介入治療指南與老年冠心病介入治療課件

1、介入治療指南與老年冠心病介入治療高煒北京大學(xué)第三醫(yī)院第1頁，共26頁。我們面臨的問題人口的老齡化是全球性問題，中國老齡化進(jìn)展速度更快老齡人口明顯增加 冠心病發(fā)病率明顯增加老年患者介入治療需求增加, 對(duì)介入治療接受的程度增加臨床指南對(duì)老年人群大多無特殊界定大多數(shù)臨床試驗(yàn)除外高齡人群預(yù)后相關(guān)研究少，治療的獲益難以確定第2頁，共26頁。UA/NSTEMI患者TIMI危險(xiǎn)積分Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-442. (Copyright 2000 American Medical Association. All rights reserved)年齡65歲 3

2、CAD危險(xiǎn)因素既往有冠脈狹窄50 % ST 偏移24h內(nèi)心絞痛2發(fā)作1周內(nèi)使用ASA心臟標(biāo)志物升高第3頁，共26頁。年齡是ACS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要指標(biāo) J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50;1-157EHJ. 2007;28;1598-1660特征高危中危低危病史48h內(nèi)心絞痛癥狀加重陳舊心?；蚱渌鸄S史胸痛特征正發(fā)作的靜息痛20min靜息痛20分鐘，但已緩解，有中高度冠心病可能休息和硝甘可緩解的心絞痛夜間心絞痛；2周內(nèi)新發(fā)AP，無加重和靜息痛，有中高冠心病可能性心絞痛嚴(yán)重程度、頻率和持續(xù)時(shí)間增加；低運(yùn)動(dòng)量誘發(fā)的心絞痛；2月到2周內(nèi)新發(fā)的心絞痛臨床發(fā)現(xiàn)缺血相關(guān)的肺淤血或S3；

3、新出現(xiàn)或加重的MR雜音；心動(dòng)過緩或過速年齡70歲心電圖伴ST段變化0.5mm的靜息痛新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯持續(xù)的室速多個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在固定的Q波靜息時(shí)ST段壓低0.1ng/mL輕度升高，如0.1TNT0.01正常第4頁，共26頁。 GRACE 危險(xiǎn)積分年齡的增加相對(duì)危險(xiǎn)性增加 變量相對(duì)危險(xiǎn)性年齡1.7 per 10 yKillip class2.0 per class收縮壓1.4 per 20 mm Hg ST-段壓低2.4心跳驟停4.3Cr1.2 per 1-mg/dL 心臟標(biāo)志物陽性1.6心率1.3 per 30-beat/min Anderson JL, et al. J ACC 2007;50

4、:e1e157第5頁，共26頁。年齡與死亡率 院內(nèi)死亡率年齡30天死亡率年齡Alexander, K. P. et al. Circulation 2007;115:2549-2569第6頁，共26頁。年齡與住院期間事件發(fā)生率NSTE ACS: Pursuit, Paragon, GUSTO IV ACS, GUSTO IIb STE MI: GUSTO I-III, ASSENT II-III Plus, HERO II第7頁，共26頁。老年患者 ACS 的風(fēng)險(xiǎn)大KulkarniS et al ACC 2003 CRUSADE 第8頁，共26頁。社區(qū)和臨床試驗(yàn)中老年人群比例NSTE ACS:

5、 Pursuit, Paragon, GUSTO IV ACS, GUSTO IIb STE MI: GUSTO I-III, ASSENT II-III Plus, HERO II急性冠脈綜合征 (年齡 75)N=1190721第9頁，共26頁。老年人左室結(jié)構(gòu)和功能改變 左室舒張末壓增加 , 舒張期充盈降低動(dòng)脈僵硬度增加 后負(fù)荷 心肌肥厚 LVEF 降低心輸出量降低第10頁，共26頁。 老年患者冠脈病變特點(diǎn)多種危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的內(nèi)皮功能損傷彌漫病變多支病變 (which one is the culprit artery?)擴(kuò)張迂曲 鈣化慢性完全閉塞病變多CABG術(shù)后病變（橋血管、native)

6、第11頁，共26頁。老年人心臟儲(chǔ)備和反應(yīng)性降低-腎上腺素能的反應(yīng)性降低 緩慢性心律失常較為常見后負(fù)荷的增加使藥物治療的難度增加 舒張功能降低導(dǎo)致心排血量增加受限第12頁，共26頁。老年患者特點(diǎn)神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的變化: Cortisol , TSH, , RAS, ADH, BNP, Sympathetic nervous system, 生活質(zhì)量降低 認(rèn)知功能下降（患者和家屬）藥物的分布、代謝、耐受性發(fā)生改變（與腸道功能、肝和腎功能有關(guān)），出血發(fā)生率高 第13頁，共26頁。年齡-出血-治療 Skolnick JACC 2007No. of Recommended Therapies* Aspi

7、rinHeparinBeta-blockersGP IIb/IIIa if cathCardiac Cath% Major bleeding None One Two Three Four Five 第14頁，共26頁。伴隨臨床情況多腎臟疾病或腎功能減退貧血 COPD 伴發(fā)糖尿病、高血壓者多腫瘤消化性疾病瓣膜病變其他需要外科手術(shù)的疾病第15頁，共26頁。 肌酐清除率與年齡Patient Age (Yrs)Alexander, K. P. et al. Circulation 2007;115:2549-2569Estimated creatinine clearance according t

8、o age subgroups in trial (VIGOUR) and community (CRUSADE) populations (NSTE ACS Populations)第16頁，共26頁。臨床表現(xiàn)不具特色無痛性心肌缺血（心肌梗死）或不典型胸痛ACS 可能發(fā)生在其他急性疾病的同時(shí)或治療過程中以心力衰竭為主要表現(xiàn)-嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病或與糖尿病、腎臟疾病、高血壓病導(dǎo)致的心肌纖維化有關(guān)就診時(shí)往往已到疾病的終末期心電圖變化不典型第17頁，共26頁。老年患者的介入治療具有特殊性周圍血管或主動(dòng)脈病變（迂曲、狹窄、擴(kuò)張、動(dòng)脈硬化等）復(fù)雜的冠脈解剖特點(diǎn)心臟儲(chǔ)備低下，血流動(dòng)力學(xué)的代償?shù)椭委煹姆磻?yīng)性

9、降低、并發(fā)癥率增加CABG的風(fēng)險(xiǎn)大難以達(dá)到完全血運(yùn)重建AMI時(shí)易伴發(fā)心源性休克第18頁，共26頁。年齡對(duì) PCI 預(yù)后的影響Emory University experiences, Am J Cardiol 1999;84:245第19頁，共26頁。擇期 PCI 并發(fā)癥與年齡*P0.01 for all complicationsBachelor JACC 2000;36:723 第20頁，共26頁。老年患者介入治療建議治療的主要目的是改善生活質(zhì)量控制癥狀僅治療缺血相關(guān)的“罪犯血管”僅治療主要的血管和大的分支CTO病變？第21頁，共26頁。老年患者介入治療建議要考慮患者的生物學(xué)年齡、伴隨疾病

10、，預(yù)測(cè)發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)保證操作過程的簡單和安全建議預(yù)擴(kuò)張藥物支架 or 金屬裸支架？主動(dòng)脈有嚴(yán)重病變或迂曲者可選擇橈動(dòng)脈徑路第22頁，共26頁。老年患者介入治療建議術(shù)前與患者和家屬有充分的溝通，簽署知情同意手術(shù)相關(guān)器械、材料準(zhǔn)備充分藥物支架 or 金屬裸支架？術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)減少造影劑的使用（術(shù)前水化？- 心功能/腎功能）IABP？第23頁，共26頁。圍術(shù)期用藥 酌情減量肝素根據(jù)體重調(diào)整劑量Bolus: 60-70 U/kg Infusion: 12-15 U/kg/hr低分子肝素: Enoxaparin根據(jù)體重調(diào)整劑量to 1 mg/kg SC q24 hr, if CrCl 30 cc/minGP IIb-IIIa: EptifibatideInfusion to 1.0 ug/kg, if CrCl 50 cc/minGP IIb-IIIa: TirofibanBolus to 6 ug/kg, if CrCl 30 cc/minInfusion to 0.05 ug/kg/min, if CrCl 30 cc/min參考臨床試驗(yàn)的劑量第24頁，共26頁?？寡?/p>