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社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)置申請書申請單位：（服務(wù)站名稱）主要負(fù)責(zé)人：詳細(xì)地址：聯(lián)系電話：郵政編碼：填表日期：年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記代碼：口口口口口口口口口口口口口口口口口口主要負(fù)責(zé)人資料：姓名 性別 出生年月所學(xué)專業(yè) 學(xué)歷 職稱、基本設(shè)施（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的房屋建筑面積 m2o為：口國有產(chǎn)權(quán)、口自主產(chǎn)權(quán)、口租賃、口其他。（二）科室設(shè)置有：口全科診室、口治療室、口處置室、口預(yù)防接種室、口健康信息管理室其他科室有：（三）設(shè)置觀察床位：張（四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站常用設(shè)備：口診斷床、口聽診器、口血壓計、口體溫計、口心電圖機(jī)、口 觀片燈、口身高體重器、口出診箱、口治療推車、口急救箱、口供氧設(shè)備、口電冰箱、口脈診枕、口針灸器具、口火罐、口必要的消毒 滅菌設(shè)施、口藥品柜、口檔案柜、口電腦及打印設(shè)備、口電話等通訊 設(shè)備、口健康教育影像設(shè)備、口污水處理設(shè)備其他設(shè)備：二、人員配置共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和工作規(guī)范；5、口社區(qū)常見病的診療制 度6、口醫(yī)療差錯及事故防范制度；7、口服務(wù)質(zhì)量管理與考核評價制度; 8、口醫(yī)療廢物管理制度；9、口財務(wù)、藥品、固定資產(chǎn)、設(shè)備管理制度； 10、口檔案、信息資料管理制度；11、口其他有關(guān)制度四、單位及所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心意見：法人代表（簽字）：（公章）年

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