健康體檢表說(shuō)明

1、精品文檔健康體檢表姓名：編號(hào) - 體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi) 容檢查項(xiàng)目1 無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲癥11 多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15 視力模糊16 手腳麻木17 尿急 18 尿痛狀19 便秘 20腹瀉 21 惡心嘔吐 22 眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他/ / / / /體溫脈率次 /分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左 側(cè)/mmHg右 左右 側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm低于 19 為體重偏輕，高于24體質(zhì)指數(shù)（ BMI）28 為肥胖 Kg/m2一為超重，高于老年人健康狀態(tài)般1 滿意2 基本滿意 3說(shuō)不清楚4 不

2、太滿意5 不滿意自我評(píng)估 *狀老年人生活自況3分）2輕度依賴（ 48分）理能力自我評(píng)估1 可自理（ 03 中度依賴（分)4不能自理（19 分）*918老年人1 粗篩陰性認(rèn)知功能 *2 粗篩陽(yáng)性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分老年人1 粗篩陰性情感狀態(tài) *2 粗篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分鍛煉頻率1每天 2每周一次以上3偶爾 4不鍛煉體育鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1 葷素均衡 2葷食為主3素食為主 4嗜鹽5嗜油6嗜糖/吸煙狀況1 從不吸煙2 已戒煙3吸煙生吸煙情況日吸煙量平均支活開(kāi)始吸煙年齡歲戒煙年齡歲方飲酒頻率1從不 2偶爾3經(jīng)常4每天4式日飲酒量平均兩飲酒情況是否戒酒1

3、未戒酒2 已戒酒 ，戒酒年齡：歲2開(kāi)始飲酒年齡必須填寫(xiě) 歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1 是2 否飲酒種類1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 其他/.精品文檔職業(yè)病危害因素接觸史臟口腔器功視力能聽(tīng)力運(yùn)動(dòng)功能眼底 *皮膚鞏膜淋巴結(jié)肺心臟腹部查體下肢水腫足背動(dòng)脈搏動(dòng)肛門(mén)指診 *乳腺 *外陰陰道婦科*宮頸宮體附件其他 *1無(wú) 2 有（工種從業(yè)時(shí)間年）1 無(wú) 2毒物種類粉塵防護(hù)措施有放射物質(zhì)防護(hù)措施1 無(wú) 2有物理因素防護(hù)措施1 無(wú) 2有化學(xué)物質(zhì)防護(hù)措施1 無(wú) 2有其他防護(hù)措施1 無(wú) 2有口唇 1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列 1正常2缺齒3 齲齒4義齒(假牙)咽部 1無(wú)充血 2 充血 3 淋巴濾泡增生左眼右眼（

4、矯正視力：左眼右眼）1聽(tīng)見(jiàn) 2 聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)1可順利完成2 無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作1正常 2異常1正常 2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6 色素沉著7 其他1正常 2黃染 3充血 4其他1未觸及2鎖骨上 3腋窩4 其他桶狀胸： 1 否2 是呼吸音： 1 正常 2異常羅 音：1無(wú)2干羅音 3濕羅音4 其他心率次/ 分鐘心律：1齊 2不齊3 絕對(duì)不齊雜音：1無(wú)2有壓痛：1無(wú) 2有包塊：1無(wú) 2有肝大：1無(wú) 2有脾大：1無(wú) 2有移動(dòng)性濁音：1 無(wú)2 有1無(wú) 2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱4 雙側(cè)對(duì)稱1 未觸及 2 觸及雙側(cè)對(duì)稱3 觸及左側(cè)弱或消失4 觸及右側(cè)弱或消失1未及異常 2觸痛3包塊4前列腺異常5 其他

5、1未見(jiàn)異常 2乳房切除 3異常泌乳 4乳腺包塊 5其他/1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常.精品文檔血紅蛋白 _g/L白細(xì)胞 _ 109/L血小板 _ 109/L血常規(guī) *其他 _尿蛋白 _尿糖 _尿酮體 _尿潛血 _其他 _尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫(xiě)尿常規(guī) *定性檢查結(jié)果，陰性填“” ，陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫(xiě)“” 、“”、“”或“” ，也可以填寫(xiě)定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫(xiě)明計(jì)量單位?？崭寡莀血糖 3.9mmol/L _為血糖低 _mmol/L或*_ mg/dL心電圖 *1正常 2 異常填寫(xiě)心電圖癥狀不能填寫(xiě)疾病名稱2尿微量

6、白蛋白大便潛血 *糖化血紅蛋白乙型肝炎表面抗原 *輔助肝功能 *檢查腎功能 * _ mg/dL1陰性 2陽(yáng)性未查不要填寫(xiě)*%1陰性 2陽(yáng)性勿忘填寫(xiě)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶白蛋白g/L總膽紅素結(jié)合膽紅素mol/L血清肌酐mol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/LU/Lmol/L總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L胸部 X線片*1正常 2異常B超 *1正常 2異常勿忘填寫(xiě)宮頸涂片 *1正常 2異常其他 *平和質(zhì)1是2基本是氣虛質(zhì)1是2傾向是陽(yáng)虛質(zhì)1是2傾向是中醫(yī)體質(zhì)陰虛質(zhì)1是2傾向

7、是辨識(shí) *痰濕質(zhì)1是2傾向是濕熱質(zhì)1是2傾向是血瘀質(zhì)1是2傾向是氣郁質(zhì)1是2傾向是特秉質(zhì)1是2傾向是.精品文檔腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2 缺血性卒中3 腦出血 4 蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血6 其他/ / 腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4 急性腎炎 5慢性腎炎6 其他/ / 心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3 心絞痛 4 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰6心前區(qū)疼痛 7其他冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病7/ / 血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3 動(dòng)脈閉塞性疾病4 其他/現(xiàn)存主要眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2 視網(wǎng)膜出血或滲出3 視乳頭水腫 4 白內(nèi)障/5其他健康問(wèn)題12 有神經(jīng)系統(tǒng)疾病未發(fā)現(xiàn)1未發(fā)現(xiàn)2 有高血壓 糖

8、尿病 重性精神疾病現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直其他系統(tǒng)疾病存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。 可以多選。2心電圖及 B 超癥狀不填，個(gè)人基本信息表中未體現(xiàn)出的疾病不用填入 / 出院日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)住院史/住院治療/情況家 庭建 / 撤床日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/病床史/藥物名稱用法用量服藥依從性用藥時(shí)間2間斷 3不服藥1 規(guī)律1 復(fù)方利血平氨一日一次最長(zhǎng)不超過(guò)苯蝶啶片一次一片1 年23主要用藥 4情況5主要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫(xiě)“服藥依從性”一欄）：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近 1 年內(nèi)的主要用藥情況， 西藥填寫(xiě)化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填

9、寫(xiě)藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)。 用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間， 單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況， “規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足， “不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。.精品文檔名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)非免疫1規(guī)劃預(yù)防接種史231 體檢無(wú)異常 22 有異常異常 1異常 2健康異常 3異常 4評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)的是癥狀非疾病名稱1納入慢性病患者健康管理： 初次管理 危險(xiǎn)因素控制：/此病，以前就管理的不用選1 戒煙 2 健康飲酒3飲食4鍛煉2建議復(fù)查5減體重（目標(biāo)）3建議轉(zhuǎn)診： 出現(xiàn)血糖 16.7mmol/L 或血糖 3.9

10、mmol/L ；收縮壓 180mmHg和/6建議接種疫苗健或舒張壓 110mmHg；有意識(shí)或行為改7其他變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出高血壓患者填寫(xiě)低鹽康指汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多飲食，非高血壓患者填寫(xiě)減導(dǎo)尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持鹽防控高血壓， 飲食：非糖續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò) 100 次/ 分鐘）；尿病患者、葷素均衡者不用體溫超過(guò) 39 攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)選，糖尿病患者不論飲食情況如何都可以選， 鍛煉：只要前面鍛煉一欄不是每天都鍛煉的都選上/高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服

11、務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上原發(fā)性高血壓患者。.精品文檔二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對(duì)轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日 3 次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓 。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診， 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。建議高危人群每半年至少測(cè)量 1 次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二）隨訪評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每

12、年要提供至少 4 次面對(duì)面的隨訪。（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如 出現(xiàn)收縮壓 180mmHg和（或）舒張壓 110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)， 須在處理后緊急轉(zhuǎn)診 。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （站）應(yīng)在 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（ BMI）。（4）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等

13、。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)（1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓 140 且舒張壓 90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓 140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者， 結(jié)合其服藥依從性， 必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物， 2 周內(nèi)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者， 建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院， 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式

14、改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。.精品文檔（四）健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行 1 次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)， 應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合， 對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追

15、蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)， 對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國(guó)高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、 提高生活質(zhì)量、 防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。填表說(shuō)明1本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的健康體檢后填寫(xiě)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的健康體檢表。22體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（

16、 kg）/ 身高的平方（ m），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫(xiě)目前情況，斜線后下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他”一欄。3生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩” ，斜線后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相

17、當(dāng)于白酒“兩”。白酒 1 兩相當(dāng)于葡萄酒4 兩，黃酒半斤，啤酒1 瓶，果酒4 兩。運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫(xiě)目前情況，橫線下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況： 斜線前填寫(xiě)目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“ ”分類，斜線后填寫(xiě)患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4輔助檢查： 記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5服藥依從性： “ 規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”

18、即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。.精品文檔6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4 種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“” 中填上相應(yīng)的數(shù)字。 “控制滿意” 意為血壓控制滿意， 無(wú)其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無(wú)其他異常、 “不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、 “并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。 如果患者同時(shí)并存幾種情況， 填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況， 同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。8用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，并填寫(xiě)在表格中，寫(xiě)明用法、

19、用量。9轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上 2 型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的 2 型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量 1 次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（二）隨訪評(píng)估對(duì)確診的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行 4 次面對(duì)面隨訪。（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，

20、如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L 或血糖 3.9mmol/L ；收縮壓 180mmHg和/ 或舒張壓110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、 皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò) 100 次/ 分鐘）；體溫超過(guò) 39 攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況， 如視力突然驟降、 妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一， 或存在不能處理的其他疾病時(shí)， 須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測(cè)量體重

21、，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。.精品文檔（4）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值 7.0mmol/L ），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意 （空腹血糖值 7.0mmol/L ）或藥物不良反應(yīng)的患者， 結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)， 必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、 更換或增加不同類的降糖藥物， 2 周內(nèi)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加

22、重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院， 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對(duì)確診的 2 型糖尿病患者，每年進(jìn)行 1 次較全面的健康體檢， 體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。四、服務(wù)要求（一） 2 型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者

23、，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生室、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn) 2 型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、 提高生活質(zhì)量、 防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率 =年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/

24、 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿.精品文檔病患者總?cè)藬?shù) 100。注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù) 成年人糖尿病患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期 2 型糖尿病患病率指標(biāo)） 。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù) / 年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。（三）管理人群血糖控制率 =最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/ 已管理的糖尿病患者人數(shù) 100。六、附件型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表填表說(shuō)明1本表為 2 型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的健康體檢填寫(xiě)居民健康檔案的健康體檢表。22體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（ kg）/ 身高的平方（ m），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫(xiě)目前情況，斜線后填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他”一欄。3生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量： 斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填 “ 0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目