法人股東信息調(diào)查表

1、私募基金管理人登記法人或其他組織股東信息調(diào)查表鄭重承諾：本機(jī)構(gòu)（名稱），為私募基金管理人 （名稱）的法人股東, 現(xiàn)私募基金管理人機(jī)構(gòu)向中國證券投資基金業(yè)協(xié)會(huì)申請私募基金管理人登記。本機(jī)構(gòu)是該私募基金管理人的法人股東。在本調(diào)查問卷中所填寫的所有內(nèi)容及提供的其他證明材料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。本機(jī)構(gòu)知曉提供虛假或誤導(dǎo)性材料是一種違規(guī)行為，并愿意承擔(dān)全部的法律責(zé)任。承諾人（填報(bào)人）：（本機(jī)構(gòu)的法定代表人或執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）簽字）年 月 日填表須知:.填報(bào)人需親自填寫紙質(zhì)版調(diào)查表;.請認(rèn)真核實(shí)機(jī)構(gòu)證件類型、證件號碼等信息，請確保證件號碼真實(shí)、準(zhǔn)確;.請認(rèn)真閱讀以下表格內(nèi)容，一旦簽字/簽章，則表明完全

2、認(rèn)可信息表中填寫的所有信息 并對表中所有信息的真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé)。法人及其他組織股東信息表名稱*近三年 曾用名*成立時(shí) 問*辦公地址*經(jīng)營范 圍*證件類型*營業(yè)執(zhí)照口組織機(jī)構(gòu)代碼證行政機(jī)關(guān)口社體團(tuán)隊(duì)軍隊(duì) 口武警 基金會(huì) 下屬機(jī)構(gòu) 其他證件號碼*機(jī)構(gòu)性質(zhì)*內(nèi)資企業(yè)口中外合資企業(yè)口中外合作企業(yè)口外商獨(dú)資企業(yè)境外機(jī)構(gòu)口政府機(jī)構(gòu)是否從 事基金 相關(guān)業(yè) 務(wù)口是口否注冊國家*組織形式*口股份有限公司口有限責(zé)任公司普通合伙企業(yè)口有限合伙企業(yè)口其他企業(yè)控 股類型*口國有控股 口社團(tuán)集體控股口自然人及其所控制民營企業(yè)控股外商控股 其他（控股主體性質(zhì)不明或控股主體）出資資 金是否 為境外 資金*口是口否是否為控

3、股股東*口是口否認(rèn)繳出 資額*萬元實(shí)繳出資額*萬元聯(lián)系人*聯(lián)系人職務(wù)*聯(lián)系人 電話*聯(lián)系人郵 箱*出資資 金是否 為境外 資金*是否為控 股股東*口是口否合法合規(guī)及誠信信息*1最近三年是否受到刑事處罰口是口否2是否被市場禁入口是口否3最近三年是否受證監(jiān)會(huì)的行政處罰口是否4最近三年是否被證監(jiān)會(huì)采取行政監(jiān)管措施口是否5最近三年是否受到其他部門的行政處罰口是否6最近三年是否被基金業(yè)協(xié)會(huì)米取自律措施口是否7最近三年是否被其他自律組織米取自律措施口是否8最近三年是否涉及訴訟或仲裁口是否填表人承諾.本機(jī)構(gòu)在信息表中填寫的所有內(nèi)容及提供的 其他證明材料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整.本機(jī)構(gòu)明白為取得私募基金管理人登記資格 而提供虛假或誤導(dǎo)性材料是一種違規(guī)行為；.本機(jī)構(gòu)明白中國證券投資基金業(yè)協(xié)會(huì)可以根 據(jù)有關(guān)規(guī)定，對作出虛假或誤導(dǎo)性陳述的人給 予紀(jì)律處分或移交中國證監(jiān)會(huì)給予行政處罰；.如信息表中的任何內(nèi)容發(fā)生改變，本機(jī)構(gòu)將 按照規(guī)定程序在中國證券投資基金業(yè)協(xié)會(huì)進(jìn)行 更新；.同意中國證券投資基金業(yè)協(xié)會(huì)根據(jù)本機(jī)構(gòu)提 供的信息建立檔案，并可向證券監(jiān)管部門提供 本機(jī)構(gòu)的有關(guān)信息。請?zhí)畋砣耍ǚǘù砣?執(zhí)行事務(wù) 合伙人（委派代表）手寫左側(cè) 相關(guān)承諾：填表人（簽字）： 填表機(jī)構(gòu)（蠱章）填表人（簽字）