付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀課件

1、妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科傅芬 斑術(shù)怔礎(chǔ)踏桃循乘抱綁挪秸楔繞灑付豪瀾桃欄迅劃咯攝帛蓉浩楊姜綢戒儈付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第1頁，共65頁。 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會合作，遵循“立足國情，循證為本，求新求實(shí)，資源共享”的原則，以ATA2011年的妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理指南為藍(lán)本，加入我國學(xué)者的研究內(nèi)容，結(jié)合我國臨床工作和婦幼保健工作的實(shí)際情況編撰本指南。編撰原則 涕臻蟻?zhàn)纺⑵？盅a(bǔ)燒盈憲洶織翅既申玩付淹空篡捏蓋用傳統(tǒng)舜專志袖考齋付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第

2、2頁，共65頁。指南推薦級別介紹強(qiáng)度分級推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，但是利弊接近均等D反對推薦。因?yàn)樽C據(jù)不夠有力或者對于健康結(jié)局弊大于利E缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無法確定對健康結(jié)局的利弊鹽盒涕托書奔映跺瘤教價(jià)竹秘眾琳原倚減鞋墜廓障居原章郎虧貿(mào)那艾鞋博付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第3頁，共65頁。妊娠期母體甲狀腺激素產(chǎn)生和代謝的變化血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG

3、）增加胎盤型、型脫碘酶活性增加腎臟對碘清除率增加陰療雍躍鴛貝宋名曙拴滴晰艾殼打媒別賞匆哼聯(lián)木雍膜豫蔓聾漳低胯酉甫付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第4頁，共65頁。TBG對妊娠期甲狀腺激素水平的影響TBG在排卵后第20天開始升高，20-24周達(dá)高峰，維持到產(chǎn)后數(shù)周TBG水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005; 15: 44-53清娥癬耶牽喪質(zhì)茬攘莽佬舀庸杰敵晰猶坍崔扶方咳錦楞儡滌賺掃藥重說拽付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診

4、治指南解讀第5頁，共65頁。hCG對妊娠期甲狀腺激素水平的影響Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周數(shù)TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)貫緞眺生敦耀此犧役寡徑驟休虎藤庚季遁王姿撞殼閡秩晉艇姿撻團(tuán)栓邵拐付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第6頁，共65頁。妊娠期婦女甲狀腺功能指標(biāo)的生理改變血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005,

5、15: 44-53 +100+500-50與未妊娠時(shí)相比較改變的百分率(%)10203040妊娠時(shí)間(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg & TV妊娠期甲狀腺功能評估各指標(biāo)的改變（無碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾?。┚繇懟缗耙悦妓蚪棤斪脬Q月個衙枕蹦童刀剃練照恫悠筷障說欲腑孵彎付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第7頁，共65頁。一 .妊娠期臨床甲減擎蛾隔屋穴懾勇儈豫腎嗆祈樸俗閣鉗舒占令蝴譬墟贏遣度兢猾芽妨膏副龍付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第8頁，共65頁。臨床甲狀腺功能減退的定義甲狀腺功能減退癥（hypot

6、hyroidism，簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。園弗毛埔退報(bào)惕嬰揍罵磨了達(dá)描政表插奸將歲羊蔽鱗沫脖堤流夫丸者伸擎付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第9頁，共65頁。妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，無論FT4是否降低，均按臨床甲減處理。推薦級別：B婪秉連腆貶宗謗跋悸碎閻凱盤弊罰叮瘓泊且所潞羚栽譯紊膠搭羽音嚨超刷付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第10頁，共65頁。中國指南推薦的

7、參考值試劑公司 孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學(xué)免疫分析測定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學(xué)發(fā)光免疫分析法FT4 (pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學(xué)發(fā)光免

8、疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學(xué)免疫分析測定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法1李佳, 等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2008; 24: 605-6082. 羅軍, 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 待發(fā)表.3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269披鋸與噪淑蛔帝庚雀需梭運(yùn)來姐沖伊僑跟棟喳旁嚷木譚送攫擊駕擯穢魯跳付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第11頁，共65頁。血清TSH在

9、診斷中的應(yīng)用妊娠早期TSH參考范圍應(yīng)該低于非妊娠人群30-50%正常人TSH參考范圍0.5-5.0mIU/L部分學(xué)者提出2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍的上限本指南沒有推薦2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍的上限，而是采用妊娠期特異血清TSH參考范圍1. Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-532. Hollowell JG, et al. Thyroid, 2005; 15: 72-76 3. J Clin Endocrin Metab. 2007愈揍抗惺津鞏赫摘莫壁勁編匙愿臃目厭輪燼訝束納瞬課裝讀丟乞躍身皆篇付芬妊娠合并甲狀腺疾

10、病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第12頁，共65頁。妊娠期采用特異診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷臨床甲減發(fā)生率高于未采用妊娠特異診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入4800例妊娠處于前20周婦女進(jìn)行研究美國妊娠期臨床甲減的患病率是0.3%-0.5%，國內(nèi)報(bào)告的患病率是1.0%Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42決甲陳窩嘿杖內(nèi)遵溉轟舶舵簇盛荊搏科抽與寇擂持動炯煎薩伙背沃孿綏斗付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第13頁，共65頁。推薦2-3妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和

11、妊娠高血壓的危險(xiǎn)證據(jù)肯定，必須給予治療指南指出：臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害肯定推薦級別：A棚鮑諾鼻避記匙軀鼓僳喇言爵熬剪轍滅笨捶濰舜贊袍幢孜壕燦雅靶洼鎬抄付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第14頁，共65頁。Abalovich等人研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加60%Leung等報(bào)告其發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加22%Allen等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)升高妊娠期臨床甲減對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響妊娠期臨床甲減增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)妊娠不良結(jié)局包括早產(chǎn)、低體重兒、流產(chǎn)宿輾鷗隱蓉粘貢版物檢邵腮稗假毛札撮煮梭涉使頌熔殿謾頤炕魔餅隔嶄男付芬

12、妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第15頁，共65頁。妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低納入62例甲減妊娠期婦女（其中48例未經(jīng)治療）與相匹配的124例對照組。對兒童智力的評估采用瑞文兒童智力量表-III評估Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555所懲府蟬墳得債腳南次褂秋乎雁淑星尾線培攘貯鵝淡吊暑可耽寒痙婦劑故付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第16頁，共65頁。妊娠期臨床甲減必須接受治療指南推薦：妊娠期臨床甲減必須接受治療湘孺具揚(yáng)雨毆娟汰西詫棵葷攢冀陸擺灣捌排琵籽屏謾

13、沃膿破磺睬埋焰居咀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第17頁，共65頁。妊娠期臨床甲減接受治療后對兒童智力發(fā)育無影響Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555硒呸尉讓喀揚(yáng)續(xù)忽益紋蛙伎授者旗墑餌欽盧卸虜胺貧紉趨億吸循卻樁絕胸付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第18頁，共65頁。當(dāng)妊娠期臨床甲減接受有效治療后，目前沒有證據(jù)表明會發(fā)生妊娠不良結(jié)局和危害胎兒智力發(fā)育。因此，她們的胎兒也不需要任何額外的監(jiān)測措施療曙姐伶趙照顴紊叭草閘順堤展締矣救邪畦膚鉚碩被腦掄蝶野嗜燙挑偽然付芬妊

14、娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第19頁，共65頁。二、妊娠亞臨床甲減娟晦絹臘房脖爹澇諱瞥慫秤維閡蔬俄似娜刀凹蘇懊俄癥怨拎頑厲綏傭鵬醚付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第20頁，共65頁。妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th -97.5th）推薦級別：A伺煩賀曳共峨剿惡張兄聶蝕聞倆不淳徘呸塵厚縮銻膀澈揀漳兢塢廳留蛾氟付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第21頁，共65頁。妊娠期采用特

15、異診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷亞臨床甲減發(fā)生率高于未采用妊娠特異診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入4800例妊娠處于前20周婦女進(jìn)行研究Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42柴瑚孕誣代淤二鉻話洗藉障涉宅優(yōu)迢涕券前卷辰呵棟儒斡驅(qū)包攘躁槐戚五付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第22頁，共65頁。亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)推薦3-2妊娠婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對，也不予推薦給予L-

16、T4治療推薦級別：I狐憂駿輯宣觸掠酵闖攪袖早豆詭穎顧龐恫壞戒顧筏藝頤另裁磺雜伯弓形很付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第23頁，共65頁。未經(jīng)治療的妊娠期亞臨床甲減婦女不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)顯著增加回顧性研究。共納入25,756例進(jìn)行過甲狀腺篩查和經(jīng)歷過分娩的婦女，其中404例(2.3%)為亞臨床甲減早產(chǎn)1.01.52.02.53.00.50.0風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低胎盤早剝3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)3.5RR(95%CI)Casey BM, et al. Obstet Gynecol, 2005; 105(2): 239-245銻鎳刊孵役綽朋淤眶喀

17、大董熔串執(zhí)早酚急鏟綴砂倪賈妝館枉床釀哪借飽轍付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第24頁，共65頁。TSH水平增加的孕婦流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高1.01.52.02.53.00.50.0風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低TSH水平加倍1.60(1.04-2.47)3.5流產(chǎn)OR(95%CI)P=0.033Cohort研究。共納入2497例婦女Benhadi N, et al. Eur J Endocrinol, 2009; 160: 985-991搪二其攀冤龍疚絢滲涌漫省疤梳鵲鶴柜柱俐梢辰啊沃盲偶但囤蜂坍磚豺硯付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第25頁，

18、共65頁。妊娠期亞臨床甲減顯著增加流產(chǎn)發(fā)生率國內(nèi)研究，共納入756例孕早期婦女。Wang S, et al. J Endocrinol Invest, 2012，35：322-325佯絳鵬溶幻拱宗核鬃悼鈔鱗史夠壩露戮餓尹霓誦噓浚挺右此托肉廓鴨世辱付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第26頁，共65頁。亞臨床甲減婦女后代智力和運(yùn)動發(fā)育評分顯著減低在中國，回顧性調(diào)查，對1268例妊娠16-20周婦女篩查。其中亞臨床甲減婦女18 例，對其后代的智力和運(yùn)動發(fā)育采用貝利量表(Bayley Scale)進(jìn)行研究。Li Y, et al. Clin Endocrinol (O

19、xf), 2010; 72(6): 825-829軋肅鋁渠次芍睫館陌肯俐檸送苗檔卓鷹遺漸竊宅靖謠鵑頁撾宅僅緬座繹殷付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第27頁，共65頁。TSH3.93mIU/L組后代的智力和精神運(yùn)動評分顯著降低薛海波, 等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2010; 26(11): 916-920本研究結(jié)果提示：孕婦TSH異常的切點(diǎn)值應(yīng)當(dāng)為妊娠特異參考值范圍的上限3.93mIU/L，而不應(yīng)當(dāng)是2.5mIU/L。媒駛橡繼丘萍篩摧翠峪裂貍鐵淤藏霜何臥咯祝泳元痞悍壤迎著嚨賊祁帚傀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第28頁，共

20、65頁。TSH水平升高顯著增加亞臨床甲減婦女 后代智力和精神運(yùn)動發(fā)育減低的風(fēng)險(xiǎn)薛海波, 等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2010; 26(11): 916-920風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低1.81(1.67-5.48)MDI評分降低TSH 2.5-3.93mIU/LPDI評分降低1.02.03.00.0TSH 2.5-3.93mIU/L4.05.06.07.08.09.08.66(2.72-27.57)2.33(1.29-6.99)6.27(2.03-19.34)OR(95%CI) vs TSH2.5 mlU/L)。對研究對象的后代在20-30月齡時(shí)進(jìn)行智力和運(yùn)動發(fā)育指數(shù)測評鄧卑謎海萬杯冉皋溯租蘇道察晌寞膊

21、增肢矮圍豺擴(kuò)蛹舉索到娃回尖瘁躁淖付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第29頁，共65頁。二、妊娠亞臨床甲減的治療斗緬窿昆袒默鈴均豆惹刮櫥腫團(tuán)疥挽殘各級趨涯質(zhì)辜名鈞布酣會噸勿海網(wǎng)付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第30頁，共65頁。妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推薦2-4妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達(dá)到

22、上述治療目標(biāo)。推薦級別：A像糕姜芍遇曙鼎媽隸胸伴涼嚷峽拽都絹唬策鶴恢李咨涼沽柜左疲利猖冀瓊付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第31頁，共65頁。妊娠期臨床甲減推薦選擇L-T4治療推薦2-5妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L-T4）治療不給予三碘甲狀腺原氨酸（T3）或者干甲狀腺片治療推薦級別：A湍美紊碎系皇聚喊雜草薪忌漢全槍箕漬弛轉(zhuǎn)念釋茶澀孰瑣茶鍋茲菠參兇芬付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第32頁，共65頁。妊娠期亞臨床甲減伴TPOAb陽性者推薦給予L-T4治療一項(xiàng)RCT研究表明對于妊娠9周亞臨床甲減伴TPOAb陽性婦女給予L-

23、T4 干預(yù)，會減少不良妊娠結(jié)局另一項(xiàng)RCT研究表明對于甲狀腺功能正常（定義TSH妊娠特異參考值上限75g/dTSH8.0mIU/L100g/dTSH10mIU/L銷霜軀用憾梯江豹黑晉該院慚嘯初圈柜胯菲銘牢嫩嘶逐壯驗(yàn)姬登踩抱娥幻付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第37頁，共65頁。母體對甲狀腺激素需要量的增加發(fā)生在妊娠4-6周母體對甲狀腺激素需要量的增加發(fā)生在妊娠4-6周，以后逐漸升高，直至妊娠20周達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)保持至分娩。Alexander EK, et al. N Engl J Med, 2004; 351: 241-249正在治療中的甲減婦女，妊娠后

24、L-T4的劑量需要增加，大約增加30-50%。111098760010203040妊娠時(shí)間(周)游離甲狀腺素指數(shù)1.81.61.41.21.00.80.0010203040妊娠時(shí)間(周)L-T4劑量改變比例絨牢位擇磁佩一頃汽攙拆偉帖惕舊兄府挨油熾稽樹徘崎迅某掀昏苑塢漂綿付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第38頁，共65頁。特殊人群需要增加更多L-T4劑量各組人群L-T4劑量累積增加的比例（與基線相比）Loh JA, et al. Thyroid, 2009; 19: 269-275由于甲狀腺切除和131碘消融術(shù)引起的臨床甲減可能需要增加更多劑量。孕晚期3530

25、2520151050孕早期孕中期P0.001P0.001P0.001L-T4劑量增加百分比(%)全體入組人群2520151050孕早期孕中期孕晚期P=0.13P=0.06P=0.016L-T4劑量增加百分比(%)原發(fā)性甲減接受過GD或甲狀腺腫治療的患者70605040200孕早期孕中期孕晚期P=0.005P=0.008P=0.007L-T4劑量增加百分比(%)103035302520151050孕早期孕中期孕晚期P0.001P0.001P0.001L-T4劑量增加百分比(%)甲癌患者屈匿河冤伊仟鳳刪礫垣遮響迅弟探淡摸秸羽媒餃絞諧遷仁扣鼓忘蜂堯籃恐付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲

26、狀腺疾病診治指南解讀第39頁，共65頁。甲減婦女一旦懷孕立即增加L-T4劑量可顯著有效降低孕早期TSH水平Y(jié)assa L, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95: 3234-3241151015300風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低妊娠期L-T4劑量：100g/d5.6妊娠期間初始L-T4校正后，TSH0.5mIU/L的風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)桿炔貓琳鱗渦煥綜圣焙孕營姑景治纓辮孤魄且邦汾確蓑偷鉸公殊蒲窄坦軀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第40頁，共65頁。甲減合并妊娠后應(yīng)立即增加L-T4劑量推薦2-7臨床甲減婦女懷孕后L-T4替代劑量

27、需要增加大約25-30%。根據(jù)上述的血清TSH治療目標(biāo)及時(shí)調(diào)整劑量。推薦級別：B美國波士頓的一項(xiàng)RCT研究提示，最簡單的方法是：每周立即額外增加2天的劑量（即較妊娠前增加29%）這種方法能夠盡快有效地防止T1期發(fā)生低甲狀腺素血癥外卵竄徹卵酣交謾訟凌狄養(yǎng)匆笑濾戌勾喻偉為膽渝抑競兵露楊殉矣樂眩希付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第41頁，共65頁。臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕，需要通過L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常具體治療的目標(biāo)是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目標(biāo)是達(dá)到TSH1.5 mIU/L推薦2-6已患臨床甲減婦

28、女計(jì)劃妊娠，需要將血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后懷孕。推薦級別：B滔熏樂剮屠喪色燦兌壩自勻酷卜尾韓或奧透姨塌瞇逢奇麥瀾案杯僑彎寧臥付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第42頁，共65頁。妊娠前TSH水平影響孕早期L-T4劑量的增加研究結(jié)果顯示：甲減婦女計(jì)劃妊娠時(shí)，血清TSH正常范圍不應(yīng)超過1.2mIU/L?；仡櫺匝芯?。納入53例妊娠前已經(jīng)開始服用L-T4的婦女進(jìn)行研究Abalovich M, et al. Thyroid, 2010; 20: 1175-1178慚侮翠削收靴橙綱悼誤宵搐洋暇漠肘氟拎瓣社誠墑例舶府潛閣惟厘盞瘴姥付芬妊娠合并甲狀腺疾

29、病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第43頁，共65頁。妊娠期臨床甲減的監(jiān)測推薦2-8臨床甲減孕婦妊娠前半期（1-20周）甲狀腺功能的監(jiān)測頻度是1次/4周在妊娠26-32周應(yīng)當(dāng)檢測一次血清甲狀腺功能指標(biāo)推薦級別：B犬噎籽橇耍謝竭銳眼疵抨驢妨杭訝胸倡押調(diào)忿聘么參午川烤莖諸室周換暮付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第44頁，共65頁。妊娠前半期血清TSH水平監(jiān)測：1次/4周優(yōu)于1次/6周Yassa L, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95: 3234-3241傅返新亡了轄緩衡茄瘋靶袱耽琴終炕投醉揮甄鞠遇慣牌

30、還遍崇光樁躊葦陣付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第45頁，共65頁。臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平妊娠期臨床甲減對甲狀腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致產(chǎn)后6周母體血清TSH水平應(yīng)下降至妊娠前水平，增加的L-T4劑量也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)減少推薦2-9臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查血清TSH水平，調(diào)整L-T4劑量推薦級別：B逞痞浩捆鞘烙染賢貿(mào)箋內(nèi)庚諄噎顱狀啤焰賜刁尹奮姐翅舉頰卸咎賈滁毆人付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第46頁，共65頁。三、妊娠低甲狀腺素血癥陪纏潘腮蒜起妮酸抽懊趟毗稈捂洛

31、薯勝栽怪流江戎納緞瑩蝸奧俯錠撻梭滿付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第47頁，共65頁。妊娠期單純低甲狀腺素血癥定義推薦4-1血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個(P10)或者第5個百分位點(diǎn)(P5)，血清TSH正常(妊娠期特異參考值的2.5th-97.5th)，可以診斷為低甲狀腺素血癥單純性低甲狀腺激素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性推薦級別：B鹵棕忙勁呈矣林珊覆橡惺攬擅劣慨截懼釩退附菇媚寬辨枕溫苗傘屋轉(zhuǎn)娠薩付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第48頁，共65頁。中國指南推薦的參考值試劑公司 孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mI

32、U/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學(xué)免疫分析測定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學(xué)發(fā)光免疫分析法FT4 (pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche 212.91-22.359.8

33、1-17.269.12-15.71電化學(xué)免疫分析測定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法1李佳, 等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2008; 24: 605-6082. 羅軍, 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 待發(fā)表.3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269徹垛客盆姿妊證諸結(jié)茸魁篡潮卡茅是嗽含柿舅箕俊憚辨睡銷攻奴翟卻乘惑付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第49頁，共65頁。中國妊娠婦女FT4參考值的5th和10th切點(diǎn)值試劑公司孕早期

34、孕中期孕晚期方法5th10th5th10th5th10thDPC 113.4614.3011.6612.2110.4011.10化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott 212.9513.1810.4411.0310.3810.92化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche 213.7214.0710.2510.549.579.99電化學(xué)免疫分析測定法Bayer 312.1012.710.8011.709.6010.30化學(xué)發(fā)光免疫分析法1李佳, 等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2008; 24: 605-6082. 羅軍, 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 待發(fā)表.3. YanY, et al. Clinical Endocri

35、nology, 2011; 74(2): 262-269寫亞物洱籍計(jì)泉名締烤箋奮鞍知童款滔幅卉醉阻掃彤磨草橙顫篇貝摳咬拱付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第50頁，共65頁。妊娠期單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率高研究結(jié)果顯示：妊娠期單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率達(dá)25.4%，大多發(fā)生在孕中期Moleti M, et al. Eur J Endocrinol, 2009; 160(4): 611-617對220例妊娠婦女連續(xù)測定FT4和TSH周/階段單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率(%)孕早期孕中期孕晚期807060504030201005-1213-1920-2627-3334-

36、分娩Ab+veAb-ve撾雙雜氏艘叫暢芋樹暴鋤捂詐淵鼓昨仆脊療狄重陀搔傍佳爭悲稠鐵諷蓉菇付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第51頁，共65頁。妊娠期采用特異診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷低T4血癥發(fā)生率高于未采用妊娠特異診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入4800例妊娠處于前20周婦女進(jìn)行研究Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42湃召憲糧渦聰付打昌五力憂啃畔咐閱絞暗慈奪斥兌必竅揖洼巖彝龐負(fù)廚鄙付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第52頁，共65頁。四、妊娠甲狀腺抗體陽性整屹菩接涂痰緩現(xiàn)頑遂

37、窯三讕兇而挫楔熟鹿婿虜質(zhì)盞衫提車青剪緊販惕卷付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第53頁，共65頁。五、甲狀腺自身抗體陽性（Positive thyroid autoantibodies）5-2甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清TSH。妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每4-6周檢測一次，在妊娠26-32周至少檢測一次。如果發(fā)現(xiàn)TSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍，應(yīng)該給予L-T4治療。B個來驅(qū)賜砧結(jié)膊背釋椅仰腑侮倫癡糕攜工惺灣芹侯桔攜隱嵌賊諄思另囊磕付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第54頁，共65頁。推薦條款五

38、、甲狀腺自身抗體陽性（Positive thyroid autoantibodies）甲狀腺自身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是干預(yù)治療的RCT研究甚少，所以不推薦也不反對給予干預(yù)治療。C妻遇筑慷銅緣善席志桐坐削輻窖鎊弗劊亨亡否橇瞄卒始沒掖轄孔寅停鼠胳付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第55頁，共65頁。Thangaratinam S , etal: Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth: meta-analysis of evid

39、ence英國倫敦女王瑪麗大學(xué)，健康科學(xué)中心甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)、早產(chǎn)：薈萃分析原始資料： 抗體與流產(chǎn)：31項(xiàng)研究（19項(xiàng)隊(duì)列研究， 12項(xiàng)病例對照），N=12,126； 抗體與早產(chǎn)：5項(xiàng)研究，N=12,566妊娠甲狀腺抗體陽性BMJ， 2011，342：d2616振足憚昆大密茫杖氦板猖郭冕央繁蜂滇熏削賭異戴需愁敖污蟻網(wǎng)趣核慧銀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第56頁，共65頁。甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)、早產(chǎn)：薈萃分析抗體與流產(chǎn)：28/31項(xiàng)研究顯示，抗體與流產(chǎn)相關(guān)。 抗體陽性組，流產(chǎn)的發(fā)生率3倍增高，OR值為3.90 抗體與早產(chǎn)：抗體陽性組，早產(chǎn)2倍升高，OR值

40、2.07。 補(bǔ)充L-T4使流產(chǎn)減少52%（2項(xiàng)研究），使早產(chǎn)減少 69%（1項(xiàng)研究） Thangaratinam S , BMJ 2011，342：d2616妊娠甲狀腺抗體陽性碎碾奉閃虞夜涌墊恰蕭雷臆囑逆抒掣職工菇剎是偷賞奔匝一腰墨則押剪稅付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀付芬妊娠合并甲狀腺疾病診治指南解讀第57頁，共65頁。Tao FB：JCEM， 2011，96：3234-3241妊娠亞甲減、低T4血癥：出生缺陷 妊娠結(jié)局 甲狀腺病變 患病率（%）對照 組（%） OR自發(fā)性流產(chǎn) 單純高T4血癥 6.7 1.3 6.02胎兒死亡臨床甲減 11.1 0.8 44.24 流產(chǎn)臨床甲減 22.2 2.2 44.24 循環(huán)系統(tǒng)畸形臨床甲減 11.1 1.3 10.44 低體重兒臨床甲減 14.3 1.8 9.05 早產(chǎn) 亞臨床甲減 12.8 4.1 3.32 呼吸窘迫綜合征 亞臨床甲減 15.4 4.7 3.65 視力發(fā)育障礙 亞臨床甲減 5.1 1.0 5.34 神經(jīng)發(fā)育障礙亞臨床