細胞較密集，超過粘膜層的1/3，達到2/3。重度：慢性炎癥細胞密集，占據(jù)粘膜全層。計算密度程度要避開淋巴濾泡及其周圍的淋巴細胞區(qū)。4.萎縮：慢性胃炎分為非萎縮性胃炎（過去稱淺表性胃炎）和萎縮性胃炎。萎

5、縮是指胃的固有腺體減少，幽門腺萎縮是幽門腺減少或由腸化腺體替代，胃底（體）腺萎縮是指胃底（體）腺假幽門腺化生、腸上皮化生或腺體本身減少。萎縮實例分析什么是“萎縮”？有的胃鏡-病理報告為：“慢性非萎縮性(淺表性)胃炎伴中度腸上皮化生”。這是不對的。因為胃粘膜萎縮的定義是“固有腺的減少”（固有腺是指胃粘膜的原有腺體-幽門腺、胃體腺）既然已經(jīng)見到“中度腸上皮化生”了，那就是固有腺減少一半了呀，那怎么不是萎縮呢？腸化生或假幽門腺化生不是胃固有腺體，因此盡管胃腺體數(shù)量未減少，但也屬萎縮。此外,活檢組織太淺,組織包埋方向不當(dāng)?shù)纫蛩?，切片上沒看到粘膜全層時不能做出萎縮有無的判斷。如果2塊、3塊組織中僅一塊見

6、萎縮，怎么報？根據(jù)多灶性萎縮性胃炎的胃黏膜萎縮呈灶狀分布的特點，即使活檢塊數(shù)少，但只要病理活檢發(fā)現(xiàn)有萎縮，就可診斷為萎縮性胃炎。但需注意取材于糜爛或潰瘍邊緣的組織多為修復(fù)性腺體，易當(dāng)成萎縮。胃鏡能不能診斷萎縮？直到現(xiàn)在，消化界的同仁都還認為：萎縮性胃炎的診斷仍主要依靠病理檢查，即胃固有腺體有減少時才能確診。憑內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)黏膜下血管顯露、皺襞變平甚至消失，或者黏膜呈顆?；蛐〗Y(jié)節(jié)狀，而無病理組織學(xué)依據(jù)時，不能肯定為萎縮，還是要按照病理學(xué)依據(jù)診斷萎縮性胃炎。胃鏡取材胃角、胃體下部小彎側(cè)萎縮或腸化生經(jīng)常以胃角部最重，不典型增生的好發(fā)部位。取材的塊數(shù)5，有利于準確判斷。然而,胃鏡醫(yī)生沒有耐心取5塊的，能取2

7、塊就不錯了。首先，取1塊肯定是不準確的。其次，如果取2塊，問題就產(chǎn)生了，如果2塊中的一個包埋不理想，就等于1塊了。我個人認為，至少取3塊才有可能明確有無萎縮的。萎縮程度以胃固有腺減少各1/3來計算。輕度：固有腺體數(shù)減少不超過原有腺體的1/3，大部分腺體仍保留。中度：固有腺體數(shù)減少超過1/3，但未超過2/3。殘存腺體不規(guī)則分布。重度：固有腺體數(shù)減少超過2/3，僅殘留少數(shù)腺體，甚至完全消失。標本過淺未達到粘膜肌層的不可能診斷萎縮，要剔除。局限于胃小凹區(qū)域的腸化不能算萎縮。胃竇部少數(shù)淋巴濾泡不算萎縮，但胃體粘膜層出現(xiàn)淋巴濾泡要考慮為萎縮。 萎縮性胃炎的診斷標準：只要慢性胃炎的病理活檢顯示固有腺體萎縮

8、即可診斷為萎縮性胃炎，而不管活檢標本的萎縮塊數(shù)和程度。臨床醫(yī)師可根據(jù)病理結(jié)果并結(jié)合內(nèi)鏡所見，最后作出萎縮范圍和程度的判斷。關(guān)鍵是觀察胃黏膜的固有腺，從細胞上講關(guān)鍵看是否有主細胞和壁細胞的減少，加上炎癥細胞及纖維間質(zhì)增生的情況診斷萎縮。 5.腸腺化生：腸化部分占腺體和表面上皮總面積1/3以下的為輕度、1/32/3的為中度，2/3以上為重度。 圖5 腸化圖6 完全腸化腸化生的分型沒有意義 還在我剛做病理的時候，流行用AB-PAS和HID-AB黏液染色區(qū)分腸化生，當(dāng)時認為腸化生亞型中的小腸型和完全型腸化生無明顯癌前病變意義，而大腸型和不完全型腸化生的胃癌發(fā)生危險性顯著增高，當(dāng)時那么多人寫了那么多的文

9、章，從而引起臨床的重視。但近年研究結(jié)果顯示，腸化生預(yù)測胃癌不可靠。歷史就是這樣無情，無奈！因此，強調(diào)重視腸化生病變的范圍（表示萎縮的程度）才是有用的，可行的。其他組織學(xué)特征：非特異性：淋巴濾泡、小凹上皮增生、胰腺化生和假幽門腺化生等；假幽門腺化生是胃底腺萎縮的指標，判斷時要核實取材部位。特異性：肉芽腫、集簇性嗜酸性粒細胞浸潤、明顯上皮內(nèi)淋巴細胞浸潤和特異性病原體等。不典型增生要分輕度、中度和重度3級。有異型增生(上皮內(nèi)瘤變)時要注明，分輕度和重度(或低級別和高級別)兩級。 圖8非再生，腺管不一致。核腔面。輕度異型增生。腺瘤性增生。圖9不一致，不規(guī)則。小乳頭，核深染。腔面。中度異型增生。圖10左

10、上可以，中間中度-重度異型增生。圖11管腔不完全，共壁，無獨立基底膜。重度異型增生。腺管內(nèi)癌。圖12共壁，不規(guī)則，重度，圖13基底膜，左上出芽，鼓出管腔。左下腺管上方共壁，下方缺少細胞-腺體流產(chǎn)現(xiàn)象。重度，疑有癌變。圖14腺管共壁，不規(guī)則，紊亂，無腺管結(jié)構(gòu)，基底膜浸潤。癌變。三、慢性胃炎的分類和病理診斷慢性胃炎分為非萎縮性胃炎和萎縮性胃炎兩類，按照病變部位分為胃竇胃炎、胃體胃炎和全胃炎。有少部分是特殊類型胃炎，如化學(xué)性胃炎、淋巴細胞性胃炎、肉芽腫性胃炎、嗜酸細胞性胃炎、膠原性胃炎、放射性胃炎、感染性(細菌、病毒、霉菌和寄生蟲)胃炎和Mntrier病。 診斷應(yīng)包括部位分布特征和組織學(xué)變化程度，有

11、病因可循的要報告病因。胃竇和胃體炎癥程度相差二級或以上時，加上“為主”修飾詞，如“慢性(活動性)胃炎，胃竇為主”。 胃粘膜活檢診斷潰瘍問題粘膜缺損依據(jù)壞死組織及炎性滲出物或見無上皮覆蓋的炎性肉芽組織僅有炎性滲出物不能作為依據(jù)只能診斷：符合胃潰瘍不能診斷：慢性/陳舊性胃潰瘍可以診斷：胃粘膜糜爛。潰瘍定義糜爛：粘膜缺損僅限于粘膜。潰瘍：粘膜下層及更深。胃壁缺損四級分類-日本UL-1：不超過粘膜層UL-2：粘膜下層UL-3：肌層UL-4：穿過胃壁潰瘍的“惡性周期”傳統(tǒng)概念：潰瘍能否愈合，是鑒別潰瘍良惡性的重要標志之一。近來內(nèi)鏡隨訪證實：癌性潰瘍表面壞死組織脫落后，潰瘍面仍可以被癌上皮細胞長入覆蓋而造

12、成假性愈合，以后可以重復(fù)出現(xiàn)，而形成所謂“惡性周期”。內(nèi)鏡所見：粘膜表面粗糙不平，有不正常的色澤變化，或在已愈合病灶周圍的粘膜形態(tài)不正常，應(yīng)進行活檢組織學(xué)檢查。再生性增生糜爛、潰瘍、重度胃炎時常見。胃潰瘍邊緣部或修復(fù)中的胃粘膜。不應(yīng)視為癌前病變，但可以癌變。粘膜較薄，或不整，腺管稀少，或裂隙狀，形態(tài)不規(guī)則，異型性。上皮細胞呈現(xiàn)不同程度異型性，胃上皮型：矮柱狀，立方或不定，腸上皮型：柱狀，胞漿濃染，不含分泌物。核長圓或類圓，核質(zhì)濃染或疏松。圖7活躍，分裂，核園。但大小一致。無論腺管、細胞。再生腺體。非不典型再生。胃潰瘍癌變有明確的、1年以上的潰瘍病史潰瘍邊緣發(fā)生癌變，潰瘍周邊部分或大部分還保留良

13、性潰瘍的特點?？梢郧址干顚樱舭┮淹耆輾兊撞?，不應(yīng)列為潰瘍癌變。潰瘍底部粘膜肌和肌層斷裂。潰瘍底部有大量纖維組織和瘢痕組織。潰瘍底部有閉塞性動脈內(nèi)膜炎。潰瘍邊緣固有肌層與粘膜肌層相接近或融合。早期胃癌分型隆起型2倍粘膜厚度以上，息肉狀，可有糜爛。淺表型淺表隆起型： 2倍粘膜厚度以下。淺表平坦型淺表凹陷型：糜爛，良惡性鑒別，2-3周后復(fù)查深凹型，（潰瘍型）鑒別良性潰瘍。進展期胃癌Borrmann型：息肉樣癌-可有淺潰瘍，Borrmann型：潰瘍型癌-難鑒慢性潰瘍Borrmann型：潰瘍浸潤型-界限不清Borrmann型：彌漫浸潤型-可伴淺潰瘍常見失誤： 胃粘膜病變通過內(nèi)鏡活檢,應(yīng)該是準確

14、的,但有時可發(fā)生錯誤,現(xiàn)將我院15萬例次內(nèi)鏡檢查中遇到的常見導(dǎo)致誤診的因素歸納如下:1 將非癌病變誤 認為癌1.1 潰瘍邊緣的再生腺體1.2 潰瘍底部退變組織1.3 肉芽組織中新生的幼稚細胞1.4 固有膜內(nèi)組織細胞浸潤1.6 擠壓的淋巴細胞1.5 增生脫落的表面上皮胃粘膜1.7 腺頸部被平切1 將非癌病變誤 認為癌1.1 潰瘍邊緣的再生腺體 消化性潰瘍周邊的粘膜腺體再生新形成的腺體不成熟，細胞增生活躍，可出現(xiàn)不典型性,如核大、深染、分裂像多等，再加上間質(zhì)中炎細胞數(shù)目多，細胞成分豐富，還可以在新生的不典型腺管周圍有肉芽組織背景，其中有新生的纖維母細胞，往往出現(xiàn)異型性，因而容易將此種形態(tài)改變診斷為

15、低分化腺癌，鑒別:有炎性壞死與肉芽組織的背景；將炎細胞和纖維母細胞排除后所剩下的腺管較疏，而不是腺管增多；雖細胞較幼稚，但腺管大小較一致。1.2 潰瘍底部退變組織 潰瘍底部的壞死退變組織，形態(tài)表現(xiàn)為致密的核輪廓團塊，深 染，幾乎無胞質(zhì)，核結(jié)構(gòu)不清，這種形態(tài)容易誤認為未分化小細胞癌。鑒別要點：有壞死的背景；核結(jié)構(gòu)不清。1.3 肉芽組織中新生的幼稚細胞 肉芽組織,主要由新生的毛細血管和纖維母細胞組成。毛細血管內(nèi)皮細胞增生、腫脹而阻塞血管腔,酷似小腺管樣結(jié)構(gòu),再加上幼稚的纖維母細胞呈現(xiàn)核大、深染、有明顯異型性,故容易誤認為低分化腺癌。鑒別點:從不同成熟階段的毛細血管的辨認排除類似腺管樣結(jié)構(gòu)的毛細血管

16、，確認不是上皮性的；異型性的纖維母細胞盡管核大、深染,但不是上皮性的；肉芽組織中有炎細胞的背景。1.4 固有膜內(nèi)組織細胞浸潤 在慢性胃炎時，尤其是較明顯的腸上皮化生粘膜中，固有膜內(nèi)可出現(xiàn)較多的組織細胞浸潤，而且核較大，胞質(zhì)豐富,，胞質(zhì)內(nèi)含有吞噬類脂而呈空泡狀，有時核并不位于細胞中央所而靠于一端，這樣就與印戒細胞或粘液細胞相似，由于這種組織細胞在間質(zhì)中散在或成群出現(xiàn)，而且PAS染色還可以在胞質(zhì)中出現(xiàn)陽性物質(zhì)，因此是很難與粘液細胞癌鑒別的。如果取材很小,有時要做出明確診斷是不大可能的。雖然組織細胞之胞質(zhì)呈細網(wǎng)空泡而粘液細胞癌呈粘液滴空泡；組織細胞核呈短桿狀，大小較一致，染色較淺而癌細胞核異型性明顯

17、，如果鑒別困難，建議再取活檢，得到較多組織做出明確判斷為好。1.5 增生脫落的表面上皮胃粘膜 慢性炎癥、潰瘍、糜爛后修復(fù)時表面上皮增生,有時呈乳頭狀突向腔內(nèi),增生的上皮粘液胞質(zhì)可減少,核增大,在內(nèi)鏡活檢中,這種增生的表面上皮被活檢鉗刮取時在切片上表現(xiàn)為一堆粘液細胞,由于細胞雜亂堆積,切片上呈有一定異型性的粘液癌細胞表現(xiàn)而容易誤診。鑒別點:粘液細胞失去組織結(jié)構(gòu),不是在組織內(nèi)浸潤;其中雜夾有較典型的高柱狀表面上皮。1.6 擠壓的淋巴細胞 在胃固有膜內(nèi)正常情況下可偶見淋巴濾泡,慢性炎癥時可出現(xiàn)較多的淋巴濾泡而稱濾泡性胃炎,由于淋巴細胞缺乏胞質(zhì),活檢鉗夾時細胞呈較“脆”的狀態(tài),因而很容易擠壓而出現(xiàn)一片

18、核碎裂、核深染的細胞團,此時可誤認為未分化小細胞癌浸潤。鑒別要點:淋巴細胞往往可以找到從小淋巴裂細胞無裂細胞免疫母細胞漿細胞此分化過程中的不同階段的細胞;淋巴細胞核染色質(zhì)分布不均,在高倍鏡下調(diào)動細螺旋往往可見核的立體感,而未分化小細胞癌核染色質(zhì)均勻,平面感。當(dāng)然,如果所有細胞都擠壓成細線狀核,則失去了鑒別的可能,必要時再取活檢以明確診斷。1.7 腺頸部被平切 內(nèi)鏡活檢組織僅2mm左右，包埋時有時很難辨認粘膜表面，故切片上會出現(xiàn)組織平切的現(xiàn)象。腺頸部細胞為具有增生潛能的細胞，核大、漿少、分裂象易見，腺腔不明顯，此處被平切時，容易將其誤 認為管狀腺癌，因為腺體密集，呈背靠背狀，間質(zhì)幾乎很少。鑒別點

19、:尋找非腺頸部被橫切的部分以推測組織是平切的緣故；細胞雖核大、深染，但異型性不明顯；腺管大小較一致。2 將癌漏診2.1 癌組織太少2.2 粘液細胞癌散在組織中2.3 大片粘液出現(xiàn)2.4 高分化腺癌當(dāng)作不典型增生的腺體2.5 未分化小細胞癌2 將癌漏診2.1 癌組織太少 在活檢組織中有時整個切片上僅見幾個癌細胞浸潤于組織中,如果閱片時不夠仔細,是很容易忽略的。唯一的辦法是閱片時認真細致。在我們的實踐中,還沒有僅以一個癌細胞來做診斷的,理論上來說即使是一個癌細胞也是可以診斷,但對于病理組織學(xué)診斷來說,則難以想象賃一個癌細胞就有充分的把握,我們倒遇到憑三、五個癌細胞浸潤于小片活檢組織中而診斷的。2.

20、2 粘液細胞癌散在組織中 粘液細胞癌（印戒細胞癌）分化很差時，往往不呈現(xiàn)癌巢，而呈散芝麻狀浸潤于胃壁全層，此時胃粘膜的固有結(jié)構(gòu)還可以保存，僅在組織間出現(xiàn)一些核小、深 染的細胞，有的有粘液樣胞質(zhì)。由于組織固有結(jié)構(gòu)的保存，癌細胞又小，故容易忽略這種類型的癌細胞而僅當(dāng)作慢性炎細胞浸潤而已。有的病例甚至胃切除標本上還不敢診斷。如果有了一次經(jīng)驗或教訓(xùn)，一旦遇到不能解釋的間質(zhì)細胞增多以及不明原因的間質(zhì)纖維組織增生時，仔細尋找有粘液胞漿的間質(zhì)內(nèi)散在的細胞,診斷則不困難了。2.3 大片粘液出現(xiàn) 胃的粘液腺癌并不少見，在切除標本上呈粘液湖中漂浮著幾簇粘液腺上皮結(jié)構(gòu)。如果在內(nèi)鏡小塊活檢中，常出現(xiàn)僅見粘液湖而不見癌上皮，此時只能懷疑為粘液腺癌而不能肯定診斷，但如果連切，則有可能找到個別癌上皮簇的，一旦找到，診斷就可以建立，找不到則仍是疑為癌而已。2.4 高分化腺癌當(dāng)作不典型增生的腺體 從理論上說，一旦成為癌組織，則具備了癌的侵襲性、異型性，與非癌性增生是不同的，但實際上，高分化腺癌由于腺管周圍都有完整的基底膜，異型性不明顯，因而與非癌 性增生是難以