天橋2022重點人群計劃

1、2022年重點人群病干預管理工作方案以提高兒童生存質(zhì)量，強化婦幼保健公共衛(wèi)生地位，改善慢 病患者的生活方式，降低特殊群體的心理負擔，促進社會和諧為 目標，現(xiàn)結(jié)合我中心實際情況，特制定重點人群病干預管理工作 方案具體如下：一、工作目標1、利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行 登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，報告制度，每月開展自 查，責任落實到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式, 早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。加強高血壓、糖尿病患者的隨訪 管理，提高高血壓、糖尿病的標準管理率和控制率，提高高血壓 和糖尿病患者的自我管理和知識以及技能，減少或延緩高血壓、 糖尿病并

2、發(fā)癥的發(fā)生。3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專 題知識講座、自我管理小組活動及群眾宣傳，普及居民高血壓、 糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。4、降低精神病患者的心理負擔，對于納入管理的患者，每 年至少隨訪4次，每次隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥及 家庭護理理念等方面的信息，催促患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā) 現(xiàn)疾病的復發(fā)或者加重征兆，給予相應處理。發(fā)現(xiàn)有危險傾向嚴 重的疑似精神疾病患者時，應立即聯(lián)系有關部門和機構(gòu)進行明確 診斷。加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行生活功能康復訓練，指導 患者參與社會活動，接受職業(yè)訓練，與患者家屬進行交流，發(fā)放 精神病科宣傳資料講

3、解精神病人護理知識，消除社會對精神疾病 的歧視和誤解。5、提高兒童保健系統(tǒng)管理質(zhì)量，鼓勵兒保民生，開展嬰兒 早期教育，填寫兒童保健手冊，做好新生兒訪視，早教宣傳工作。 認真組織開展常規(guī)接種和加強免疫接種工作，主動工作薄弱 區(qū)域和外來流動兒童，保證兒童疫苗接種率。6、認真實施根本公共衛(wèi)生婦幼保健和重大公共衛(wèi)生效勞工 程，促進婦幼衛(wèi)生效勞均等化。積極推進孕產(chǎn)婦保健門診標準化 建設；完善孕產(chǎn)期保健和兒童保健效勞標準，努力提高孕產(chǎn)婦保 健系統(tǒng)管理率。7、積極的配合殘聯(lián)的各項康復工作，在原有的康復工作中 根底上到達創(chuàng)新、穩(wěn)固和提高。認真組織指導轄區(qū)內(nèi)廣闊殘疾人 開展肢體康復訓練和精神病防治康復工作。二、

4、實施方案1、高血壓、糖尿病的檢出、登記、隨訪管理和轉(zhuǎn)診 利用建立居民健康檔案、健康體檢、下社區(qū)免費測血壓、血糖等 方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。將檢出的高血壓、糖尿病患者進 行登記建檔并標準化管理。對檢出的高血壓患者收集詳細的病 史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，臨床評估，分級管理和 隨訪，對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患 者出現(xiàn)高血壓防治基層實用標準中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到 上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回中心繼續(xù)治療、隨訪。幫 助患者制定自我管理方案，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支 持。對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案, 判斷患者需要的管理類別進行

5、隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥 物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診 到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回中心繼續(xù)治療和隨訪。幫 助糖尿病患者制定自我管理方案，對糖尿病患者進行自我管理支 持。2、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、 健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病 高危人群。對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法， 至少半年隨訪管理一次，開展健康教育以改變不良的生活方式， 通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因 素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。3、一般人群

6、的健康促進根據(jù)基層人群的健康需求，通過高血壓、糖尿病知識講座和健康 生活方式講座、義診等活動。廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識 宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式, 減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。建立高血壓、 糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次慢性病健康知識宣傳 內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單定期發(fā)放。35歲及 以上門診就醫(yī)患者提供免費測血壓效勞。4、精神病患者的健康促進和隨訪對于納入管理的患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪的主要 目的是提供精神衛(wèi)生、用藥及家庭護理理念等方面的信息，催促 患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病的復發(fā)或者加重征兆，給予 相

7、應處理。發(fā)現(xiàn)有危險傾向嚴重的疑似精神疾病患者時，應立即 聯(lián)系有關部門和機構(gòu)進行明確診斷。加強宣傳，鼓勵和幫助患者 進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業(yè)訓練, 與患者家屬進行交流，發(fā)放精神病科宣傳資料講解精神病人護理 知識，消除社會對精神疾病的歧視和誤解。5、提高兒童保健系統(tǒng)管理質(zhì)量承擔社區(qū)內(nèi)06歲兒童保健工作，對嬰幼兒實行系統(tǒng)保健 管理，常住3歲以下兒童系統(tǒng)管理率達95%以上。掌握社區(qū)內(nèi) 新生兒、嬰幼兒的保健狀況。有方案的對兒童常見病、多發(fā)病進 行防治，做好轄區(qū)內(nèi)托幼機構(gòu)的健康教育及衛(wèi)生保健指導。定期 對6歲以下兒童按照4： 2： 1的要求及時進行健康查體，對檢查 出的體弱兒實

8、行專案管理、登記。對體弱兒體檢結(jié)果、病情、喂 養(yǎng)、營養(yǎng)、生長發(fā)育評價、護理、治療、矯治等情況作詳細記錄 及定期復查，必要時可轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)治療。待患兒恢復正常 后，及時結(jié)案轉(zhuǎn)正常健康兒童管理。普及科學育兒知識，推廣母 乳喂養(yǎng)，喂養(yǎng)率達標。按時準確登記、統(tǒng)計、上報兒童保鍵根本 數(shù)據(jù)和報表。6、積極開展預產(chǎn)期保健效勞，確保孕產(chǎn)婦保健覆蓋率嚴格按照孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理工作要求，對孕婦開展孕期HIV檢 測和產(chǎn)前檢查。加強高危孕產(chǎn)婦的篩查管理工作。建立建全“三 網(wǎng)”監(jiān)測網(wǎng)絡，不斷提高監(jiān)測質(zhì)量。建立孕、產(chǎn)婦死亡即時評審、 圍產(chǎn)兒死亡季度評審制度，切實掌握轄區(qū)內(nèi)5歲以下兒童、育齡 婦女及孕產(chǎn)婦死亡的原因，及時調(diào)整措施改良工作方法，降低相 應的死亡率。7、對轄區(qū)居委會及托幼機構(gòu)、學校進行殘疾預防和康復知 識培