結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移多學(xué)科會診MDT診療

1、結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移MDT診療病例資料 患者某某，男性，44歲一般情況：KPS評分90分，有吸煙史20+年，不規(guī)律飲酒史20+年， 無高血壓、糖尿病、冠心病、慢支等病史。病史特點(diǎn)：患者2007年5月31日出現(xiàn)大便時左側(cè)腹部陣發(fā)性絞痛， 查腹部CT發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌可能，行腸鏡示：距肛門500px乙狀結(jié)腸 見粘膜環(huán)形隆起，表面高低不平，組織質(zhì)地脆，觸之易出血，腸腔狹 窄，不能通過鏡身，活檢病理提示：乙狀結(jié)腸腺癌。遂于2007年6 月于某三甲醫(yī)院行“乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)”。術(shù)后病理：乙狀結(jié)腸潰瘍型中分化腺癌，腫瘤浸潤腸壁全層至漿膜外 纖維脂肪結(jié)締組織淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移(1/10)。術(shù)后基線胸腹CT評估未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)

2、后予mFOLFOX6方案輔助化療 6次，(病程中未見腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展，后因患者拒絕繼續(xù)化療，與患者 詳細(xì)溝通病情，并簽署醫(yī)患溝通。故未完成術(shù)后半年mFOLFOX6輔助 化療)，予定期隨訪，術(shù)后隨訪腸鏡檢查全結(jié)腸未見異常。至 2013-03-06 隨訪時 Ca724： 172.8U/ML(0-8.2)，CT 發(fā)現(xiàn)右肺占位性 病變?？紤]原發(fā)性肺癌不能除外。行氣管鏡示：右下葉外側(cè)段開口管腔明顯狹窄，粘膜高低不平，其余 各支氣管管腔通暢，未見新生物。肺穿刺活檢明確為轉(zhuǎn)移性腺癌，免 疫組化提示來源于腸道。患者無咳嗽咳痰等不適癥狀。檢測KRAS野 生型。第一次MDT討論意見：影像科：患者右肺門處見孤立性病灶，

3、患者為男性，有吸煙史，原 發(fā)性肺癌不能除外，鱗癌可能大，但氣管鏡下未見新生物，且患者有 結(jié)腸癌病史，行肺穿刺活檢病理檢查，免疫組化明確為轉(zhuǎn)移性腸癌。 故對臨床有疑問的肺部結(jié)節(jié)，穿刺活檢意義重大。心胸外科：患者轉(zhuǎn)移灶靠近肺門，直接手術(shù)有腫瘤殘留可能。可先 行新輔助化療以期縮小肺轉(zhuǎn)移灶，降低手術(shù)難度，提高R0切除率。腫瘤內(nèi)科：同意如胸外科意見，因可能無法達(dá)到R0切除，可先行 新輔助化療。因患者KRAS基因野生型，加用愛必妥靶向治療腫瘤退 縮效果更佳，根據(jù)NCCN指南，建議行2-3個月新輔助愛必妥+FOLFIRI 方案新輔助化療。結(jié)論：結(jié)腸癌伴肺轉(zhuǎn)移，建議行愛必妥聯(lián)合FOLFIRI方案新輔助化療。實(shí)

4、際診療：2013-03-16起行愛必妥聯(lián)合FOLFIRI方案新輔助化療5次。Ca724進(jìn) 行性下降至84.6U/ML, 2013-06-08復(fù)查CT,肺轉(zhuǎn)移灶較前略有縮小。 患者無咳嗽咳痰等不適癥狀，一般狀況良好。第二次MDT討論意見：影像科：胸部CT示肺部轉(zhuǎn)移灶治療后較前略有縮小，且雙肺內(nèi)未 見新發(fā)病灶。腫瘤內(nèi)科：患者治療后肺部轉(zhuǎn)移灶略縮小，腫瘤評估為SD，已完 成NCCN指南提示的2-3個月的新輔助化療，且化療次數(shù)增多增加手 術(shù)難度，建議能否手術(shù)。心胸外科：患者轉(zhuǎn)移灶縮小，無新發(fā)病灶，理論上可予力0切除， 達(dá)到手術(shù)切除時機(jī)。結(jié)論：行肺部病灶切除術(shù)，術(shù)后完成圍手術(shù)期綜合治療。實(shí)際診療:201

5、3-06T4在我院行右中下肺葉切除。術(shù)后病理：(右中肺)多灶性 中分化腺癌，結(jié)合病史，考慮來源于腸，支氣管切端粘膜下見癌累及， 氣管旁淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/1)，另送各組淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移 (0/7)。術(shù)后查 Ca72463.6U/ML。第三次MDT討論意見：病理科：患者術(shù)前PET-CT提示縱膈淋巴結(jié)高代謝，但術(shù)后病理各 組淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，考慮可能為化療后改變，但支氣管切端粘膜下見 癌累及，提示有腫瘤殘留，未達(dá)到R0根治性切除。放療科：患者切緣陽性，需行術(shù)后輔助放化療。腫瘤內(nèi)科：患者完成同步放療后，繼續(xù)完成6個月圍手術(shù)期化療， 繼續(xù)行愛必妥聯(lián)合FOLFIRI方案輔助化療。結(jié)論：繼續(xù)愛必妥聯(lián)合F

6、OLFIRI輔助化療，并行局部同步放化療。實(shí)際診療:后于2013年7月8日起行FOLFIRI+愛必妥輔助治療2次，后行愛必妥+希羅達(dá)同步放化療(CTV： 60Gy/30F)，后再次行FOLFIRI+愛必妥 方案化療1次，末次時間為2013年10月。后期隨訪結(jié)果：隨訪至2015年12月10日Ca724： 16.6U/ML(0-8.2)，CT未見腫瘤復(fù) 發(fā)病灶。2016 年 3 月 16 日 Ca724： 18.4U/ML(0-8.2)，CT 仍未見明 顯腫瘤復(fù)發(fā)病灶。2016年6月20日Ca724： 25.2U/ML，Ca199： 61.2U/ML(0-37)。2016-06-23PET-CT：

7、 1.右肺門旁軟組織葡萄糖代謝增高，考慮惡性病 變轉(zhuǎn)移可能;2 .右肺見小結(jié)節(jié)，殘余肺組織條片影，均未見明顯葡萄 糖代謝增高;3膽囊結(jié)石;脾臟內(nèi)低密度灶。結(jié)合臨床。第四次MDT討論意見：影像科：患者隨訪期間PET-CT肺門旁葡軟組織萄糖代謝增高，結(jié) 合病史考慮腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移心胸外科：既往患者已有肺門轉(zhuǎn)移灶手術(shù)，現(xiàn)縱膈再次復(fù)發(fā)，不考 慮再次手術(shù)治療。放療科：患者雙肺未見新發(fā)轉(zhuǎn)移，PET-CT提示局部復(fù)發(fā)，據(jù)上次 放療時間已近3年，可考慮再次行縱隔淋巴結(jié)區(qū)放化療，因縱膈區(qū)立 體定向放療副作用較大，建議行常規(guī)同步放化療，希羅達(dá)放療增敏。腫瘤內(nèi)科：患者現(xiàn)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，但僅為縱膈淋巴結(jié)局部

8、復(fù)發(fā)，治 療以局部治療為主，不考慮行全身靜脈化療。結(jié)論：行縱隔淋巴結(jié)區(qū)常規(guī)同步放化療。實(shí)際診療：2016年6月在上海某醫(yī)院行伽馬刀治療，后隨訪Ca724、Ca199進(jìn)行 性下降至正常。2016-08-30復(fù)查CT示乙狀結(jié)腸K及右肺轉(zhuǎn)移灶術(shù)后， 右下肺病變較前片2015-12-11相仿，右肺多發(fā)不規(guī)則結(jié)節(jié)，考慮慢 性炎癥改變可能，轉(zhuǎn)移待排，左下肺小結(jié)節(jié)，較前相仿，右側(cè)胸膜增 厚，膽囊多發(fā)結(jié)石。后再次予隨訪觀察。隨訪情況 隨訪至2017年4月，Ca19954.8U/ML，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血癥 狀，痰血量不多，并感輕度胸悶不適，2017-04復(fù)查CT示：乙狀結(jié) 腸K及右肺轉(zhuǎn)移灶術(shù)后，右下肺病變較前片2016-08-30進(jìn)展，左下 肺小結(jié)節(jié)，較前片相仿;脂肪肝;膽囊多發(fā)結(jié)石。第五次MDT討論意見：影像科：患者右肺大片實(shí)變病灶，既往有放療史，考慮為放療后引 起肺不張、肺實(shí)變。放療科：患者右肺病變，考慮為放療后并發(fā)癥，縱膈伽馬刀