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1、環(huán)境及理化因素損傷人衛(wèi)第三版第十一章第一節(jié) 中 暑 中暑是指在暑熱天氣、濕度大和無風的高溫環(huán)境下,由于體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過多而引起的以中樞神經(jīng)和(或)心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的急性疾病。 臨床上依照癥狀輕、重分為先兆中暑、輕度中暑和重度中暑。 根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)不同,重度中暑可分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病,但臨床上常難以嚴格區(qū)分,可多種類型混合存在。 1機體產(chǎn)熱增加 在高溫或在強熱輻射下從事長時間勞動,機體產(chǎn)熱增加,容易發(fā)生熱蓄積。 2機體散熱減少 在濕度較高和通風不良的環(huán)境下從事重體力勞動。 3機體熱適應能力下降 對熱的適應能力下降,機體容易發(fā)生代謝紊亂而發(fā)生
2、中暑。 病因發(fā)病機制 正常人體在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下,體內(nèi)產(chǎn)熱與散熱處于動態(tài)平衡,體溫維持在37左右。當空氣干燥、氣溫超過35時,蒸發(fā)散熱幾乎成為機體最重要也是唯一的散熱方式。當機體產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻,則體內(nèi)就有過量熱蓄積,產(chǎn)生高熱,引起組織損害和器官功能障礙。中暑的臨床表現(xiàn)1、先兆中暑:在高溫環(huán)境下工作一段時間后,出現(xiàn)大汗、口渴、頭暈、頭痛、注意力不集中、眼花、耳鳴、胸悶、心悸、惡心、四肢無力、體溫正?;蚵陨?。中暑的臨床表現(xiàn)2、輕度中暑:除上述先兆中暑癥狀加重外,體溫至38以上,出現(xiàn)面色潮紅,大量出汗,皮膚灼熱等表現(xiàn);或出現(xiàn)面色蒼白、皮膚四肢濕冷、血壓下降、脈搏增快等虛脫表現(xiàn)。中
3、暑的臨床表現(xiàn)3、重度中暑:1)熱痙攣:多見于健康青壯年人。在高溫環(huán)境下進行劇烈勞動,大量出汗后出現(xiàn)肌肉痙攣性、對稱性和陣發(fā)性疼痛,持續(xù)約3分鐘后緩解,常在活動停止后發(fā)生。多發(fā)生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌,最常見于腓腸肌,癥狀的出現(xiàn)可能與嚴重體鈉缺失和過度通氣有關。中暑的臨床表現(xiàn) 2)熱衰竭:此型最常見,多見于老年、兒童和慢性疾病患者。表現(xiàn)為多汗、疲乏、無力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛等??捎忻黠@脫水征,如心動過速、直立性低血壓或暈厥。 3)熱射?。菏且环N致命性急癥,主要表現(xiàn)為高熱(直腸溫度41)、無汗和神志障礙。早期受影響的器官依次為腦、肝、腎和心臟。日射病 頭部未戴帽或無遮陽的情況下,頭部直接受
4、太陽輻射,患者初感頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、惡心,繼而頭痛劇烈、嘔吐、淡忘、昏迷,頭部溫度常較體溫高,此稱日射病,屬熱射病的特殊類型。 救治與護理 急救原則為盡快使患者脫離高溫環(huán)境、迅速降溫和保護重要臟器功能。(一)現(xiàn)場救護1、脫離高溫環(huán)境 將患者轉(zhuǎn)移至陰涼通風處或20 25房間平臥休息。2、降溫 直至體溫低于38治 療 1現(xiàn)場初步治療 : 出現(xiàn)中暑前驅(qū)癥狀時,應立即撤離高溫環(huán)境,在陰涼處安靜休息并補充清涼含鹽飲料,即可恢復。治 療- 1 現(xiàn)場初步治療 熱痙攣和熱衰竭的治療:基本相似及時將病人抬到陰涼處或空調(diào)供冷的房間平臥休息,解松或脫去衣服;降溫時不要引起寒顫,以病人感到?jīng)鏊孢m為宜??诜鳆}
5、水及其它清涼飲料。治 療- 1 現(xiàn)場初步治療 有循環(huán)衰竭者由靜脈補給生理鹽水并加葡萄糖液或氯化鉀液。肌肉的痛性痙攣不需按摩,否則會疼痛加劇。救治與護理(二)醫(yī)院內(nèi)救護1、降溫 迅速降溫是搶救重度中暑的關鍵。降溫速度決定患者預后。通常應在1小時內(nèi)使直腸溫度降至38左右。(1)物理降溫:環(huán)境降溫(陰涼通風、電風扇、空調(diào))體表降溫(冰水或乙醇敷擦、冰水浸浴15-16)體內(nèi)降溫(4105%-10%GNS1000ml注入股動脈、胃內(nèi)或灌腸、靜脈滴注)。藥物降溫:氯丙嗪可能有抑制體溫調(diào)節(jié)中樞,擴張外周血管,肌肉松弛及降低新陳代謝等作用。納洛酮有明顯降溫、促醒、升壓等效果。 (2)藥物降溫:與物理降溫同時使
6、用降溫時應注意:冰袋放置位置準確,注意及時更換,禁擦拭胸部、腹部及陰囊處。冰(冷)水擦拭和冰(冷)水浴者,在降溫過程中,必須用力按摩患者四肢及軀干,以防止周圍血管收縮,導致皮膚血流瘀滯。老年人、新生兒、昏迷、休克、心力衰竭、體弱或伴心血管基礎疾病者,不能耐受4冰浴,應禁用。第二節(jié) 淹溺 淹溺又稱溺水,是人淹沒于水或其他液體中,由于液體、污泥、雜草等物堵塞呼吸道和肺泡,或因咽喉、氣管發(fā)生反射性痙攣,引起窒息和缺氧,肺泡失去通氣、換氣功能,使機體處于危急狀態(tài)。淹溺后窒息合并心臟停搏者稱為溺死,如心臟未停搏則稱近乎溺死。在我國,淹溺是傷害致死的第三位原因。約90%淹溺者發(fā)生于淡水,其中50%發(fā)生在游
7、泳池。釋小龍助理不慎溺水身亡2013年浙江衛(wèi)視推出的跳水真人秀節(jié)目中國星跳躍傳出不幸消息愛人和爸媽溺水,你先救誰?非誠勿擾主持人孟非的回答是:我先把問這個問題的人扔下水。外國人的回答是什么?病因與發(fā)病機制 淹溺多見于兒童、青少年和老年人,常見的原因有誤落水、意外事故如遇洪水災害等,偶有投水自殺者。 據(jù)發(fā)生機制,可分為兩類:干性淹溺和濕性淹溺。干性淹溺:人入水后,因受強烈刺激(驚慌、恐懼等),引起喉痙攣導致窒息,呼吸道和肺泡很少或無水吸入,約占10% 20%。濕性淹溺:人入水后,喉部肌肉松弛,吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡發(fā)生窒息,病人很快出現(xiàn)神志喪失,繼之發(fā)生呼吸停止和心室顫動,約占80%90%
8、。據(jù)發(fā)生水域不同,又可分為淡水淹溺和海水淹溺。淡水淹溺-低滲性液體吸人呼吸道的水屬低滲,迅速通過肺泡壁毛細血管進入血循環(huán)。血容量劇增引起肺水腫和心衰。淡水進入血液循環(huán),稀釋血液,引起低鈉、低氯及低蛋白血癥。紅細胞在低滲血漿中破壞而發(fā)生血管內(nèi)溶血,引起高鉀血癥甚至心搏驟停。血紅蛋白堵塞腎小管引起急性腎衰竭 海水淹溺 海水含35氯化鈉、大量鈣鹽和鎂鹽。海水對呼吸道和肺泡有化學性刺激作用,肺泡上皮細胞和毛細血管內(nèi)皮細胞受海水損傷后,大量蛋白質(zhì)及水分向肺泡腔和肺泡間質(zhì)滲出,引起肺水腫、血容量降低、低蛋白血癥、高鈉血癥。高鈣血癥可引起心動過緩和各種傳導阻滯,甚至心搏驟停;高鎂血癥可抑制中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)
9、功能,使橫紋肌收縮力減弱、血管擴張、血壓降低。 淹溺患者表現(xiàn)為神志喪失、呼吸停止及大動脈搏動消失、處于臨床死亡狀態(tài)。(1)癥狀:近乎淹溺者可有頭痛或視覺障礙、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰。海水淹溺者口渴感明顯,最初數(shù)小時可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(2)體征:皮膚發(fā)紺,顏面腫脹,球結膜充血,口鼻充滿泡沫或泥污。近乎淹溺者常出現(xiàn)精神狀態(tài)改變,煩躁不安,抽搐、昏迷和肌張力增加。呼吸表淺、急促或停止。腹部膨隆,四肢厥冷?!咀o理問題】1氣體交換受損 與淹溺后引起喉痙攣或水進入呼吸道引起氣道不暢、有效肺組織減少有關。2有窒息的危險 與喉頭痙攣有關。救護原則迅速將病人救離水面立即恢復有效
10、通氣心肺復蘇對癥處理救治與護理(一)現(xiàn)場救護缺氧時間和程度是決定淹溺預后最重要的因素。因此,快速、有效的現(xiàn)場救護,盡快進行通氣和供氧是最重要的緊急搶救措施?,F(xiàn)場急救-迅速將淹溺者救出水面 (1)水中急救 自救:不會游泳者,采取仰面體位,頭頂向后,口鼻向上露出水面,保持冷靜,設法呼吸,等待他救。會游泳者,當腓腸肌痙攣時,將痙攣下肢的大腳趾用力往上方拉,使大腳趾蹺起,持續(xù)用力,直至劇痛消失,痙攣也就停止;若手腕肌肉痙攣,自己將手指上下屈伸,并采取仰臥位,用兩足劃游?,F(xiàn)場急救 (1)水中急救 他救:救護者應從其背后接近,用一只手從背后抱住淹溺者頭頸,另一只手抓住淹溺者手臂,游向岸邊。救護時應防止被淹
11、溺者緊緊抱住。自救身體抱成團,深吸一口氣,把臉浸入水。他救救護者應鎮(zhèn)靜,盡可能脫去衣褲、鞋靴。如救護者不習水性,可帶救生圈、塑料泡沫板、木板或用小船等,或投下繩索、竹竿等,使淹溺者握住再拖帶上岸。注意不要被溺水者緊抱纏身而雙雙發(fā)生危險,如被抱住,應放手自沉,使淹溺者手松開,再進行救護。淹 溺 -現(xiàn)場急救(2)地面急救 暢通呼吸道(首要步驟):立即清除淹溺者口、鼻中的雜草、污泥,保持呼吸道通暢。救治與護理(1)倒水處理:1)膝頂法: 2)肩頂法: 3)抱腹法:(1)膝頂法:急救者取半蹲位,一腿跪地,另一腿屈膝,將淹溺者腹部橫置于救護者的屈膝上,使其頭部下垂,呈俯臥狀,并用手平壓其背部,使呼吸道及
12、消化道內(nèi)的水倒出(2)肩頂法:急救者抱起淹溺者的雙腿,將其腹部置于急救者的肩部,使淹溺者背部朝上,頭胸部下垂,抖動患者或快步奔跑,使淹溺者肺、胃內(nèi)的積水倒出。(3)抱腹法:急救者從溺水者背后雙手抱住其腰腹部,使淹溺者背部在上,頭胸部下垂,抖動淹溺者,以利迅速排出積水 倒水圖示1)膝頂法: 2)肩頂法: 3)抱腹法:救治與護理注意事項:應盡量避免因倒水時間過長而延誤心肺復蘇等措施的進行。倒水時注意使淹溺者頭胸部保持下垂位置,以利積水流出。心肺復蘇: 對呼吸和心跳停止的患者,清理呼吸道后要盡快實施。院內(nèi)救護1防治低溫 迅速將患者置于搶救室內(nèi),換下濕衣褲,注意保暖,冷水淹溺者及時復溫對預后非常重要,
13、可酌情采用體外或體內(nèi)復溫措施。2維持呼吸功能給予高流量吸氧,保持呼吸道通暢是維持呼吸功能的前提,根據(jù)患者情況可行氣管插管并機械通氣,必要時行氣管切開術。早期應用廣譜抗生素,控制呼吸道感染。3維持循環(huán)功能 患者心跳恢復后常有血壓不穩(wěn)或低血壓狀態(tài),注意監(jiān)測有無低血容量的表現(xiàn),糾正低血容量、水電解質(zhì)和酸堿失衡,做CVP監(jiān)測,以便控制好輸液的量和速度。 海水淹溺者大量液體滲入肺組織,導致血容量偏低,應及時補充液體,可選用5%葡萄糖溶液、血漿或低分子右旋糖酐,糾正血液濃縮。切忌輸入生理鹽水,及時糾正高鉀血癥和酸中毒。 淡水淹溺者適當限制入水量,應用20%甘露醇250ml及腎上腺皮質(zhì)激素靜脈滴注,防治腦水
14、腫。靜滴3%氯化鈉溶液500ml或輸入全血、濃縮血漿白蛋白,減輕肺水腫,糾正血液稀釋和阻止紅細胞溶解。輸液護理監(jiān)測患者血壓和尿量,淡水淹溺者嚴格控制輸液速度,從小劑量、低速度開始,防止短時間內(nèi)進入大量液體,從而加重肺水腫和血液稀釋。肺水腫患者可在加壓吸氧的同時,給予30%40%乙醇加入濕化瓶中隨氧氣吸入。海水淹溺者常出現(xiàn)血液濃縮,應及時遵醫(yī)囑輸入5葡萄糖溶液和血漿等,切忌輸入生理鹽水。3復溫護理冷水淹溺者及時復溫,使患者體溫恢復到3032。復溫方式分為兩種:被動復溫:為患者覆蓋保暖棉被、棉毯或?qū)⑹覝卣{(diào)高。主動復溫:可應用熱水袋、熱輻射等方法進行體外復溫,或采用加溫加濕給氧、加溫靜脈輸液(43)
15、等方法進行體內(nèi)復溫。健康教育(1)小兒游泳時須有成人看護。(2)游泳場所要有救護員,水深要有明顯的警示標志。(3)學會游泳是預防淹溺的有效措施,教育落水者學會自救和他救。(4)對自殺淹溺者囑家屬多陪伴開導,以消除患者自殺的念頭。(5)建議心腦血管患者、癲癇患者、飲酒后或服用鎮(zhèn)靜藥物后避免游泳。第三節(jié) 電 擊 傷 電擊傷,俗稱觸電,是指一定量的電流通過人體引起全身或局部的組織損傷和功能障礙,甚至發(fā)生心搏呼吸驟停,電擊傷可分為超高壓電傷或雷擊、高壓電傷和低壓電傷三種類型。開封一男子今日早晨在田間接 , 被雷擊中身亡病情評估與判斷(1)全身表現(xiàn):輕者表現(xiàn)為痛性肌肉收縮、驚恐、面色蒼白、四肢軟弱、表情
16、呆滯,呼吸及心跳加速,頭痛、頭暈、心悸等,皮膚灼傷處疼痛。 高壓電擊時,常發(fā)生神志喪失,心搏呼吸驟停。 室顫是低壓電電擊后常見的表現(xiàn)。 2)局部表現(xiàn):高壓電引起電燒傷的典型特點:1)燒傷面積不大,但可深達肌肉、血管、神經(jīng)和骨骼,有“口小底大,外淺內(nèi)深”的特征;2)有一處進口和多處出口;3)肌肉組織常呈夾心性壞死;4)電流可造成血管壁變性、壞死或血管栓 塞,從而引起繼發(fā)性出血或組織的繼發(fā)性壞死。 低壓電引起的燒傷 常見于電流進入點與流出點,傷口小,呈橢圓形或圓形,焦黃或灰白色,干燥,邊緣整齊,與正常皮膚分界清楚,一般不損傷內(nèi)臟。電擊傷穿口(3)并發(fā)癥: 可有短期精神異常、心律失常、肢體癱瘓、局部
17、組織壞死并繼發(fā)感染、彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎功能障礙、內(nèi)臟破裂或穿孔、永久性失明或耳聾等。救治與護理救護原則: 迅速脫離電源,分秒必爭地實施有效的心肺復蘇及心電監(jiān)護:(一)現(xiàn)場救護1、迅速脫離電源 (1)切斷電源: (2)挑開電線: (3)拉開觸電者: (4)切斷電線:(1)切斷電源:拔除電源插頭或拉開電源閘刀 (2)挑開電線:用絕緣物或干燥的木棒。 (3)拉開觸電者: 穿膠鞋,站在木凳上,用干燥的繩子擰成條狀套在觸電者身上將其拉開。 (4)切斷電線:用干燥絕緣的木柄刀斬斷電線。注意事項:脫離電源過程中避免給觸電者造成其他傷害。如人在高處觸電時,應采取有效的安全措施,防止脫離電源后,觸電者從高
18、處墜下骨折或死亡。搶救者必須注意自身安全,確保自己與觸電者絕緣,未斷離電源前絕不能用手直接牽拉觸電者。腳下可墊干燥的木塊、橡膠塑料塊等絕緣物品,使自己與地面絕緣。院內(nèi)救護1維持有效呼吸 呼吸停止者立即行氣管插管,給予呼吸機輔助通氣,同時注意清除氣道異物。2維持有效循環(huán) 低血容量性休克或組織嚴重電燒傷的患者,應迅速予以靜脈補液。進行心電監(jiān)護,以便及時發(fā)現(xiàn)心律失常,最嚴重的心律失常是心室顫動,應盡早給予除顫。同時可考慮用藥:利多卡因,治療室性異位心律的首選藥。鹽酸腎上腺素,為觸電后心跳驟停心肺復蘇的首選藥,15mg靜脈注射,必要時重復,可增強心肌收縮力,改善冠狀動脈和腦血管的血供,并使心室纖顫轉(zhuǎn)為粗顫,利于電除顫。3維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 根據(jù)患者病情,建立有效靜脈通路,合理補充液體。酸中毒者可選用5%碳酸氫鈉溶液靜脈滴注,心肺復蘇者盡快進行腦復蘇,在頭部及全身大血管處放置冰袋降溫,靜脈滴注20%甘露醇以降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫。4創(chuàng)面處理 現(xiàn)場保護好創(chuàng)面,院內(nèi)用無菌溶液沖洗后再用無菌敷料包扎。如局部組織壞死,應在
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