PTA術(shù)后動靜脈內(nèi)瘺可視化B超穿刺的效果評價

1、PTA術(shù)后動靜脈內(nèi)痿可視化B超穿刺的效果評價Evaluation of the visualized B-ultrasound-guided puncture for摘要目的對比常規(guī)盲穿組與可視化B超引導(dǎo)下穿刺球囊擴張術(shù)后動靜脈內(nèi)痿的應(yīng)用效果方法 選取2018年11月一一2019年11月在本院行規(guī)律透析內(nèi)痿狹窄行球囊擴張術(shù) 后患者140名，隨機分成可視化B超引導(dǎo)下穿刺組和常規(guī)盲穿刺組各70例。記錄兩組病人術(shù)后內(nèi)痿內(nèi)徑及隨訪3個月、6個月、9個月內(nèi)痿相關(guān)遠期并發(fā)癥，比較兩種方法穿刺效果以及穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率情況。結(jié)果 可視化B超引導(dǎo)下穿刺與常規(guī)盲穿組相比較，可視化B超穿刺組穿刺相關(guān)近期并發(fā)癥：

2、穿刺點硬結(jié)、穿刺處滲血、皮下血腫發(fā)生率明顯低于常規(guī)穿刺組( p小于0.05), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。記錄兩組病人PTA術(shù)后內(nèi)徑及隨訪3個月、6個月、9個月內(nèi)痿遠期并發(fā)癥：內(nèi)痿狹窄、內(nèi)痿閉塞、假性血管瘤發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義( p小于0.05 )。結(jié)論 可視化B超引導(dǎo)對球囊擴張術(shù)后動靜脈內(nèi)痿穿刺效果明顯優(yōu)于常規(guī)盲穿組穿 刺組，能提高穿刺成功率，降低穿刺近遠期相關(guān)并發(fā)癥并提高患者滿意度，進一步保護球囊擴張術(shù)后動靜脈內(nèi)痿功能，滿足病人持續(xù)血液透析的需要。Abstract Objective : To compare the application effect of the conventiona

3、l blind puncture group and the visualized B-ultrasound-guided puncture balloondilatationgroup in the treatment of arteriovenous fistulaMethods ： From November 2018 to November 2019, 140 patients with regular dialysis internal fistula stenosis underwent balloon dilatation in our hospital were randoml

4、y divided into two groups: visual B-ultrasound-guided puncture group and conventional blind puncture group.Internal fistula diameter was recorded in two groups The long-term complications related to internal fistula were followed up for 3, 6 and 9 months, the results of the two methods and the incid

5、ence of complications were compared.Result:Compared with the conventional blind puncture group, thenear-term complications of puncture in the visual B-ultrasonic puncture group were as follows: induration of puncture point, bleeding at puncture point and hematoma under the skin,whose incidence was s

6、ignificantly lower than that of routine puncture group (P 0.05). The internal diameter of patients in two groups after PTA was recorded.And follow-up 3 months, 6 months, 9 months long-term complications of internal fistula:internal fistula stenosis, internal fistula occlusion,pseudohemangioma incide

7、nce were statistically significant (P 0.05）,兩組患者的原發(fā)病：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎炎腎小 球腎病等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P0.05）,具有可比性。研究方法兩組均為有內(nèi)痿穿刺3年以上經(jīng)驗護士執(zhí)行穿刺操作，可視化B超引導(dǎo)下穿刺組經(jīng)過 B超專業(yè)培訓(xùn)、考核合格的護士。兩組穿刺完成后盡快進行引血操作，逐步將血流量提高，一直到每分鐘180ml-200ml。避免PTA術(shù)后前期穿刺（術(shù)后前 3次穿刺）血流量過大，一旦有血 流不足的現(xiàn)象出現(xiàn)，強大的負壓會將動脈側(cè)血管吸癟，進一步加重PTA術(shù)后內(nèi)痿血管內(nèi)膜的傷害。兩組統(tǒng)一使用：17號內(nèi)痿穿刺針?？梢暬疊超引導(dǎo)穿刺

8、組使用美國索諾聲便攜式彩超M-Turbo , HBL38探頭（頻率為6-13MHZ），無菌超聲凝膠。兩組穿刺均使用同一品牌內(nèi)痿 穿刺護理包。常規(guī)組 常規(guī)組實施經(jīng)驗性判斷盲穿穿刺PTA術(shù)后動靜脈內(nèi)痿，具體實施方式如下：（1）患者取平臥位，憑經(jīng)驗通過視診、聽診、觸診 網(wǎng)，判斷內(nèi)痿情況，避開PTA術(shù)擴張血管處，自行選擇穿刺點，碘伏消毒穿刺處3次，范圍5-8cmo （2）扎止血帶，靜脈段穿刺完成，統(tǒng)一按照循證醫(yī)學(xué)推薦的蝶形固定方法。（3）同樣方法穿刺內(nèi)痿動脈段，保證與吻合口距離超過3厘米之處進行穿刺，避免出現(xiàn)血腫，導(dǎo)致內(nèi)痿閉塞 網(wǎng)。實驗組PTA術(shù)后動靜脈內(nèi)痿可視化 B超穿刺，具體步驟如下：（1）先通過

9、視診、聽診、觸診8,判斷 內(nèi)痿情況，再通過超聲儀評估明確內(nèi)痿內(nèi)徑及距皮深度，血管走向，因此可以輔助選擇最佳的血管穿刺點，能絕對避開PTA手術(shù)擴張?zhí)幯?。?）扎止血帶，碘伏消毒穿刺處3次，范圍5-8cm。超聲探頭涂抹消毒型耦合劑，穿刺針針尖斜面垂直于探頭，超聲影像范圍應(yīng)完全 可視，從導(dǎo)針口穿刺血管后，可從超聲影像顯示目標血管的穿刺針，按影像提示看是否需要再進一步進針，觀察回血，穿刺針進針到位、末端回血后移開手中超聲探頭。（3）同樣方法穿刺內(nèi)痿動脈段，給予引血上機進行透析治療。觀察指標統(tǒng)計2組患者實施一次性穿刺的成功率，觀察統(tǒng)計患者內(nèi)痿穿刺發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥：（1）內(nèi)痿口穿刺處皮下血腫：發(fā)生在透析

10、前、中、后，表皮有無出血，皮下腫脹明顯。（2）假性動脈瘤：表現(xiàn)為穿刺點附近血管膨出、擴張，直徑 1.5cm10。（3）內(nèi)痿再狹窄發(fā)生率：采用可 視化B超定期評估PTA術(shù)后內(nèi)痿血管內(nèi)徑、血流等情況，內(nèi)痿狹窄表現(xiàn)為內(nèi)痿內(nèi)徑縮小，內(nèi)皮細胞纖維化，可以聽診到痿口處非連續(xù)性的收縮期粗糙雜音。內(nèi)痿再次狹窄并阻塞，可表現(xiàn)為血流量再次出現(xiàn)大幅減少，痿口處可聞及血管雜音明顯減弱或消失，觸診內(nèi)痿口處震顫明顯減弱或消失。 1.4統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析法：采用 SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析：研究對象一般資料中的計數(shù)資料用頻 數(shù)、百分比描述，計量資料用均數(shù)土標準差或者四分位數(shù)描述；兩組間率的比較采用卡方檢 驗。符

11、合正態(tài)分布的計量資料兩組間均值的比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料兩組間分布的比較采用Kruskal-Wallis-H秩和檢驗；以p小于0.05作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義標準。 1.5結(jié)果 可視化B超穿刺PTA術(shù)后內(nèi)痿組與盲穿 PTA術(shù)后內(nèi)痿組前期穿刺成功率比較（表一）組別例 數(shù)初期穿刺次數(shù)一次穿刺成功率（例，為平均嘗試次數(shù)（x s）（例，%）觀察組70210210 (100.0%)1.0 0.21(1.4%)對照組70210198 (94.3%)1.1 0.312(17.1%)x2/t值12.353-2.32010.260p值0.0000.0220.001兩組患者不向隨訪時間PTA術(shù)

12、后動靜脈內(nèi)痿 平均內(nèi)徑 的變化(X s)（表二）PTA組別例數(shù)2隨訪3個月隨訪6個月隨訪9個月觀察組603mm-5mm3.8+1.13.9 0.93.7 0.8對照組603mm-5mm3.5 0.73.4 0.63.3 0.5t值2.5673.0943.547p值0.0110.0020.001隨訪9個月兩組患者內(nèi)痿穿刺效果與遠期并發(fā)癥比較組別例數(shù)再次狹窄，%,%動脈瘤（例，為觀察組706(8.6%)1(1.4%)1(1.4%)對照組7015(21.4%)7(10.0%)8(11.4%)X2值4.5384.7735.818p值0.0330.0290.016討論血液透析需把患者血液引出體外，經(jīng)過透

13、析器或其它凈化裝置，再回到體內(nèi)去。該通 路稱血管通路。動靜脈內(nèi)痿主要用于血液透析治療。動靜脈內(nèi)痿術(shù)是一種血管吻合的小手 術(shù)，將前臂靠近手腕部位的動脈和鄰近的靜脈作一縫合，使吻合后的靜脈中流動著動脈血 形成一個動靜脈內(nèi)痿。動靜脈內(nèi)痿的血管擴張均勻、有彈性，能為血液透析治療提供充足的血液，為透析治療的充分性提供保障。自體動靜脈內(nèi)痿因其方便、安全、使用壽命長、并發(fā) 癥癥少等特點，成為維持性血透病人的首選網(wǎng)。維持性血液透析患者每周須規(guī)律透析2-3次，研究表明11長期反復(fù)的穿刺會對內(nèi)痿內(nèi)膜造成損傷，內(nèi)痿血管彈性減弱，易形成硬結(jié)瘢痕，破壞皮下脂肪，使穿刺針不能與皮膚緊密 的結(jié)合，同時會影響血管內(nèi)壁愈合，造

14、成滲血、皮下血腫、穿刺點硬節(jié)等近期相關(guān)穿刺并發(fā)癥， 甚至由于前期穿刺造成的損傷，未及時愈合糾正引起假性動脈瘤、血管狹窄、血栓形成、內(nèi)痿失功等遠期穿刺并發(fā)癥，降低患者透析生存質(zhì)量。當自體動靜脈內(nèi)痿出現(xiàn)狹窄、血栓等情 況導(dǎo)致血流量不足、透析不充分的現(xiàn)象，就需要進行經(jīng)皮球囊擴張血管成形術(shù)（PTA）,行PTA術(shù)后內(nèi)痿穿刺技術(shù)要求高，避免穿刺失敗。如果穿刺時造成腫脹、穿刺部位有偏差導(dǎo)致 血流量不夠等現(xiàn)象，無法進行透析，就勢必造成患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，需要重新插導(dǎo)管進行過渡，讓內(nèi)痿有一定時間的修復(fù)，方可再次使用內(nèi)痿。而導(dǎo)管的使用也有增加感染的幾率。 因此，如何保護性地使用內(nèi)痿， 提高一次穿刺成功率， 減少

15、內(nèi)痿的并發(fā)癥，延長其使用壽命， 是目前血液透析工作者研究的重要課題之一。在臨床工作中，PTA術(shù)后內(nèi)痿初期穿刺（前 3次穿刺）是穿刺的關(guān)鍵14-15,側(cè)面反應(yīng) 前期穿刺引起的損傷可能會對穿刺遠期并發(fā)癥產(chǎn)生影響。而內(nèi)痿穿刺前內(nèi)痿功能的判斷、血流量的判斷對內(nèi)痿穿刺部位選擇、穿刺方向選擇、前期穿刺使用血流量的選擇等方面具有非常重要的作用，同時與長期保護內(nèi)痿功能、延長內(nèi)痿壽命、提高尿毒癥患者的生活質(zhì)量具有 很密切的關(guān)系。目前傳統(tǒng)的內(nèi)痿穿刺主要通過單純的物理觸診，由護士憑經(jīng)驗對內(nèi)痿血管情況進行評估，存在盲目性。充足的血流是血透治療順利、有效進行的根本保障。 臨床工作中，傳統(tǒng)穿刺PTA術(shù)后內(nèi)痿判斷失誤，易導(dǎo)

16、致血流量無法滿足透析要求，有痿管抽空、動脈壓低等情況發(fā)生。超聲無創(chuàng)、費用低廉、無需照影劑阿，這為可視化超聲引導(dǎo)下穿刺提供可能性。超聲引導(dǎo)穿刺中心靜脈置管中應(yīng)用多年，使用B超引導(dǎo)下進行PTA$：后內(nèi)痿初期穿刺與其原理一致，可明確內(nèi)痿內(nèi)徑及距皮下深度、血管分流等血管情況117-181,為穿刺提供了有利依據(jù)，因此可輔助選擇穿刺針大小、明確穿刺方向。尤其對于行球囊擴張術(shù)后的患者，再次穿刺時，需要更好的保護擴張?zhí)巸?nèi)痿血管，由于穿刺的血管位置限制，B超引導(dǎo)下穿刺PTA術(shù)后內(nèi)痿，經(jīng)專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)的護士可熟練應(yīng)用B超診斷儀進行穿刺引導(dǎo)， 增加了護士的穿刺信心，提高一次性穿刺成功率，降低穿刺導(dǎo)致的滲血、皮下血

17、腫等近期并發(fā)癥的發(fā)生，保護內(nèi)痿,減輕患者的痛苦。總之，可視化B超下引導(dǎo)在球囊擴張術(shù)后的動靜脈內(nèi)痿初期穿刺中的應(yīng)用，提高了穿刺PTA術(shù)后內(nèi)痿的準確性和安全性，定位準確，提高一次性穿刺成功率及安全性，減少血管損 傷，減輕患者疼痛，降低內(nèi)痿穿刺相關(guān)近期遠期部分并發(fā)癥的發(fā)生率的技術(shù)，為PTA術(shù)后動靜脈內(nèi)痿的臨床穿刺及護理實踐提供科學(xué)依據(jù)，值得臨床推廣。參考文獻【1】Nationl Kidney Foundation KDOQI Work Group. KDOQIclinical practice guidelines and clinical practicerecommendations for v

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