婦產科學教學課件：子宮內膜異位性疾病

1、子宮內膜異位性疾病一.概述(General Considerations)定義：具有生長功能的子宮內膜組織出現(xiàn) 在子宮以外身體其他部位。新觀點認為內 膜異位是生理現(xiàn)象,出現(xiàn)癥狀時才為疾病。子宮內膜異位性疾病包括子宮內膜異位癥(endometriosis,EMT)和子宮腺肌病（adenomyosis） 兩者?？刹⒋媲址覆课唬郝殉布皩m骶韌帶最常見，其次為子宮、直腸子宮陷凹、乙狀結腸、腹膜臟層、陰道直腸隔等特點：病理上呈良性形態(tài)學改變，而臨床上呈侵襲性的“惡性”生物學行為好發(fā)：育齡期婦女 (women in reproductive age)發(fā)病率：自70年代以來發(fā)病率逐漸上升,現(xiàn)約15左右二.病因

2、(Pathogenesis) 未完全闡明子宮內膜種植學說 1921年Sampson淋巴及靜脈播散學說體腔上皮化生學說 誘導學說 遺傳學說免疫學說激素因素hothot三. 病理(Pathology)基本病理：異位子宮內膜隨著卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，導致周圍纖維組織增生和囊腫粘連的形成巨檢 1.卵巢 微小病變型淺表層的紅色、藍色斑點或小囊 典型病變型卵巢巧克力囊腫 2.宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段:最常見 散在的紫色斑點,骶骨韌帶增粗,后壁粘連,陷凹變淺 3.盆腔腹膜: 色素沉著型-紫色、藍色或黑色結節(jié) 無色素沉著型-紅色火焰樣、白色透明 病變，卵巢周圍粘連，環(huán)形腹膜缺損 4.輸卵管

3、及宮頸：少見鏡下：典型子宮內膜腺體、間質、纖維素、出血臨床上典型病灶，鏡下僅找見少量子宮內膜間質細胞即可確診卵巢子宮內膜異位癥鏡下見到含鐵血黃素細 胞，應確診為異位囊腫惡變： 內異極少發(fā)生惡變四.臨床表現(xiàn)(Clinical Findings)癥狀 1.疼痛(Pelvic pain)：繼發(fā)性進行性痛經. 2.不孕(Infertility)：EM患者的不孕率高達30-40% 盆腔解剖結構異常盆腔內微環(huán)境改變自然流產率增加 卵巢功能異常未破裂卵泡黃素化綜合癥(LUPS)：卵泡發(fā)育成熟但不排卵，卵泡細胞出現(xiàn)黃素化，基礎體溫呈雙向，子宮內膜分泌期改變.癥狀 3.月經失調(Menoxenia) 4.深部性

4、交痛(Dyspareunia) 5.卵巢子宮內膜異位囊腫破裂 6.盆腔以外異位癥的臨床表現(xiàn)：Bloody in urine or stool et al.子宮內膜異位癥的癥狀39.542.650.956.257.471.387.70102030405060708090(%)月經痛下腹痛腹痛性交痛不孕肛門痛排便痛體征 后位子宮(retroverted uterine) ，活動度差，附件區(qū)腫塊與子宮粘連多固定(fixed) ， 直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段 痛性結節(jié)(tender nodules) ,三合診時更明顯五.診斷及鑒別診斷(diagnosis and differential d

5、iagnosis)病史婦科檢查腹腔鏡檢查(Laparoscopy)金標準其他輔助檢查:B超,CA125（大于正常,小于200U/ml） 抗子宮內膜抗體鑒別診斷 卵巢惡性腫瘤；盆腔炎性包塊；子宮腺肌癥等 臨床分期采用AFS的修正分期法六.治療（treatment）根據(jù)患者的年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對生育要求等選擇治療方法，強調治療個體化治療方法期待療法藥物治療手術治療手術、藥物聯(lián)合治療 1.期待療法(observation)： 定期隨訪，對癥處理緩解腹痛； 適用于輕度異位癥且無明顯癥狀者； 有生育要求者，行腹腔鏡下通液或病灶電凝處理，盡早妊娠使異位內膜可自行壞死萎縮。 2.藥物治療(Che

6、motherapy)適用：慢性盆腔痛、經期痛經癥狀明顯、無生育要求及無卵巢囊腫形成的患者/囊腫3cm； 常用藥物： 達那唑假絕經療法(pseudomenopause) 孕三烯酮：對抗孕激素和抗雌激素作用。 促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a） 藥物性卵巢切除長期連續(xù)應用可使垂體GnRH受體耗盡，而對垂體產生降調節(jié)作用，即垂體分泌FSH減少，導致卵巢激素明顯下降出現(xiàn)暫時性絕經. 用藥3個月以上者應行雌激素反向添加治療 甲羥孕酮假孕療法(pseudopregnancy) 總之，藥物治療僅對輕癥者效果較好，對中、重度內異不能根治，且停藥后很快復發(fā)。故目前主張手術結合藥物治療。3.手術治療(sur

7、gical treatmen)是治療子宮內膜異位癥的主要措施目的：確診及進行臨床分期； 切除病灶及異位囊腫； 分離粘連及恢復正常解剖結構； 增加生育力； 減輕疼痛指征: 附件包塊 盆腔疼痛 不孕目前認為腹腔鏡確診、手術+藥物是金標準治療手術類型：保守手術（Conservative surgery）保留生育功能的手術適用于藥物治療無效、年輕和有生育要求的患者；去除異位病灶，剝除囊腫而保留正常卵巢。保留卵巢功能的手術適用于、期、癥狀明顯且無生育要求的45歲以下患者；去除盆腔異位病灶，切除子宮，保留至少一側或部分卵巢。手術類型根治性手術(definitive surgery)去勢手術：雙側卵巢切除

8、適用于近絕經期、癥狀明顯而子宮正常者全子宮、雙附件及子宮內膜異灶切除術 適用于重癥患者尤其勢盆腔粘連嚴重導致 輸尿管壓迫或狹窄者4.手術+藥物or藥物+手術+藥物聯(lián)合治療單純手術和單純藥物治療均有其局限性術前給3-6個月藥，后進行手術清除，術后繼續(xù)給藥七.預后及預防預后：除了根治性手術，其他治療手段后 異位癥的復發(fā)率較高（high recurrence）預防： 1.防止經血逆流 2.藥物避孕 3.防止醫(yī)源性異位內膜的種植 4.初次手術徹底性子宮腺肌病 （adenomyosis） 定義： 具有生長功能的子宮內膜腺體和間質侵入子宮肌層病因： 不清，可能和高雌激素和PRL等因素相關病理： 大體觀彌漫性生長，子宮均勻增大呈球形，一般不超過12周妊娠子宮大??；少數(shù)局限性生長而形成子宮腺肌瘤，與周圍組織無明顯界限而難以剝除 鏡下觀子宮肌層內存在異位內膜腺體和間質約有15%40%腺肌病合并異位癥臨床表現(xiàn)： 1.進行性痛經