泌尿男生殖系統(tǒng)感染紅軟基地

1、泌尿男生殖系統(tǒng)感染紅軟基地第一節(jié) 概論 定義：致病菌侵入泌尿、男生殖系統(tǒng)內繁殖而引起的炎癥。由于解剖上泌尿道與生殖道關系密切，且尿道口與外界相通，兩者易同時引起感染或相互傳播。致病菌最常見的為腸道細菌，60%80%為大腸桿菌 正常情況下，尿道口皮膚和粘膜的細菌是停留在該處的一群微生物，稱為正常菌叢，能對致病菌起到抑制平衡作用，這種抑制平衡作用是：依靠正常菌叢產生的高分子蛋白質，稱為細菌素（bacteriocin）；正常菌叢所產生的代謝產物抑制致病菌的繁殖；正常菌叢也能攝取致病菌的必需營養(yǎng)，可使細菌毒素降解，失去毒性作用。 發(fā)病機制絕大多數(shù)致病的革蘭陰性桿菌都有菌毛，菌毛的尖端為糖被膜，能產生粘

2、附素（adhesin），而粘附素能與尿路粘膜上皮細胞受體結合。這些細菌一旦粘著于尿路粘膜后即可定居、繁殖，終而侵襲組織而引起感染。這也是尿路感染發(fā)病機制中的重要環(huán)節(jié)。尿路上皮細胞能分泌粘蛋白，如氨基葡萄糖聚糖、糖蛋白、粘多糖等，皆有抵制細菌的粘附作用。粘蛋白似一層保護屏障，當保護層受到損害，細菌就能粘附于尿路上皮細胞表面而引起感染。 一旦細菌在膀胱形成感染，細菌不能上行進入輸尿管開口，除非膀胱輸尿管有返流，如小兒先天性輸尿管口返流異常；如妊娠時的內分泌因素使輸尿管口松弛擴張，才有利于細菌上升繁殖。 以上種種防御功能使致病菌在正常情況下不易在泌尿系停留繁殖，故不易引起感染。 誘發(fā)感染的因素 梗阻

3、因素如先天性泌尿生殖系異常、腫瘤、結石、狹窄、前列腺增生或神經原性疾病，引起尿液滯留，降低尿路及生殖道上皮防御細菌的能力。機體抗病能力減弱如糖尿病、高血壓、妊娠、先天免疫缺陷等。醫(yī)源性因素如留置尿管、造瘺管、膀胱鏡檢、尿道擴張等，由于無菌觀點不嚴或擦傷粘膜，可引入致病菌誘發(fā)感染或使感染擴散。 婦女尿道較短，容易招致上行感染，經期、更年期、性交時更易發(fā)生。妊娠期由于內分泌與機械性原因使輸尿管的松馳擴張，尿液排出滯緩容易上行感染。尿道口有畸形或附近有感染灶亦為誘發(fā)因素。感染途徑最常見的是上行感染和血行感染。1.上行感染：常發(fā)于婦女新婚期、妊娠期、嬰幼兒以及尿路有梗阻者。約一半下尿路感染會導致上尿路

4、感染。致病菌大多為大腸桿菌。2.血行感染 ：從身體任何部位的感染病灶經血運傳播至泌尿生殖系器官。致病菌多為金葡菌。3.淋巴感染：如腸道的感染灶通過附近淋巴管蔓延至泌尿生殖器官。較少見。4.直接感染：鄰近感染直接蔓延。少見。 根據(jù)感染部位的不同可分為：上尿路感染：急性、慢性腎盂腎炎，腎多發(fā)性膿 腫，腎積膿，腎周膿腫、輸尿管炎下尿路感染：急性、慢性膀胱炎和尿道炎生殖系感染：急、慢性前列腺炎、睪丸炎、和附睪 炎和精囊炎臨床類型診斷方法 癥狀典型一般診斷并不困難，但必須尋找病灶及其病理基礎。1尿標本的采取 需嚴格避免污染。一般采取中段尿、導尿或膀胱穿刺。尿培養(yǎng)采用清潔中段尿或膀胱穿刺。2尿液鏡檢 尿檢

5、WBC5/HP為膿尿，提示尿路感染。3. 細菌培養(yǎng)和菌落計數(shù) 105/ml為感染，104/ml為污染，重復。4.定位檢查 區(qū)分上、下尿路感染。5.影像學檢查 意義：明確有無解剖畸形、梗阻病變、結石、腫瘤、BPH、膀胱輸尿管返流；了解尿流動力學功能、腎功能、殘余尿等。治療原則明確感染性質 細菌培養(yǎng)+藥敏鑒別上、下尿路感染 治療、預后不同明確血行、上行感染 選擇用藥查明有無梗阻因素 加以解除 檢查有無誘發(fā)因素 加以糾正測定尿液pH 酸、堿化尿液正確使用抗菌藥物 持續(xù)至癥狀消失、尿細菌培養(yǎng)陰性后2周。可聯(lián)合用藥。第二節(jié) 上尿路感染一、急性腎盂腎炎(acute pyelonephritis) 急性腎盂

6、腎炎是病菌侵入腎實質和腎盂引起的急性感染。 可發(fā)生于任何年齡，女性的發(fā)病率較男性高數(shù)倍。女性在兒童期、新婚期和妊娠期尤易發(fā)生。 致病菌多從尿道進入，造成上行感染或可由血行感染。 繼發(fā)性腎盂腎炎常有尿路梗阻，膀胱輸尿管返流及尿滯留的存在。 常見的致病菌為革蘭陰性桿菌，如克雷白希菌屬，大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌及糞鏈球菌。 病理： 急性腎盂腎炎時腎腫脹及水腫，表面色澤暗淡，切面觀腎皮質與髓質的界限不明，可見多數(shù)小膿灶；腎盂腎盞粘膜充血水腫，表面有潰瘍。顯微鏡中可見白細胞浸潤，伴有出血點，嚴重時，小管上皮壞死，腎小球則很少有變化?；撛钣蠒r，可形成微小的纖維化瘢痕，吸收后無損于腎功能。嚴重而廣泛

7、者，可使部分腎組織喪失功能。 若致病菌及誘因未徹底去除，即可轉變成慢性腎盂腎炎。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱 來勢急劇，體溫可升高至39以上，伴有發(fā)冷、畏寒、筋骨酸痛、頭痛、惡心嘔吐、食欲不振。大汗淋漓后體溫可下降，但以后又可上升，熱型類似膿毒癥，持續(xù)1周后可以消退，2周后逐漸恢復。腰痛 常有腎腫脹緊迫腎包膜引起的一側或二側腰痛。腎區(qū)壓痛、肋脊角叩痛均明顯。膀胱刺激癥狀 上行性感染引起的急性腎盂腎炎開始即有尿頻、尿急、尿痛、血尿。血行性感染時常由高熱開始，而尿路刺激癥狀有時不明顯。 診斷： 有典型的臨床表現(xiàn)和尿液檢查有白細胞、紅細胞、細菌和蛋白；血白細胞計數(shù)升高，中性白細胞上升，一般容易診斷。 急性腎盂腎炎

8、常伴有膀胱炎，而下尿路感染也可上行感染波及腎，故不易區(qū)別。但下尿路感染以膀胱刺激癥狀為主，并有下腹部疼痛及恥骨上壓痛，而很少有發(fā)熱寒顫等全身癥狀。 在確定急性腎盂腎炎的同時，應檢查有無原發(fā)病灶如扁桃體、牙齦、前列腺等的感染。 在急性期消退后還應查明有無泌尿系梗阻，如結石、前列腺增生或膀胱輸尿管返流等解剖結構異常，便于進一步徹底治療。 治療：全身治療 臥床休息、輸液，維持每日尿量達1500ml以上，有利于炎性物質的排出?？咕幬镏委?必須選擇合適的抗菌藥物以達到有效的組織和血清濃度。成年人可用氨芐青霉素肌肉或靜脈注射，也可口服喹諾酮類藥如氟嗪酸、左氧氟、環(huán)丙氟哌酸等。治療應維持足夠的時間，當癥狀

9、消退，尿液培養(yǎng)轉陰后，可改用半量，或應用一定時期的維持量以防止復發(fā)。對癥治療 應用堿性藥物如、碳酸鉀、枸櫞酸鉀，可降低酸性尿液對膀胱的刺激。泌尿靈（黃酮哌酯鹽酸鹽）以解除膀胱痙攣和刺激癥狀。-R blocker。 二、腎積膿(pyonephrosis) 腎實質感染引起廣泛化膿性病變，或尿路梗阻后腎盂腎盞積水、感染而形成一個積聚膿液的囊腔稱為腎積膿。 可以從非特異性腎盂腎炎感染和特異性腎結核感染發(fā)展而形成。 腎積膿的臨床表現(xiàn)主要為全身感染癥狀，如高熱、消瘦、貧血、血白細胞增加，腰部出現(xiàn)腫塊和疼痛。如無梗阻，膿液從上尿路排入膀胱產生膀胱炎癥狀。 膀胱鏡檢可見患側輸尿管口噴膿尿。排泄性尿路造影或同位

10、素腎圖提示腎功能減退或消失。 右側腎積膿需與化膿性膽囊炎鑒別。 如膿腎周圍粘連較緊，在糾正全身情況的同時可先行膿腎造瘺。如腎功能已喪失，而對側腎正?？勺鞑∧I切除術。三、腎周圍炎 (perinephritis) 為腎周圍組織的化膿性炎癥，病變位于腎固有筋膜與腎周筋膜之間，多由腎癰、腎表面膿腫直接感染所致。腎周組織脂肪豐富，且疏松，感染易蔓延，可形成腰大肌膿腫及膿胸。以金萄菌、大腸桿菌多見。 臨床表現(xiàn)主要為畏寒、發(fā)熱、腰部疼痛和肌緊張，局部壓痛明顯。血白細胞及中性粒細胞上升。 腎周圍炎本身不引起尿的變化；但由于多伴有腎實質感染，故尿內常能找到膿細胞。 腎周圍膿腫可沿腰大肌向下擴展，刺激腰大肌使髖關

11、節(jié)屈曲不能伸展。胸透可見同側隔肌抬高，且活動受限。X線平片可見脊柱向病側彎曲、腰大肌陰影消失。 超聲波檢查腎影增大，示有低回聲區(qū)。排泄性尿路造影腎位置異常，呼吸時移動范圍縮?。籑RI及CT可明確診斷。 必要時在超聲引導下作腎周圍穿刺，可抽得膿性分泌物。 早期未形成膿腫時可加強抗菌藥物治療和局部熱敷，全身支持療法，炎癥?？上?。如有膿腫形成，應作穿刺或切開引流。第三節(jié) 下尿路感染 一、急性細菌性膀胱炎 女性的發(fā)病率明顯高于男性，主要由于女性尿道短而直，尿道外口常有解剖畸形如處女膜傘、尿道口處女膜融合。會陰部常有大量細菌存在，性交時摩擦或損傷、尿道插管、個人衛(wèi)生不潔及個體對細菌抵抗力的降低，都可導

12、致上行感染。很少由血行感染或淋巴感染。 在男性，常繼發(fā)于其他病變，如急性前列腺炎、前列腺增生、腎感染、結石、尿道狹窄等。多數(shù)為大腸桿菌感染。病理 常為淺表膀胱炎癥，僅累及粘膜及粘膜下層。粘膜充血、水腫、有片狀出血斑、炎性細胞浸潤。 以尿道內口及膀胱三角最明顯?？捎袦\表潰瘍或覆蓋膿苔。 一般情況下有自愈傾向，經治愈后粘膜可不遺痕跡。若治療不徹底或有上尿路感染，有殘余尿或異物存在的情況下，炎癥常轉為慢性。 臨床表現(xiàn) 排尿時尿道燒灼感，有嚴重的尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿，有時可有急迫性尿失禁。 無全身發(fā)熱，或僅有低熱，當并發(fā)急性腎盂腎炎或前列腺炎時才有高熱。 在女性常與經期、性交有關；在男性如有慢

13、性前列腺炎，可在性交或飲酒后誘發(fā)。 診斷 膀胱區(qū)可有壓痛。附睪如有壓痛則可能是感染來源于附睪和前列腺。直腸指診如肛管括約肌松弛則應懷疑神經原性膀胱引起的殘余尿感染，并應對前列腺情況作出估計。 如尿道有膿性分泌物，應即作涂片查奈瑟雙球菌。 如經常有急性癥狀發(fā)作，在女性要明確有無腎盂腎炎，在男性要檢查有無前列腺增生或慢性炎癥，膀胱內有無結石或異物。 女性如有白帶多，除作細菌學檢查外，還應作婦科檢查排除盆腔炎。未婚女性應檢查有無處女膜及尿道口畸形，尿道旁腺感染積膿。 在急性感染期禁忌作膀胱鏡檢查及尿道擴張。實驗室檢查：尿中白細胞增多，也可有紅細胞存在。除尿細菌培養(yǎng)外，還應作菌落計數(shù)及抗菌藥物敏感試驗

14、。 并發(fā)癥 如有膀胱輸尿管返流、結石或梗阻，可并發(fā)腎盂腎炎。兒童期可有先天性膀胱輸尿管返流，故腎盂腎炎的發(fā)病率相應增高。 治療 多飲水，口服碳酸氫鈉堿化尿液，減輕對尿路的刺激。并可用顛茄、阿托品、安定、膀胱區(qū)熱敷、熱水坐浴等解除膀胱痙攣。 抗菌可用喹諾酮類、美滿霉素、頭孢菌素類藥物。 絕經期后雌激素替代治療。 二、慢性細菌性膀胱炎病因 常是上尿路慢性感染的繼發(fā)病，同時也是某些下尿路病變，如前列腺增生、尿道狹窄、膀胱內結石、異物等的繼發(fā)病。在女性如有處女膜傘、尿道口處女膜融合、尿道旁腺積膿，也是誘發(fā)本病的重要因素。 病理 膀胱粘膜蒼白、變薄或肥厚，有時呈顆粒或小囊狀，潰瘍則罕見。少數(shù)病例感染可侵

15、及肌層使逼尿肌纖維化，可使膀胱容量縮小。臨床癥狀 呈持續(xù)性或反復性膀胱刺激癥狀，膀胱區(qū)不適，充盈時疼痛，尿液混濁或呈膿性。 診斷不難，查出反復發(fā)作或持續(xù)存存原因。治療應用抗菌藥物，保持排尿通暢，處理誘因，提高抵抗力。三、尿道炎(urethritis) ()淋菌性： STD，革蘭陰性奈瑟雙球菌引起。有不潔性交史，潛伏期 25日。多為急性，初期尿道口發(fā)癢、紅腫及輕度刺痛，隨后尿道流出膿性分泌物。如治療未愈可形成慢性，反復發(fā)作，可引起尿道狹窄。 尿道分泌物涂片可在白細胞中見到雙球菌診斷臨床表現(xiàn)、分泌物涂片治療肌注頭孢類一次，口服喹諾酮類714天。（二）非淋菌性： 由沙眼衣原體或脲原體(支原體)等通過

16、性接觸所傳播的傳染病，比淋菌尿道炎發(fā)病率高。 潛伏期15周。表現(xiàn)為尿道刺癢、尿痛和少量白色稀薄分泌物。 清晨排尿前取尿道分泌物作支原體、衣原體接種培養(yǎng)可明確診斷。可與淋菌混合感染。 喹諾酮類、大環(huán)內酯類、四環(huán)素類藥物有效，性伴同治。 第四節(jié) 男生殖系統(tǒng)感染 NIH前列腺炎分類系統(tǒng) 類型名稱特征急性細菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎癥慢性細菌性前列腺炎（CBP）復發(fā)性尿路感染/前列腺慢性感染性炎癥慢性非細菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（CPPS）盆區(qū)疼痛和不適/各種排尿和性功能異常/無明顯感染跡象A炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中可見多量的WBCB非炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/

17、精液中WBC正常無癥狀炎性前列腺炎（AIP）活檢/EPS/VB3呈炎性表現(xiàn)，但無臨床癥狀CPPS, chronic pelvic pain syndrome; AIP, asymptomatic inflammatory prostatitis一、急性細菌性前列腺炎 病因 多見于尿道上行感染，如經尿道器械操作，慢性前列腺炎按摩間隔過短或用力不當引起。也可由血行感染或由急性膀胱炎、急性尿留后細菌播散引起。病理 前列腺腺泡有彌漫性白細胞浸潤，組織水腫。有時精囊也有同樣病變。致病菌大都是革蘭陰性腸道桿菌或假單胞菌，也有葡萄球菌、鏈球菌、淋球菌、支原體、衣原體，偶有沙門菌或產氣莢膜菌及其他厭氧菌。大部

18、分病例經治療后炎癥可以消退，少數(shù)嚴重者轉變?yōu)榍傲邢倌撃[。 癥狀 起病突然，有寒戰(zhàn)高熱、排尿痛，會陰部疼痛。隨即尿道有炎性分泌物排出，有時出現(xiàn)排尿困難或急性尿儲留。往往同時伴發(fā)急性膀胱炎。診斷 直腸指診前列腺腫脹、壓痛，局部溫度升高，質地可變硬，但有散在的柔軟區(qū)。禁忌作前列腺按摩或穿刺。并發(fā)癥 排尿疼痛，前列腺腫脹易影響排尿而引起尿潴留。炎癥可能擴散到附睪引起附睪炎。如有膿腫形成易向直腸或會陰潰破形成瘺。血行感染患者也可同時發(fā)生急性腎孟腎炎。 治療 臥床休息，輸液，補充熱量及大量飲水，止痛，解痙，退熱。如有排尿困難，盡量避免經尿道導尿，必要時作恥骨上套管穿刺造瘺。 抗菌藥物：TMP 160mg、

19、SMZ 800mg，每日2次；亦可用紅霉素、頭孢菌素、妥布霉素、氨芐青霉素或磺胺藥物中挑選一主藥。如培養(yǎng)屬革蘭陰性菌感染，主藥用上述磺胺藥物。革蘭陽性者主藥用氨芐青霉素2g im qid。如厭氧菌感染則用滅滴靈。一療程至少7天，可延長至14天。 預后一般良好，少數(shù)并發(fā)前列腺膿腫，可經會陰作引流。二、慢性前列腺炎兩種類型： 慢性細菌性前列腺炎 慢性非細菌性前列腺炎 慢性細菌性前列腺炎病因 感染途徑主要為經尿道的逆行感染。大多數(shù)沒有急性過程。 組織學上前列腺分為內層與周圍層，內層腺管為順行性，而周圍層腺管呈逆行倒流。因此在射精時如后尿道有感染，可使大量致病菌擠向前列腺周圍層。有人將前列腺炎患者的前

20、列腺標本分內外層組織進行檢查，發(fā)現(xiàn)周圍層含大量致病菌。如排尿不暢，感染尿液可以潴留，尿液也可經前列腺管逆流至前列腺組織內產生微型結石。這種結石X線及直腸指診均不易發(fā)現(xiàn)，只能在切除的標本中見到。這些結石貯于腺體，使感染很難控制。 前列腺上皮的類脂質膜是多種抗生素進入腺泡的屏障，也是慢性前列腺炎不易根治的原因。 正常人前列腺液具有抗菌作用，這與腺液內鋅含量有關，鋅含量少則易患前列腺炎，但口服鋅劑對控制感染效差。臨床癥狀 排尿改變及尿道分泌物 尿頻、尿急、尿痛、排尿不適，尿道口“滴白”。疼痛 會陰部、下腹隱痛不適，腰骶等部酸脹感。性功能減退精神神經癥狀并發(fā)癥 可表現(xiàn)為變態(tài)反應如虹膜炎、關節(jié)炎、神經炎

21、等。診斷 依據(jù)：1.反復的尿路感染發(fā)作；2.前列腺按摩液中持續(xù)有致病菌存在。 在少數(shù)診斷困難的病例，可作分段尿及前列腺按摩液培養(yǎng)。檢查前充分飲水，排尿開始的10ml尿液代表尿道尿液，再排尿200ml后收集10ml尿液代表膀胱之中段尿。然后，作前列腺按摩收集前列腺液(EPS)，完畢后排尿10ml代表前列腺按摩后尿液，均送細菌培養(yǎng)及細胞計數(shù)。 B超可診斷前列腺炎，顯示組織結構混亂，界限不清。 EPS檢查白細胞10/HP，卵磷脂小體減少即可診為前列腺炎。 治療 紅霉素、復方新諾明、強力霉素具有較強之穿透力，被認為是首選藥物。 前列腺按摩，每周一次。 熱水坐浴及理療可減少局部炎癥，促進吸收及改善血液循

22、環(huán)。 有規(guī)律的性生活，忌酒及辛辣食物，大便保持通暢。 局部注射。 生物反饋治療。 慢性非細菌性前列腺炎 大部分前列腺炎患者多屬此類。 前列腺液檢查正常，但有明顯盆腔、會陰部痛以及尿道括約肌痙攣癥狀，稱為前列腺痛(B)。 性生活無規(guī)律、勃起而不射精、性交中斷、長途騎車及經常坐位工作等為發(fā)病因素。 對本病致病原未有一致意見。滴蟲、沙眼衣原體、溶脲脲原體、芽生菌、球孢子菌和隱球菌都被認為與致病有關。 癥狀 與細菌性前列腺炎類同，但明顯不同的是沒有反復尿路感染發(fā)作。直腸指檢前列腺較飽滿，質稍軟，有輕度壓痛。 體檢與臨床癥狀不一定相符。 前列腺液可有炎性表現(xiàn)，但細菌涂片及培養(yǎng)都為陰性。治療 如致病原是衣

23、原體、支原體則可用美滿霉素、強力霉素及堿性藥物。紅霉素500mg qid，連續(xù)3周。如病原屬孢子菌，可用5-Fu。前列腺痛可用1阻滯劑口服。此外輔以鎮(zhèn)靜劑及心理治療、前列腺按摩、熱水坐浴、恢復有規(guī)律的性生活。 三、急性附睪炎病因 1.前列腺炎或長期留置導尿管細菌可經射精管逆行蔓延到附睪。前列腺切除術后，或經尿道前列腺電切者，射精管口向前列腺窩敞開，排尿時壓力增高，可使細菌感染的尿液經輸精管逆流到附睪。 2.無菌尿液經輸精管逆流至附睪，形成化學性附睪炎。 3.小兒或青年反復發(fā)作附睪炎，應排除輸尿管開口異位于精囊的可能。病理 附睪腫脹，硬結。感染可由附睪尾部向頭部進展，并可有小膿腫。睪丸鞘膜可有滲液，