胃、十二指腸疾病課件

1、胃 十 二 指 腸 疾 病全 志 偉解 剖 生 理 簡 述一、胃 的 解 剖胃的神經支配交感 抑制，起于腹腔神經叢副交感（迷走N） 促進分泌和運動二、胃 的 生 理（一）胃的運動近端胃的緩慢緊張性收縮胃的蠕動（二）胃的分泌胃液成分 壁細胞分泌胃酸 非壁細胞分泌相當于細胞外液成分胃液分泌三相 腦相、胃相、腸相三、十二指腸解剖生理胃十二指腸潰瘍的外科治療（一）病因與發(fā)病機制1. 胃 和 十 二 指 腸 潰 瘍 的 發(fā) 病 機 制 不 同（1）十二指腸球部潰瘍 胃酸過高（Hyperacidity）胃酸，PH 1.5-2.5，胃蛋白酶激活。胃粘膜屏障破壞，胃十二指腸粘膜自身消化十二指腸潰瘍 平均基礎胃

2、酸分泌量高于正常人1.5-2倍 壁細胞多 胃排空過速 迷走N亢進（2）胃潰瘍 胃粘膜屏障作用缺陷胃酸，PH45y 較大龕影或高位潰瘍 不能排除惡變 有穿孔或大出血史3. 手術方式 胃大部切除 以Billroth I為佳 、 BillrothII 或倒胃切除 +幽門成形 潰瘍已癌變行根治術（四）胃十二指腸潰瘍急性穿孔1. 病因病理潰瘍穿透漿膜，前壁多見，0.5cm大小先化學性腹膜炎，6-8h后細菌性腹膜炎2. 臨床表現和診斷潰瘍病史 10%無潰瘍病史突發(fā)腹痛，由上腹至全腹或右下腹，板樣腹惡心、嘔吐腸鳴音消失肝濁音界縮小，站立位膈下游離氣體，氣腹癥發(fā)熱，WBC，500ml腹腔滲液時，移濁（+）3.

3、 鑒別診斷急性胰腺炎 左上腹痛，早期腹膜刺激癥不明顯 高脂暴飲 血淀粉酶高急性闌尾炎 癥狀較輕 無氣腹癥4. 治療非手術治療適應癥：小穿孔，嚴密觀察腹部情況手術治療不適合非手術者宜盡早手術方法 修補（無梗阻、出血史，12h內） 胃大部切除 高選迷切+穿孔修補等（五）胃十二指腸潰瘍 大出血1. 病因病理 潰瘍侵蝕基底血管破裂 常見胃小彎或十二指腸后壁 30%病人可復發(fā)2. 臨床表現和診斷嘔吐和黑便短期400ml，蒼白、口干、脈快 800ml時，休克血象改變輕度腹脹，腸鳴音增多典型潰瘍病史3. 鑒別診斷胃底食管V曲張破裂出血急性膽道出血胃癌出血應激性潰瘍出血4. 治 療大多數內科治療（1）外科手術

4、指征出血量大、速快，早期休克6-8h內輸血600-900ml，血壓不穩(wěn)曾有大出血史已用藥物治療潰瘍的伴有穿孔或瘢痕性幽門梗阻手術應爭取在出血48h內進行（2）方法 胃大部切除 縫扎止血部位及相應血管（六）胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻占外科治療潰瘍患者的11%-30%1. 病理痙攣性（反射性） 暫時性，不需手術水腫性（炎癥）瘢痕性（可伴水腫和痙攣）十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見病程慢 初期 肥厚、蠕動、胃輕度擴大 晚期 胃高度擴大、 蠕動、胃 內容滯留、代堿、低血鉀2. 臨床表現和診斷進食腹脹、嘔吐宿食、營養(yǎng)不良上腹略隆起振水聲（+）病史X線示擴張、排空障礙，正常4h排空3. 鑒別診斷活動性潰瘍致幽門

5、痙攣和水腫 間歇性、無宿食、可緩解梗阻胃癌致梗阻 病程短、胃竇部充盈缺損十二指腸球部以下梗阻性改變 胃鏡、X線4. 治療術前準備 胃腸減壓、生理鹽水洗胃3-7天 糾正水電介質、酸堿平衡紊亂手術 胃大部切除（本院） 迷切+胃竇切除 胃空腸吻合（七）應激性潰瘍1. 病理一種急性淺表性粘膜糜爛潰瘍上消化道出血約占20-25%創(chuàng)傷、感染、休克等易發(fā)生2. 發(fā)病機制 神經因素、體液因素 藥物因素3. 臨床表現和診斷突發(fā)、無腹痛出血、也可突發(fā)穿孔呈間歇性選擇性胃左A造影，胃鏡病史4. 預防和治療死亡率50%左右糾正水電介質紊亂輸新鮮血用抗酸藥治療生長抑素、前列腺素、靜脈營養(yǎng)等治療鹽水沖洗（加凝血酶、硫糖鋁

6、制劑）選擇性A內垂體后葉素灌注手術行迷切、胃切（八）手術原則和手術方式治愈潰瘍，消滅癥狀，防治復發(fā)1. 胃大部切除 2/33/4胃酸可減少60-80%切除整個胃竇粘膜，除去胃泌素致胃酸分泌切除大部胃體，胃泌及胃旦白酶分泌，N性胃酸切除潰瘍好發(fā)部位，球部、胃竇部切除潰瘍本身2. 胃迷走N切斷術 基礎胃酸減少80-90%消除N性胃酸分泌消除N引起胃泌素分泌判斷迷走N切除采用 胰島素試驗（Hollander試驗）高選迷切：不引起胃滯留； 保留了幽 門括約肌功能，膽汁返留； 易復發(fā)3. 手術方法選擇 胃潰瘍：胃大部切除為宜，Billroth I 十二指腸潰瘍：胃大部切除Billroth II、或高選迷

7、切視年齡、潰瘍部位、并發(fā)癥等選擇（九）術后并發(fā)癥1. 胃大部切除術后并發(fā)癥（1）術后胃出血 24h內多屬止血不確切 4-6天后，為吻合口粘膜壞死脫落 10-20天后，吻合口感染 短期1500-2000ml，止血無效應手術（2） 十二指腸殘端破裂 大多術后3-6天，如1-2天可施行重 縫，并十二指腸引流（3） 胃腸吻合口破裂或瘺 少見 術后5-7日 重縫、引流或數周后再做胃切除（4） 術后梗阻 輸入段梗阻（急性、慢性） 食后15-30min，突發(fā)腹痛，大量嘔 吐膽汁，無食物 吻合口梗阻 機械性和胃排空障礙 輸出段梗阻 上腹飽脹，嘔吐食物、膽汁（5） 傾倒綜合癥 進食后10-20min發(fā)生心悸、乏力、 出汗、頭暈、嘔吐，平臥消失 與高滲液快速進入腸腔，循環(huán)容量 易驟降，5-羥色胺分泌有關（6） 低血糖綜合征 食后2-4h，血糖快速，胰島素， 食后平臥10-20min（7） 堿性返留性胃炎 術后1-2年，膽汁返留（8） 吻合口潰瘍 90%是十二指腸潰瘍術后2年內 胃切除不多，胃泌素瘤，甲旁腺瘤（9） 營養(yǎng)不良 貧血 缺鐵性和巨幼紅細胞性 鐵和B2吸收障礙 腹瀉和脂瀉 Billroth II多見 骨病 術后5-10年，骨質軟化、 疏松（10） 殘