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附件4建筑架子工作業(yè)人員延期復核申請表姓 名性別年齡學歷近期一寸免冠彩照身份證 號聯(lián) 系電 話從 業(yè)單 位戶 籍住 址郵 政編 碼資格證書類別資格證書號碼申告事項：本人如實申告下列情況 具有（） 不具有（）高血壓 （ ）； 器質(zhì)性心臟?。?）； 精神病（ ）； 癲癇（ ）；震顫麻痹（ ）； 癔病 （ ）； 影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病（ ）；吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品尚未解除 （ ）。身份證明雙面身份證復印件1份體檢證明二級乙等以上醫(yī)院體檢證明材料原件操作證件操作證件復印件A4紙1份單位意見 同志符合報名條件，同意報名。 簽章 年 月 日安全教育培訓記錄培訓內(nèi)容培訓時間培訓學時兩年內(nèi)是否有應承擔責任的安全事故和違章操作行為。延期登記操作類別發(fā)證審核意見審核簽章證 書 號復核日期年 月 日有效期限年 月 日止經(jīng) 辦 人

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