兒科臨床路徑(共42頁)

1、PAGE PAGE 45急性上呼吸道(shnghxdo)感染臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院(yyun)版）一、急性上呼吸道感染(gnrn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性上呼吸道感染（ICD-10：J06.902）。 （二）診斷依據(jù)。根據(jù)兒科學(xué)（第八版，人民衛(wèi)生出版社）、諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）的臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查。A.臨床表現(xiàn)：1.一般類型急性上呼吸道感染：常見病原體為鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感和副流感病毒、腺病毒、冠狀病毒等。病毒感染后可繼發(fā)細(xì)菌感染，最常見的為溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌等。肺炎支原體也可引起。該病主要侵犯鼻、鼻咽、和咽部。根據(jù)主要感染部位的不

2、同可診斷為急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃體炎等。局部癥狀：可噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕、咽痛、咽部不適等，多于3-4天自愈。全身癥狀：發(fā)熱、煩躁不安、頭痛、全身不適、乏力等。部分患兒有食欲不振、嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀。腹痛多為臍周陣發(fā)性疼痛，無壓痛，可能為腸痙攣所致；如腹痛持續(xù)存在，多為急性腸系膜淋巴結(jié)炎。嬰幼兒起病急，以全身癥狀為主，常有消化道癥狀，局部癥狀較輕。多有發(fā)熱，體溫可高達(dá)39-40，熱程2-3天至1周左右，起病1-2天內(nèi)因發(fā)熱引起驚厥。體征：體格檢查可見咽部充血、扁桃體腫大。有時(shí)可見下頜和淋巴結(jié)腫大。肺部聽診一般正常。腸道病毒感染可見不同形態(tài)的皮疹。2.兩種特殊類型的急性上呼吸

3、道感染： （1）.皰疹(po zhn)性咽峽炎：病原體為柯薩奇病毒(bngd)A組。好發(fā)于夏秋季。起病(q bn)急驟，表現(xiàn)為明顯咽痛、高熱、流延、厭食、嘔吐等，病程約為1周。 檢查可見咽充血，咽腭弓、軟腭、懸雍垂、咽的粘膜表面有多個(gè)2-4mm灰白色皰疹，周圍有紅暈，1-2日后破潰形成潰瘍，周圍有紅暈。皰疹也可發(fā)生于口腔的其它部位。病程約為一周左右。 4.咽結(jié)膜熱：主要由腺病毒3、7型引起。以發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎未特征。常發(fā)生于春、夏季，散發(fā)或小流行。臨床表現(xiàn)有高熱、咽痛、眼部刺痛，有時(shí)伴有消化道癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)咽部充血，可見白色點(diǎn)塊狀分泌物，周邊無紅暈，易于剝離；一側(cè)或雙側(cè)濾泡性結(jié)合膜炎，可伴有

4、結(jié)合膜出血；頸后及耳后淋巴結(jié)增大。病程1-2周。 B.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）外周血常規(guī)和CRP：病毒性感染白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高，CRP正常或輕度升高。細(xì)菌感染有白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增多和核左移現(xiàn)象,CRP有不同程度升高。（2）病原學(xué)檢查：視需要可進(jìn)行常見的呼吸道病毒檢測(cè)、支原體、衣原體，可用免疫熒光法、免疫酶及分子生物學(xué)技術(shù)等方法確定病毒的類型，前降鈣素原可區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。（3）ASO、ESR測(cè)定：ASO、ESR常提示有溶血性鏈球菌感染的證據(jù)。（4）胸部X-ray:必要時(shí)做該項(xiàng)檢查，以排除下呼吸道感染。大多數(shù)呈雙肺紋理清晰、無炎癥影像學(xué)改變。（5）心電圖：必要時(shí)做該項(xiàng)檢

5、查，以排除心肌炎。 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)兒科學(xué)（第八版，人民衛(wèi)生出版社）、諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）。1.一般(ybn)治療：保持適當(dāng)?shù)氖覝兀?820）及濕度（55%）注意休息，保持呼吸道通暢。開窗通風(fēng)、供給(gngj)充足水分，給熱量豐富、易于消化的食物。2.支持(zhch)療法：病情較重、病程較久、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良者可考慮輸血漿、氨基酸、維生素等支持療法，提高機(jī)體抵抗力。3.抗感染治療：合理選用敏感抗病毒（利巴韋林、磷酸奧司他韋）或抗生素（青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類等），選擇最佳給藥方案，及時(shí)、足量、必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用。4.對(duì)癥治療：高熱者可用物理降溫或藥物降溫；煩

6、躁不安者，可給適量鎮(zhèn)靜藥物；咳嗽者可用止咳祛痰劑；氣喘者可用解痙平喘藥；有低氧癥狀者吸氧；腹脹者可用肛管排氣、胃腸減壓；嘔吐、腹瀉者及時(shí)予液體療法。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為57天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合ICD-10：J06.902急性上呼吸道感染編碼。 2.當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）入院后第12天。 1.必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、CRP、尿常規(guī)、糞常規(guī)； 2.必要時(shí)檢查：ASO、ESR； 呼吸道病毒、細(xì)菌病原學(xué)檢查；心肌酶譜及肝腎功能。 3.必要的告知。 入選臨床路徑、避免接觸性交叉感染等護(hù)

7、理、注意觀察高熱者病情變化。 （七）入院后35天。 1.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目： （1）復(fù)查(fch)血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī); （2）各種( zhn)呼吸道病原學(xué)復(fù)查;（3）ASO、ESR復(fù)查(fch);（4）心肌酶譜及肝腎功能復(fù)查。 2.必要的告知： 在急性上呼吸道感染過程中如出現(xiàn)下呼吸道感染、心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)，及時(shí)退出急性上呼吸道感染臨床路徑。 （八）藥物選擇與使用時(shí)間。 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)計(jì)委發(fā)2014版)執(zhí)行。 （九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1. 連續(xù)3天腋溫37.5； 2. 癥狀明顯減輕；3. 體征改善-炎癥明顯吸收。 （十）變異及原

8、因分析。 1.對(duì)常規(guī)治療不能控制疾病，包括以下兩個(gè)方面： （1）體溫不退、局部體征沒有明顯緩解，需要改用其他抗感染藥物。（2）病情進(jìn)行性加重，炎癥向鄰近器官蔓延出現(xiàn)并發(fā)癥，需要加用其他治療方案。2.由于上述原因?qū)е轮委熧M(fèi)用和延長(zhǎng)住院時(shí)間。（十一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。 （1200-2000）二、急性上呼吸道感染臨床路徑表單適用(shyng)對(duì)象：第一(dy)診斷為急性(jxng)上呼吸道感染（ICD-10：J06.902） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 57天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查

9、完成病歷書寫 開化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定診斷 對(duì)癥支持治療向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成入院檢查 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 收集并追問各類實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)重要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 上級(jí)醫(yī)師查房重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 兒內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食 抗病毒 其他治療臨時(shí)醫(yī)囑： 血尿便常規(guī) CRP ASO/ESR測(cè)定 呼吸道病毒、細(xì)菌病原檢查 心肌酶譜及肝腎功能 胸片 其他檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 兒內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食 抗病毒 超聲霧化吸入 其他治療臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖（必要時(shí)） 胸部CT（酌情） 其他檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 兒內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食 抗病毒

10、 抗生素（必要時(shí)） 超聲霧化吸入 其他治療臨時(shí)醫(yī)囑： 其他檢查主要護(hù)理工作 入院護(hù)理評(píng)估 入院宣教 叮囑患兒臥床休息，定時(shí)測(cè)量體溫 觀察體溫波動(dòng) 保持呼吸道暢通，及時(shí)清除呼吸道分泌物 協(xié)助患兒排涕/痰 觀察體溫波動(dòng) 保持皮膚清潔、口腔清潔 鼓勵(lì)患兒少食多餐，多飲水，保證液體攝入量病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第 56天住院第7 天（出院日）主要診療工作 觀察患兒病情（體溫波動(dòng)、肺部體征） 分析各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 詳細(xì)記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 根據(jù)病情變化給予進(jìn)一步處理（營(yíng)養(yǎng)心肌、保護(hù)肝臟等） 完成病程錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑變

11、動(dòng)情況（原因和更改內(nèi)容） 上級(jí)醫(yī)師查房 進(jìn)行體格檢查 完成出院小結(jié) 向患兒及其家長(zhǎng)交代出院后注意事項(xiàng)，如來院復(fù)診時(shí)間、預(yù)防交叉感染等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 兒內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 飲食 抗病毒 抗生素（必要時(shí)） 超聲霧化吸入 其它治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） 其他長(zhǎng)期醫(yī)囑： 兒內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 飲食 抗病毒 抗生素（必要時(shí)） 超聲霧化吸入 保護(hù)肝臟、心臟(必要時(shí)) 其它治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查ASO/ESR 其他出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察體溫波動(dòng) 觀察藥物副作用（皮疹、胃腸道反應(yīng)） 觀察患者一般狀況 觀察體溫波動(dòng) 詳細(xì)告知各注意事項(xiàng)（勤洗手、減少公眾地帶活動(dòng)，如高熱等及時(shí)就診） 告知藥物使用方

12、法 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名支氣管炎(zh q un yn)臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院(yyun)版）一、支氣管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為支氣管炎（ICD-10：J21）。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)兒科學(xué)（第八版，人民衛(wèi)生出版社）、諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）。 本病診斷要點(diǎn)為： 1.病史：大多數(shù)有接觸呼吸道感染病人的病史。 2.癥狀：大多先有上呼吸道感染的癥狀，多表現(xiàn)為低熱、流涕、鼻塞、咳嗽，部分可有高熱、精神不振、食欲減退。23天出現(xiàn)下呼吸道癥狀，癥狀輕重不等，咳嗽

13、明顯加重，并有喘息發(fā)作。 3.體征：大多數(shù)有發(fā)熱，體溫高低不一。聽診呼吸音粗糙，可有。不過定的散在干羅音、粗中濕羅音。嬰幼兒有痰不易咳出，可在咽喉部或肺部聞及有痰鳴音。 4.外周血象：外周血白細(xì)胞多偏低或正常，合并細(xì)菌感染時(shí)多增高。 5.胸部X線：約半數(shù)表現(xiàn)為肺紋理增重。（三）治療(zhlio)方案的選擇。 根據(jù)(gnj)兒科學(xué)（第八版，人民衛(wèi)生出版社）諸福棠實(shí)用(shyng)兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）。 1.一般治療：同上呼吸道感染。 2.加強(qiáng)呼吸道護(hù)理：增加室內(nèi)空氣濕度，合理應(yīng)用霧化吸入，霧化后及時(shí)予以拍背、吸痰，以保持呼吸道通暢。 3.控制感染：由于病原體多為病毒，抗病毒藥物可選

14、用利巴韋林（病毒唑）、干擾素等；合并細(xì)菌感染時(shí)，可用相應(yīng)抗生素（遵循兒科用藥的方法）。 4.對(duì)癥治療：應(yīng)使痰易于咳出，故不用鎮(zhèn)咳劑?？捎渺钐邓帯⑵酱?、抗過敏等治療。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為710天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J21支氣管炎疾病編碼。2.當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）入院后第12天。 1.必需的檢查項(xiàng)目： 血常規(guī)與CRP、尿常規(guī)、糞常規(guī)、胸片檢查； 2.根據(jù)病情科選擇：心肌酶譜及肝腎功能；呼吸道病毒檢測(cè)；呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏；血支原體、衣原體檢測(cè)；心電圖。3.必要的告知：

15、入選臨床路徑、加強(qiáng)拍背等護(hù)理、注意觀察肺部癥狀變化。（七）入院后第35天。 1.根據(jù)患者病情可選擇的檢查(jinch)項(xiàng)目： 血?dú)?xuq)分析檢測(cè)；心電圖復(fù)查(fch)；血清過敏原檢查；超聲心動(dòng)圖；復(fù)查血支原體、衣原體； 2.必要的告知： 如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)出支氣管炎臨床路徑。 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.喘息消失，咳嗽明顯減輕。2.連續(xù)3天腋溫37.5。3.肺部體征明顯改善。 （九）變異及原因分析。支氣管炎患兒住院經(jīng)綜合治療10天，仍有反復(fù)咳、喘發(fā)作，遷延難愈，稱為難治性支氣管炎，應(yīng)當(dāng)及時(shí)退出支氣管炎臨床路徑。 （十）標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用控制。 （2600-3300）二、支氣管炎臨床

16、路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為支氣管炎（ICD-10：J21） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：710天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定診斷 對(duì)癥支持治療向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成入院檢查 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 收集并追問各類實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)重要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 上級(jí)醫(yī)師查房重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 兒內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食 抗病毒藥物 止咳平喘劑 吸氧 吸痰 壓縮霧化吸入

17、其他治療臨時(shí)醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)、 胸片 血?dú)夥治?心肌酶譜及肝腎功能 呼吸道病毒檢測(cè)、呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏 血支原體、衣原體檢測(cè) 其他檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 兒內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食 抗病毒藥物 止咳平喘劑 吸氧 吸痰 壓縮霧化吸入 其他治療臨時(shí)醫(yī)囑： 酌情肺功能檢查 復(fù)查血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)） 其他檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 兒內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食 抗病毒藥物 抗生素（必要時(shí)） 止咳平喘劑 吸氧 吸痰 壓縮霧化吸入 其他治療臨時(shí)醫(yī)囑： 胸片拍攝（必要時(shí)） 血清過敏原檢查（必要時(shí)） 心電圖（必要時(shí)） 其他檢查主要護(hù)理工作 入院護(hù)理評(píng)估 入院宣教 叮囑患兒臥床休息，定時(shí)測(cè)量體溫 觀察體溫波動(dòng) 觀察咳嗽和喘息程度 保持

18、呼吸道暢通，及時(shí)清除呼吸道分泌物 協(xié)助患兒排痰 觀察體溫波動(dòng) 保持皮膚清潔、口腔清潔 鼓勵(lì)患兒少食多餐，多飲水，保證液體攝入量病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第 59 天住院第10天（出院日）主要診療工作 觀察患兒病情（體溫波動(dòng)、肺部體征） 分析各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 詳細(xì)記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 根據(jù)病情變化給予進(jìn)一步處理（營(yíng)養(yǎng)心肌、保護(hù)肝臟等） 完成病程錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑變動(dòng)情況（原因和更改內(nèi)容） 上級(jí)醫(yī)師查房 進(jìn)行體格檢查 完成出院小結(jié) 向患兒及其家長(zhǎng)交代出院后注意事項(xiàng)，如來院復(fù)診時(shí)間、預(yù)防交叉感染等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

19、兒內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 飲食 抗病毒 止咳平喘劑 吸氧 壓縮霧化吸入 其他治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿便常規(guī)（必要時(shí)） 復(fù)查心電圖（必要時(shí)） 其他檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 兒內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 飲食 抗病毒 止咳平喘劑 保護(hù)肝臟（必要時(shí)） 營(yíng)養(yǎng)心?。ū匾獣r(shí)） 其他治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查肝腎功能、 呼吸道病毒檢測(cè)、細(xì)菌培養(yǎng)（必要時(shí)） 其他檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察體溫波動(dòng) 觀察藥物副作用（皮疹、胃腸道反應(yīng)） 觀察患者一般狀況 觀察體溫波動(dòng) 觀察咳嗽、喘息程度 詳細(xì)告知各注意事項(xiàng)（勤洗手、減少公眾地帶活動(dòng)、如咳嗽和喘息加劇等及時(shí)就診） 告知藥物使用方法 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1

20、.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名支氣管肺炎臨床(ln chun)路徑（縣級(jí)醫(yī)院(yyun)版）一、支氣管肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院(zh yun)流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為支氣管肺炎（ICD10：J18.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)兒科學(xué)（第八版，人民衛(wèi)生出版社）、諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）。1.一般臨床表現(xiàn)：起病或急或緩，常伴有發(fā)熱，熱型不定，新生兒或體弱兒亦可不發(fā)熱?；純撼Ｓ袩┰瓴话?、精神萎靡、食欲減退或嘔吐、腹瀉等癥狀。 2.呼吸道癥狀與體征：咳嗽、氣促，重癥表現(xiàn)為鼻翼扇動(dòng)、口周和指（趾）端發(fā)紺及三凹征。兩肺固定性細(xì)濕羅音，早期不明顯，可有呼吸音粗糙、減低，以后

21、可聞及，以背部?jī)蓚?cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。叩診多正常，但當(dāng)病灶融合累及部分或整個(gè)肺葉時(shí)，可出現(xiàn)肺實(shí)變體征。 3.其他系統(tǒng)癥狀與體征：重癥肺炎可出現(xiàn)呼吸困難、三凹征及紫紺，并伴發(fā)其他系統(tǒng)功能異常，如心率增快、煩躁不安、意識(shí)障礙、昏迷、驚厥、腸鳴音消失等臨床表現(xiàn)時(shí)，警惕在支氣管肺炎過程中發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病、胸腔并發(fā)癥等情況。 4.胸部X線：沿支氣管分布的小斑片狀肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)陰影，以兩肺底部、中內(nèi)帶及心膈角較多，由于細(xì)支氣管的阻塞，可發(fā)生局部肺不張或肺氣腫。也可以表現(xiàn)為節(jié)段性和大葉性肺部實(shí)變或不張。 5.實(shí)驗(yàn)室檢查： （1）外周血常規(guī)和CRP：細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞

22、總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)正常(zhngchng)或減少，CRP正?；蜉p度升高。 （2）呼吸道病原學(xué)檢測(cè)：本病可由不同病原所致，需要進(jìn)行常見(chn jin)的呼吸道病毒檢測(cè)、支原體、衣原體、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。 （三）治療方案(fng n)的選擇。 根據(jù)兒科學(xué)（第八版，人民衛(wèi)生出版社）、諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社） 1.一般治療：保持適當(dāng)?shù)氖覝兀?820）及濕度（60%）注意休息，保持呼吸道通暢。經(jīng)常變換體位，減少肺部淤血，促進(jìn)炎癥吸收。供給充足水分，給營(yíng)養(yǎng)豐富飲食。 2.支持療法：注意水電解質(zhì)補(bǔ)充，糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，適當(dāng)補(bǔ)充液

23、體還有助于氣道的濕化。但有注意輸液速度，過快還可加重心臟負(fù)擔(dān)。 3.抗感染治療：合理選用敏感抗生素，選擇最佳給藥方案，及時(shí)、足量、必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用。 4.對(duì)癥治療：（1）氧療：有缺氧表現(xiàn)，如煩躁、發(fā)紺或動(dòng)脈血氧分壓小于60mmHg時(shí)，需吸氧。（2）氣道管理：及時(shí)清除鼻腔內(nèi)分泌物與吸痰，保持呼吸道通暢，改善通氣功能。氣道的濕化有助于解除支氣管痙攣和水腫。（3）腹脹的治療：低鉀血癥科補(bǔ)鉀，缺氧中毒性腸麻痹時(shí)，應(yīng)禁食和胃腸減壓，也可用酚妥拉明。（4）其它：高熱者可用物理降溫或藥物降溫；咳嗽者可用止咳祛痰劑；氣喘者可用解痙平喘藥。若煩躁不安可適當(dāng)用鎮(zhèn)靜藥。 5.糖皮質(zhì)激素：可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣

24、，改善血管通透性與微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓。使用指征：（1）嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭；（2）全身中毒癥狀(zhngzhung)明顯；（3）合并感染中毒休克；（4）出現(xiàn)腦水腫；（5）胸腔短期有較大量滲出。 （四）標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)住院日為1014天。 （五）進(jìn)入(jnr)路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合ICD-10：J18.0支氣管肺炎編碼。 2.當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）入院后第12天。 1.必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、CRP、尿常規(guī)、糞常規(guī)；胸片； 呼吸道病毒、細(xì)菌病原學(xué)檢查；血支原體、衣原體測(cè)定；血?dú)夥治?；心肌酶譜及

25、肝腎功能；心電圖。 2.必要的告知。 入選臨床路徑、加強(qiáng)拍背等護(hù)理、注意觀察肺部癥狀變化。 （七）入院后35天。 1.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī);血?dú)夥治鰴z查;心電圖檢查;超聲檢查；各種呼吸道病原學(xué)復(fù)查;肺功能檢查；肺CT；支氣管鏡檢查。 2.必要的告知： 在支氣管肺炎過程中如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)，及時(shí)出支氣管肺炎臨床路徑。 （八）藥物選擇與使用時(shí)間。 抗菌藥物：按照(nzho)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2014版執(zhí)行(zhxng)。生物制劑：重癥患兒可酌情(zhuqng)給予血漿和靜脈注射用丙種球蛋白。 （九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.咳嗽明

26、顯減輕； 2.連續(xù)3天腋溫205mol/L(12mg/dl)；或高于新生兒胎齡、出生體重、日齡所對(duì)應(yīng)的總膽紅素值及間接膽紅素值。（三）治療方案的選擇： 根據(jù)兒科學(xué)(第八版,人民衛(wèi)生出版社)、諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）。1一般治療:根據(jù)新生兒胎齡保持(boch)適當(dāng)?shù)沫h(huán)境溫度(24-26)及濕度(50-60%),新生兒呈裸體狀態(tài)，僅包尿布及戴眼罩以保護(hù)性腺及視網(wǎng)膜。進(jìn)食正常的患兒多喂奶、水，進(jìn)食不足的患兒補(bǔ)足液體量以維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。煩燥(fn zo)者適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，缺氧者予吸氧。2光療(un lio)：一般選擇藍(lán)光。根據(jù)病情選擇連續(xù)或間歇、單面或雙面照療。 3換血：大

27、部分Rh溶血病和個(gè)別嚴(yán)重的ABO溶血癥需換血治療。換血量一般為患兒血量的2倍，約150-180ml/kg。4酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥鈉（5mg/kgd分次口服，連續(xù)4-5日）；5供給白蛋白：白蛋白可與間接膽紅素結(jié)合，避免過高的間接膽紅素水平導(dǎo)致膽紅素腦病的發(fā)生，輸血漿每次10-20ml/kg或白蛋白1g/kg。6口服腸道益生菌：改變腸道環(huán)境，減少肝腸循環(huán)。7靜脈用免疫球蛋白：多采用一次大劑量療法1g/kg，于6-8小時(shí)內(nèi)靜脈滴入。8其他治療：有感染者，可予抗生素治療，窒息患兒復(fù)蘇后給予相應(yīng)處理；糾正低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒、寒冷損傷、饑餓等。9.中藥治療：根據(jù)辯證分析，可分為如下證型： 濕熱熏蒸

28、:治宜清熱利濕,方選茵陳蒿湯加減.寒濕阻滯:治宜溫中化濕,方選茵陳理中湯加減.淤積發(fā)黃:治宜化瘀消積,方選血府逐瘀湯加減.（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：根據(jù)病情輕重程度住院日3-7天。（五）進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)路徑:1.第一診斷必須符合新生兒高膽紅素血癥(ICD-10 P59.901)。2.當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一(dy)診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）入院(r yun)后第1天：1.必需的檢查(jinch)項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝功能；（3）腎功能及離子四項(xiàng)；（4）CRP；（5）血?dú)夥治?；?）血菌培養(yǎng)及藥敏；（7）G-6PD活性測(cè)定；（

29、8）溶血病測(cè)定（9）心電圖。2.必要的告知：入選臨床路徑、加強(qiáng)喂養(yǎng)等護(hù)理、注意觀察新生兒反應(yīng)及生命癥變化。（七）入院后第2-3天：1.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）復(fù)查血清膽紅素水平；（2）復(fù)查血常規(guī)；（3）根據(jù)入院時(shí)檢查結(jié)果可復(fù)查離子四項(xiàng)；（4）復(fù)查血?dú)夥治觯?.必要的告知：如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)出新生兒高膽紅素血癥臨床路徑。（八）出院標(biāo)準(zhǔn):1.血清總膽紅素水平降至220.5mol/L(12.9mg/dl)以下。2.觀察24-48小時(shí)黃疸未出現(xiàn)反復(fù)。3.患兒一般情況好轉(zhuǎn)。（九）變異及原因分析： 新生兒高膽紅素血癥患兒住院經(jīng)綜合治療黃疸水平未明顯下降即出現(xiàn)抽搐等膽紅素

30、腦病癥狀或持續(xù)溶血導(dǎo)致嚴(yán)重貧血、肝腎功能衰竭、呼吸循環(huán)衰竭等嚴(yán)重危及生命的重癥時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)退出新生兒高膽紅素血癥臨床路徑。（十）標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用控制。（1500-2200）二、新生兒高膽紅素血癥臨床(ln chun)路徑表單適用對(duì)象：第一(dy)診斷為新生兒高膽紅素血癥（ICD-10：P59.901）患者(hunzh)姓名： 性別(xngbi)： 年齡： 門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：37天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單 結(jié)合化驗(yàn)檢查初步確定診斷 對(duì)癥支持治療 病情告知，必要時(shí)向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書

31、 患者家屬簽署輸血知情同意書 上級(jí)醫(yī)師查房 繼續(xù)完成入院檢查 繼續(xù)對(duì)癥支持治療 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 血液病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 視病情通知病重或病危 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)及分類、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查、F:C及vWF測(cè)定、因子IX活性，如有條件做F因子抗體測(cè)定 胸片、心電圖、血腫或臟器B超、關(guān)節(jié)平片、頭顱CT、MRI等 輸注濃縮F因子或替代物（參見表1） 冷沉淀 新鮮血漿 凝血酶原復(fù)合物 腎上腺皮質(zhì)激素 抗纖溶藥物 局部止血治療 去氨基D精氨酸血管加壓

32、素 其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 凝血分析 輸注濃縮F因子或替代物（參見表1） 冷沉淀 新鮮血漿 凝血酶原復(fù)合物 去氨基D精氨酸血管加壓素 腎上腺皮質(zhì)激素 抗纖溶藥物 局部止血治療 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教觀察患者病情變化病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第39天住院第10天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 復(fù)查凝血功能、F因子 觀察出血變化 根據(jù)體檢、輔助檢查結(jié)果和既往資料，進(jìn)行鑒別診斷和確定診斷 根據(jù)其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，判斷是否合并其他疾病 開始治療 保護(hù)重要臟器功

33、能 注意觀察血制品的副作用，并對(duì)癥處理 完成病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑（診斷明確即刻開始治療）： 輸注F（參見表1） 冷沉淀 新鮮血漿 凝血酶原復(fù)合物 去氨基D精氨酸血管加壓素 腎上腺皮質(zhì)激素 抗纖溶藥物 局部止血治療及護(hù)理 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查血生化、凝血功能、F:C水平 對(duì)癥支持 其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門診隨訪 監(jiān)測(cè)凝血功能主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，

34、原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名早產(chǎn)兒臨床(ln chun)路徑（縣級(jí)醫(yī)院(yyun)版）早產(chǎn)兒臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院(zh yun)流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為早產(chǎn)兒（ICD-10P07-301）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)兒科學(xué)（第八版，人民衛(wèi)生出版社）、諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）。胎齡在37足周以前出生的活產(chǎn)嬰兒 稱為早產(chǎn)兒或未成熟兒。其出生體重大部分在2,500g以下，頭圍在33cm以下。其器官功能和適應(yīng)能力較足月兒為差者，仍應(yīng)給予早產(chǎn)兒特殊護(hù)理。凡因胎盤功能不足等因素而出生體重減輕到該胎齡正常體重第10百分位以下或較平均數(shù)低兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下者稱為小于胎齡兒（小

35、樣兒，成熟不良兒）。亦把出生體重 2，500g以下的統(tǒng)稱為低體重兒，把出生體重低于1，500g者稱為極低體重兒，其中都包括早產(chǎn)兒和小于胎齡者。（三）治療方案的選擇根據(jù)兒科學(xué)（第八版，人民衛(wèi)生出版社）、諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）。1.保暖：出生后迅速將全身擦干，置輻射臺(tái)（適用需機(jī)械通氣的患兒）或入暖箱保暖。按下述調(diào)節(jié)暖箱溫度:不同出生體重新生兒的中性溫度（暖箱）出生體重（Kg）中性溫度350C340C330C320C 1.0初生10天內(nèi)10天以后3周以后5周以后 1.5初生10天內(nèi)10天以后4周以后 2.0初生2天內(nèi)2天以后3周以后 2.5初生2天內(nèi)2天以后2.呼吸(hx)管理

36、：（1）吸氧：患兒出現(xiàn)(chxin)低氧和呼吸困難，可先頭罩吸氧。若血氧飽和度8587%吸氧：頭罩(tu zho)吸氧46L/minFiO260%面罩吸氧2L/min4060%鼻導(dǎo)管吸氧0.5L/min40%。注意避免長(zhǎng)時(shí)間吸入較高濃度氧，防治早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP），可以監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸入氧濃度，盡可能調(diào)低吸入氧濃度，或間斷吸氧，使患兒血氧飽和度在90%-95%。（2）.持續(xù)氣道正壓呼吸：如頭罩吸氧后仍有低氧和呼吸困難，應(yīng)改用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）。（壓力以45cmH2O為宜）。注意壓力調(diào)節(jié)，不宜過高。（3）.機(jī)械通氣：如CPAP后仍呼吸困難，或PaO2低于

37、正常，或PaCO2高于60mmHg，或反復(fù)發(fā)生呼吸暫停，應(yīng)改為機(jī)械通氣。機(jī)械通氣參數(shù)要盡可能低，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)參數(shù)，防止發(fā)生氣漏或過度通氣。（4）.肺表面活性物質(zhì)：診斷明確者可使用肺表面活性物質(zhì)，對(duì)于極低出生體重兒也可以預(yù)防性使用。若需給PS治療者（W28周或體重1.5 50-601.0-1.5 60-70 0.75-1.0 80-100 以后每天增加15ml/kg，直至最大150ml/kg。如患兒體重每天減輕超過2-5%或任何時(shí)候體重減輕超過10-15%，尿量少于0.5ml/kg.h超過8小時(shí)，需增加液體量。記24小時(shí)出入量，協(xié)助指導(dǎo)液體攝入量及熱卡計(jì)算。 （2）、營(yíng)養(yǎng)液成分(chng f

38、n)與每日需要量：液體(yt)量：根據(jù)不同臨床條件調(diào)整，光療、暖箱、呼吸機(jī)、心肺功能(gngnng)、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果。總液體在20-24h內(nèi)均勻輸入，應(yīng)用輸液泵進(jìn)行輸注。熱卡：60-80kcal/kg；氨基酸生后12-24小時(shí)即可應(yīng)用，從1.0-2.0g/kg.d開始，增至3.5g/kg.d，推薦小兒專用氨基酸注射液。脂肪乳劑生后24小時(shí)即可應(yīng)用，從0.5-1.0g/kg.d開始，增至3g/kg.d，血膽紅素170umol/L（10mg/dL）時(shí)慎用，采用全營(yíng)養(yǎng)混合液均勻輸注。（3）喂養(yǎng)方式：禁食:對(duì)有可能發(fā)生NEC的患兒可先禁食12d,盡可能早期母乳喂養(yǎng)，尤其是早產(chǎn)兒奶瓶喂養(yǎng)（A）34周以上具

39、有完善吸吮和吞咽能力，又無條件接受母乳喂養(yǎng)的新生兒.管飼喂養(yǎng)（A）適應(yīng)癥32周早產(chǎn)兒，吸吮和吞咽功能不全、不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者，間歇輸注法（Intermittentdrip）：根據(jù)腸道耐受情況間隔14小時(shí)輸注，開始用量為5-10ml/3h喂養(yǎng)，每天增加2-5ml。4.防治出血：（1）生后常規(guī)用VitK11mg靜脈滴注1次.然后每周補(bǔ)充VitK10.5mg1次（2）增強(qiáng)凝血功能，輸同型血漿10-20ml/kg。（3）生后34天床旁頭顱B超或頭顱CT檢查是否顱內(nèi)出血。入院留置胃管檢查及大便檢查是否有消化道出血，出血者予酚磺乙胺止血0.125次。5.防治(fngzh)硬腫：暖箱保暖(bo nun)，必要

40、時(shí)萬花油外涂硬腫處。6.防治(fngzh)感染：可以根據(jù)血培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇藥物。7.治療黃疸：采取光療退黃，適當(dāng)增加液體量防治失水。改善腸肝循環(huán)，雙歧桿菌調(diào)節(jié)腸道菌群。8.防治貧血：（1）給維生素E10mg/d，口服;（2）1周后給3%硫酸亞鐵3mg/kg.d分2次口服，每周增加2mg/kg.d，至7mg/kg.d維持不變;（3）輸血:血紅蛋白低于70-80g/L.并出現(xiàn)以下情況：胎齡50次/分、心率160次/分、每日體重增加1.8mmol/L。輸濃縮紅細(xì)胞,輸血量次1015ml/kg。9、監(jiān)測(cè)血糖：血糖監(jiān)測(cè)：每天3-4次，直到血糖穩(wěn)定。（1）、低血糖癥.對(duì)可能發(fā)生低血糖癥者生后1小時(shí)即開始喂

41、5%葡萄糖，生后2-3小時(shí)開始喂奶。血糖15mmol/L(270mg/dl)可應(yīng)用胰島素，皮下注射正規(guī)胰島素0.1u/kg/h。 10、治療動(dòng)脈導(dǎo)管開放：（心臟超聲檢查可確定診斷）布洛芬:首劑10mg/kg，第2、3劑每次5mg/kg，間隔24小時(shí)給一次，靜脈滴注，或口服。美林口服，10mg/kg.d，qdx3天（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：根據(jù)具體情況。（五）進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)：1.第一診斷必須符合早產(chǎn)兒2.當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-3天1必須檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、X線胸片、心臟超聲、肝腎功能、凝血功

42、能；2必要(byo)時(shí)檢查：血?dú)?xuq)分析(在機(jī)械通氣期間，每天要復(fù)查血?dú)夥治?，如發(fā)生肺部感染，要復(fù)查痰培養(yǎng))頭顱(tul)CT、優(yōu)生五項(xiàng)、電解質(zhì)等；3生化常規(guī)：根據(jù)病情變化，復(fù)查生化，血糖檢測(cè)，一日3次（七）選擇用藥：根據(jù)具體情況（參考新生兒用藥標(biāo)準(zhǔn)）。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒追加胎齡達(dá)37周，體重超過2500克，室溫中體溫正常，能夠經(jīng)口喂養(yǎng)，呼吸平穩(wěn)，大小便正常。（九）變異及原因分析: 1.在治療期間出現(xiàn)其他嚴(yán)重合并癥的（如呼吸窘迫綜合癥等）。2.由于上述原因?qū)е轮委熧M(fèi)用和延長(zhǎng)住院時(shí)間。（十）費(fèi)用控制。（5000-12000）二、早產(chǎn)兒臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為早產(chǎn)兒（ICD-10

43、：P07-301）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)：住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單 結(jié)合化驗(yàn)檢查初步確定診斷 對(duì)癥支持治療 病情告知，必要時(shí)向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書 上級(jí)醫(yī)師查房 繼續(xù)完成入院檢查 繼續(xù)對(duì)癥支持治療 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 視病情通知病重或病危 母乳喂養(yǎng)&母嬰同室 保暖 維生素k1針5mg肌注 其他醫(yī)囑 監(jiān)測(cè)血氧飽和度 吸氧（有缺氧癥狀時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)及分類、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能 胸片、心臟B超 血?dú)?/p>