癌性疼痛綜述

1、癌性疼痛綜述 惡性腫瘤在其發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛稱為癌痛。 世界衛(wèi)生組織 ( WHO )把控制癌痛作為攻克癌癥綜合規(guī)劃中的一項(xiàng)重點(diǎn)工作之一，提出到2000年使癌癥病人無痛的目標(biāo)。 癌癥致痛機(jī)制 1. 癌癥發(fā)展所致的疼痛癌瘤侵犯神經(jīng) 癌瘤侵犯管腔臟器 如膽道、胰腺管狹窄或阻塞、子宮癌壓迫輸尿管也可引起難忍的疼痛。癌瘤侵犯脈管系統(tǒng) 癌瘤壓迫、堵塞或浸潤(rùn)動(dòng)脈、靜脈、淋巴管時(shí)可以引起疼痛 癌瘤侵犯骨骼 骨膜內(nèi)存在與痛覺有關(guān)的感覺神經(jīng)末梢，骨髓中也有感覺神經(jīng)纖維。 癌瘤本身分泌致痛物質(zhì) 癌瘤壞死崩解釋放前列腺素、肽類等致 痛物質(zhì)。癌癥發(fā)展所致的疼痛2. 癌癥治療后的疼痛手術(shù)后疼痛 (損傷神經(jīng)、瘢痕形成、微

2、小神經(jīng)瘤)放射治療后疼痛 (瘡疹、皮炎、放射性肺炎等）化療后疼痛 (為化療藥物的毒副作用所引起的疼痛，如多發(fā)性神經(jīng)炎、各種皮炎等）心理因素（自卑感，如乳房切除或子宮全切除、喪失工作能力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等因素，對(duì)治療失去信心，對(duì)死亡的不安心情，都是增加疼痛的因素）3. 合并慢性疼痛性疾病 合并其他慢性疼痛性疾患，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎病、腰椎間盤突出癥等。癌痛對(duì)機(jī)體和社會(huì)的影響1.對(duì)病人心理的影響 痛苦、絕望之中、嚴(yán)重心理障礙（如焦慮、恐懼、抑郁）嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、甚至產(chǎn)生輕生的念頭。2. 對(duì)機(jī)體生理的影響 長(zhǎng)期持續(xù)難忍癌痛，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和生理功能，最后陷入惡病質(zhì)。3. 對(duì)家庭和社會(huì)的影響

3、 對(duì)家庭的影響 對(duì)社會(huì)的影響(社會(huì)角色驟變，對(duì)社會(huì)貢獻(xiàn)停止，更多的是需要社會(huì)照顧，給社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。昂貴的醫(yī)療費(fèi)用消耗等問題。癌痛的臨床表現(xiàn)癌痛的表現(xiàn)存在相當(dāng)大的個(gè)體差異 癌癥的種類 發(fā)病部位 發(fā)展程度 對(duì)重要臟器的影響 全身狀態(tài) 病人心理因素 病人經(jīng)濟(jì)條件 腫瘤侵蝕骨骼或轉(zhuǎn)移至骨部產(chǎn)生的疼痛稱為癌性骨痛。癌性骨痛是臨床常見的癌痛之一，產(chǎn)生骨轉(zhuǎn)移性癌痛的原發(fā)性腫瘤依次為乳腺癌、支氣管癌、前列腺癌、膀胱癌、食管癌等。 多為中度至重度疼痛，表現(xiàn)為脹痛、刺痛、撕裂痛，持續(xù)存在或陣發(fā)性加重。 癌性骨痛癌性盆腔痛 癌性盆腔痛的疼痛起源于盆腔軟組織受侵犯。 最常見的是直腸癌，其次是婦科惡性腫瘤，少數(shù)來

4、源于腹腔腫瘤。 腫瘤膨脹、神經(jīng)或韌帶受侵是疼痛的原因。多為持續(xù)性中度至重度疼痛。癌性肝痛 癌性肝痛主要有兩種主訴，一是右季脅下持續(xù)性鈍痛，另一主訴為右上腹部突發(fā)性刺痛，持續(xù)數(shù)分鐘緩解，每天發(fā)作數(shù)次。疼痛原因是肝被膜牽張，如果瘤體出血或壞死，疼痛可突然加劇。 癌性腸痛 腹部及盆腔腫瘤壓迫、粘連，侵蝕平滑肌、靜脈、淋巴管或自主神經(jīng)，或引起腸梗阻時(shí)均可產(chǎn)生癌性腸絞痛。 癌性腸痛的部位通常在臍周或上腹部。癌性胸痛 原發(fā)癌多為支氣管癌和乳腺癌，表現(xiàn)為陣發(fā)計(jì)或持續(xù)性胸痛。 癌性臂叢痛 癌瘤浸潤(rùn)臂叢，上肢及手臂灼痛或鉗夾擠壓性痛，可有感覺和運(yùn)動(dòng)障礙。 癌性頭痛 癌性頭痛以原發(fā)性腦瘤多見，繼發(fā)性腦瘤也可發(fā)生。

5、主要表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性頭痛，也可發(fā)生頸背部疼痛。癌癥疼痛的臨床評(píng)價(jià)相信病人的疼痛主訴了解病史及引起癌痛的原因確定疼痛的位置、分布、性質(zhì)及程度癌痛程度的評(píng)價(jià)輕度、中度、重度疼痛記錄法視覺模擬評(píng)分法(VAS)病因治療疼痛治療心理治療癌性疼痛的治療綜合治療癌性疼痛的治療不應(yīng)該是單純止痛治療癌痛的病因治療 手術(shù)治療 凡適合手術(shù)切除的原發(fā)與繼發(fā)性腫瘤均應(yīng)切除。 放射治療 有些對(duì)放射治療敏感的腫瘤(如鱗狀上皮癌)，通過放療可使腫瘤縮小或消失，也可達(dá)到止痛的目的。 化學(xué)治療 多部位癌瘤，或已全身轉(zhuǎn)移，可選化療，特別對(duì)化療敏感者（如惡性淋巴瘤） 抗癌止痛治療 晚期癌性疼痛的病人和多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移的病人，全身激素

6、和化療藥物聯(lián)合應(yīng)用，可獲得有效的止痛。癌痛的對(duì)癥治療解除疼痛癌痛的對(duì)癥治療藥物治療WHO推薦癌痛三階梯治療方案癌痛的對(duì)癥治療強(qiáng)阿片類止痛藥非阿片類止痛藥輔助用藥弱阿片類止痛藥非阿片類止痛藥輔助用藥非阿片類止痛藥輔助用藥階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥正確給藥(個(gè)體化)輔助用藥給藥原則重輕中癌痛三階梯止痛方案及用藥無痛最痛病人主訴 用于輕度及中度疼痛 NSAIDS 是目前臨床上最多選用的消炎鎮(zhèn)痛藥。可消除病變部位炎癥，緩解疼痛?，F(xiàn)應(yīng)用于臨床的NSAIDS類藥物有：阿斯匹林、消炎痛、扶他林、布洛芬（芬必得）、雙氯芬酸鈉（莫比可）、澳濕克、奇諾力、美舒靈、尼美舒利、氯唑沙宗、瑞力芬等。此類藥物效果確切，但長(zhǎng)

7、期服用胃腸道反應(yīng)是其不足。1. 非阿片類止痛藥藥物治療2. 弱阿片類止痛藥臨床常用此類藥物有：可待因、曲嗎多用法和用量： 可待因 30130mg 34次/日 曲嗎多 50100mg q12h聯(lián)合用藥比單獨(dú)用藥效果好，也可加用輔助藥。副作用：主要為便秘，可用瀉劑預(yù)防。惡心、嘔吐也可能發(fā)生。個(gè)別病人可出現(xiàn)身體依賴性及耐受現(xiàn)象，但不常見。藥物治療3. 強(qiáng)阿片類止痛藥 治療中、重度癌痛的主要藥物 如果使用正確，大多數(shù)患者可達(dá)到良好的止痛效果。可產(chǎn)生身體依賴和耐藥性，但對(duì)于持續(xù)使用這些藥物的患者是正常的藥理學(xué)反應(yīng)。身體依賴為迅停藥后出規(guī)戒斷癥狀耐藥性重復(fù)用藥時(shí)效果減低，需增加劑 量才能維持原來的止痛效果

8、精神依賴一種行為表現(xiàn)，其特征是渴望 用藥而不顧一切的用藥欲望。藥物治療精神依賴（成癮性）醫(yī)生擔(dān)心大量臨床經(jīng)驗(yàn)表明，在使用這些藥物治療癌痛病人時(shí)，很少發(fā)生精神依賴。身體依賴性和耐受性都不應(yīng)是限制醫(yī)生有效使用這類藥物的理由用藥應(yīng)考慮的因素：年齡、體質(zhì)、病程及病變廣泛程度，特別是肝、腎受侵犯的病人。給藥途徑：口服、舌下、直腸或靜注給藥。有嚴(yán)重肝、腎功能損害者應(yīng)禁強(qiáng)阿片止痛藥藥物治療強(qiáng)阿片類止痛藥副作用便秘 惡心 嘔吐嗜睡 耐藥 尿儲(chǔ)留瞳孔縮小 精神錯(cuò)亂 皮膚瘙癢呼吸抑制 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀藥物治療臨床常用藥物 奮乃靜、阿咪替林、氟 哌啶醇、安定、苯妥英鈉、糖皮質(zhì)激素輔助藥物的使用原則 治療特殊類型的疼

9、痛 改善癌癥病人通常發(fā)生的其它癥狀 增加主藥物的鎮(zhèn)痛效果或減輕副作用 輔助藥物不常規(guī)給予，應(yīng)酌情應(yīng)用4. 輔助藥物 當(dāng)采用“三階梯”止痛方案仍不能達(dá)到有效止痛時(shí)，可采用神經(jīng)阻滯療法。神經(jīng)阻滯療法具體操作參見第四章常用神經(jīng)阻滯藥物局麻藥利多卡因、布比卡因、羅哌卡因麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡、哌替啶、芬太尼、 丁丙諾啡等糖皮質(zhì)激素地塞米松、氫化潑尼松、 曲安奈德等B族維生素維生素B1、B6、B12等神經(jīng)破壞藥無水乙醇、酚甘油等周圍神經(jīng)阻滯三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽 神經(jīng)、枕后神經(jīng)、頸叢、臂叢 肩胛上神經(jīng)、肋間神經(jīng)、椎旁 神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等神經(jīng)的阻滯交感神經(jīng)阻滯 頭頸部疼痛星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 腹部癌痛腹腔神經(jīng)叢阻滯 臀

10、及下肢癌痛腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯硬膜外腔阻滯 根據(jù)疼痛部位選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)，可單次注藥，亦可留置硬膜外導(dǎo)管行間斷或連續(xù)注藥或用PCA方法給藥。蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 使用局麻藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，因止痛時(shí)間短，應(yīng)用者少。但對(duì)于胸及上腹部頑固性癌痛使用神經(jīng)破壞藥，可獲得滿意的效果。垂體阻滯激素依賴性癌痛（如乳癌、前列 腺癌等） 經(jīng)鼻腔蝶竇垂體 注人乙醇或酚甘油神經(jīng)破壞術(shù) 無水乙醇注藥時(shí)疼痛較劇（可先局麻藥） 酚甘油注藥時(shí)疼痛不明顯，但易引起壞死 組織脫落出血 頑固性晚期癌痛，其他多種治療無效者 疼痛范圍廣或雙側(cè)，其他止痛方法效果欠佳者 非住院的晚期癌痛，無條件經(jīng)常行注射治療者 直腸、膀脫括約肌已失去功能者技術(shù)要求高病人自控鎮(zhèn)痛療法（PCA） 硬膜外型（PCEA） 靜脈型（PCIA） 區(qū)域N型（PCRA） 皮下型（PCSA） 蛛網(wǎng)膜下腔型（PCsA） 以硬膜外型和靜脈型為最常用具體實(shí)施請(qǐng)參見第十七章Graseby 9500 PCA泵神經(jīng)外科手術(shù) 對(duì)各種止痛方法無效或效果不佳且病情允許者，可采用選擇性神經(jīng)切斷術(shù)，經(jīng)皮脊髓神經(jīng)阻斷術(shù)及神經(jīng)血管減壓術(shù)等，效果也較好。大劑量激素療法 可用于各種晚期癌癥廣泛轉(zhuǎn)移所致癌痛 乳腺癌疼痛緩解率90 前列腺癌疼痛緩解率