腹主動脈瘤EVAR術中陷阱及規(guī)避技巧

1、腹主動脈瘤EVAR術中陷阱及規(guī)避技巧這是一個純技術的話題背景EVAR的特點是微創(chuàng)EVAR的重點是評估EVAR的挑戰(zhàn)是規(guī)避陷阱 術前確切評估手術風險，充分考慮術中技術難點，制定合理規(guī)避方案，對提高EVAR療效有重要價值理想的腹主動脈瘤概述患者自身的血管解剖是EVAR獲得滿意療效的主要限制因素，體現(xiàn)在：1、充足的近端瘤頸這是是保證EVAR療效的絕對要素之一，近端錨定區(qū)不理想則難以很好實施傳統(tǒng)EVAR(約50%)2、充足的遠端錨定區(qū)3、良好的入路途徑 不良的入路途徑及遠端錨定區(qū)不足也可影響EVAR療效，但多種措施和技 巧可減輕其不利影響Lancet 2004;364:843-8.EVAR更高要求：破

2、裂腹動脈瘤的治療各種EVAR的并發(fā)癥的處理EVAR術中的陷阱血管徑路的陷阱股動脈穿刺 VS 股動脈切開，究竟如何選擇？謹慎選擇患者并在術前仔細評估入路條件，包括股總動脈直徑、股動脈分叉與腹股溝韌帶的相對位置、排除閉塞性病變（尤其是前壁鈣化）血管徑路選擇經(jīng)皮穿刺股動脈行EVAR的禁忌證重度肥胖腹股溝區(qū)嚴重疤痕術中需頻繁交換血管鞘股動脈分叉位置較高嚴重的髂動脈閉塞性病變髂股動脈內徑較細股動脈前壁鈣化導絲使用中的陷阱上送硬導絲必需導管配合，在透視下進行，以避免誤入弓上分支、導致斑塊脫落或腦卒中的風險導絲到位后標記其末端在手術臺的相對位置，術中避免向近心端深入，誤傷頭向動脈、冠狀動脈、主動脈瓣和心臟支

3、架主體輸送中的陷阱入路動脈狹窄可導致支架上送失敗甚至動脈破裂術前需要影像學檢查完善評估髂股動脈入路條件，內徑大于8mm經(jīng)腹膜外途徑顯露髂總動脈，運用“conduit”技術術中應用有親水涂層的擴張器嘗試通過病變血管使用石蠟油潤滑或采用有親水涂層的支架輸送系統(tǒng)球囊擴張病變段，注意避免遠端栓塞，備支架型人工血管以防髂動脈破裂完成EVAR后再放置髂動脈支架糾正狹窄性病變。支架主體輸送中的陷阱入路動脈扭曲可導致支架上送失敗的另一陷阱選擇柔順性較好的支架選擇支撐力較佳的超硬導絲（如Lunderquist或Amplatz）buddy wire和肱股導絲技術對側腹部壓迫支架主體定位時的陷阱主動脈成角是導致支架

4、主體定位不準的陷阱，包括：位置&方向位置：支架輸送系統(tǒng)可改變主動脈形態(tài)和腎動脈開口標志 支架到位后行動脈造影并標記瘤頸方向：轉動輸送系統(tǒng)并不代表支架整體旋轉 調整主體對側短支開口的朝向以便超選，同時確認支架內部不存在相對扭曲支架主體釋放時的移位陷阱對于成角主動脈和髂動脈扭曲時，主體支架一側完全釋放后，在選擇對側髂支時發(fā)現(xiàn)主體支架向上或向下移位充分利用近端瘤頸作為錨定區(qū)，避免支架移位各品牌特點(錨定于低位腎動脈遠端2mm范圍內)Zenith、Endurant為后釋放支架，位置可再調整Talent、Hercules部分釋放后位置難以再調整Excluder需配合長鞘釋放主體對側短支釋放后，保留部分支

5、架暫不釋放，增加主體穩(wěn)定性，便于選入髂支并避免支架移位主體短支超選是的陷阱95%患者可經(jīng)逆行置管超選短支短支置于血管扭曲較輕一側，開口適當朝向前外選用彎頭導絲和各型導管(豬尾、Sim1、Sos等)，超選前避免將導管完全撤回髂動脈多角度成像指導，經(jīng)球囊擴張或旋轉導管證實少數(shù)病例可采用導絲抓捕技術或對側股動脈翻山反復嘗試均失敗，轉為AUI支架（1%）椎形瘤頸的陷阱每厘米范圍內瘤頸直徑擴張超過4mm 支架移位按如下原則確定近端瘤頸直徑：瘤頸長度15mm，按瘤頸下緣直徑計算瘤頸長度15mm，按預期近端錨定點以下15mm處測量值計算適當增加支架尺寸放大率瘤頸鈣化及附壁血栓的陷阱近端瘤頸面積中嚴重鈣化25

6、%或附壁血栓50%增加支架移位或腎/遠端動脈栓塞的危險用Palmaz支架做內支撐備延長型Cuff阻斷股動脈避免遠端栓塞球囊擴張局限于支架內，避免將血栓擠入腎動脈腹主動脈分叉狹窄的陷阱主動脈分叉部直徑小于18mm分叉部直徑過小，可導致兩條單支無法釋放展開，術后殘留狹窄影響遠期通暢應用“雙球囊”擴張或“對吻支架”嚴重鈣化狹窄時采用AUI型支架股股動脈人工血管旁路術腹主動脈分叉狹窄術前術后1周術后2年髂動脈解剖條件復雜的陷阱髂動脈扭曲是術后支架內閉塞的首要因素(56%)在較直血管段錨定支架，不過分追求錨定區(qū)長度腹膜外途徑顯露髂動脈，切除延長段后端端吻合術畢撤去超硬導絲后行多角度斜位盆腔血管造影如扭曲段位于髂動脈延伸物內，且術前扭曲程度為中度以上（“S”形或“Q”形），則一期在延伸物內放置金屬裸支架髂動脈解剖條件復雜A.術前CTA檢查示左髂動脈嚴重扭曲B.術后10天CTA檢查示左側髂外動脈血栓形成輸送系統(tǒng)推出時的陷阱近端瘤頸扭曲嚴重時，支架釋放后退出輸送系統(tǒng)可能存在困難選擇上送輸送系統(tǒng)再整體后撤的支架 （如Zenith）嘗試緩慢旋轉退出輸送系統(tǒng)球囊擴張近端錨定區(qū)以糾正成角增加一