健康與護理診斷課件

1、第二章 健康資料與護理診斷第一節(jié) 健康資料的類型與來源第二節(jié) 健康資料的內容第三節(jié) 護理診斷第一節(jié) 健康資料的類型與來源一、健康資料的類型（一）主觀資料與客觀資料1.主觀資料 主觀資料是通過問診獲得的資料。2.客觀資料 客觀資料是指經過身體評估、實驗室或器械檢查等所獲得的有關健康狀況的結果。下一頁返回第一節(jié) 健康資料的類型與來源（二）目前資料與既往資料1.目前資料 目前資料是患者目前發(fā)生的有關健康問題的資料，包括患者基本資料、現病史等。2.既往資料 既往資料則為此次患病之前發(fā)生的有關健康問題的資料，包括既往史、治療史、過敏史等。上一頁下一頁返回第一節(jié) 健康資料的類型與來源二、健康資料的來源 （

2、一）主要來源即患者本人，如患病的經過、患病后的感受、對健康的認識及需求、對治療及護理的 期望等。這些資料只有患者本人最為清楚、最能準確地加以表述，因此也最可靠。 上一頁下一頁返回第一節(jié) 健康資料的類型與來源（二）次要來源除患者本人外，護理人員還可從其他人員或記錄中獲得所需資料。（1）護理對象的家庭成員或與之關系密切的其他人員如朋友、鄰居、保姆等。（2）其他健康保健人員，如醫(yī)生、營養(yǎng)師、理療師及其他護理人員。（3）醫(yī)療病歷，既往健康檢查記錄、兒童預防接種記錄等。（4）各種實驗室檢查和器械檢查的報告。上一頁返回第二節(jié)健康資料的內容一、健康史（一）一般資料一般資料（general data）包括患者

3、姓名、性別、年齡、民族、婚姻、籍貫、文化程 度、宗教信仰、工作單位、職業(yè)、家庭地址、電話號碼、入院日期及記錄日期等。（二）主訴 主訴（chief complaints）為患者感受到的最主要的痛苦、最明顯的癥狀或體征，也是 本次就診的最主要原因及其持續(xù)時間。下一頁返回第二節(jié)健康資料的內容（三）現病史現病史（historyofpresentillness）是圍繞主訴詳細描述患者自患病以來疾病的發(fā)生、發(fā) 展和診療、護理的全過程，是健康史的主體部分。為使現病史層次清楚、簡明扼要，可按3 個層次記錄現病史：病史過程。有鑒別意義的陰性癥狀?；疾『笠话闱闆r的改變。 （四）既往史既往史（past histor

4、y）包括患者既往的健康狀況和過去曾經患過的疾病（包括各種傳 染病或地方?。鈧?、手術史，預防接種史，以及對藥物、食物和其他接觸物的過敏史 等，特別是與現病史有密切關系的疾病。記錄順序一般按年月的先后排列。上一頁下一頁返回第二節(jié)健康資料的內容（五）用藥史用藥史（medication history）是指曾用過哪些藥物，有無反應，特殊藥物如激素、抗 結核藥物、抗生素等應記明其用法、劑量和時間，詢問當前用藥情況，包括藥物名稱、劑 型、用法、用量、效果及不良反應等。（六）成長發(fā)展史不同的年齡階段有著不同的成長發(fā)展任務，個體的成長發(fā)展史（growth and developmenthistory）亦是

5、反映其健康狀況的重要指標之一。運用相應的成長發(fā)展理論，根據患者所處的 不同成長發(fā)展階段，確定其是否存在成長發(fā)展障礙。上一頁下一頁返回第二節(jié)健康資料的內容（七）家族健康史家族健康史（family history）包括雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與患病情況，特別應 詢問是否患有與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病。對已死亡的直系親屬要問明死 因與年齡。（八）系統回顧系統回顧（review of systems）是通過回顧患者有無各系統或與各功能性健康型態(tài)相關 的癥狀及其特點，全面系統地評估以往已發(fā)生的健康問題及其與本次健康問題的關系。通 過系統回顧可避免遺漏重要的信息。上一頁下一頁返回第二節(jié)健康

6、資料的內容二、身體評估結果1.一般狀態(tài)評估一般狀態(tài)評估包括性別、年齡、生命體征、發(fā)育與體型、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容與表 情、體位、姿勢、步態(tài)、皮膚和淋巴結等。2.頭、頸部評估 頭、頸部評估包括頭顱及其器官、頸部外形與運動、頸部血管、甲狀腺及氣管的評估結果。3.胸部評估 胸部評估包括胸廓、肺臟、心臟及血管的檢查結果。上一頁下一頁返回第二節(jié)健康資料的內容4.腹部評估 腹部評估包括腹壁及腹腔內各臟器的檢查結果，判斷有無腹水及腹部腫塊等。5.肛門、直腸和生殖器評估6.脊柱與四肢評估 脊柱與四肢評估包括脊柱有無側凸、前后凸、壓痛、叩擊痛，脊柱活動度等；畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肌張力等

7、。7.神經系統評估 神經系統評估包括各種淺反射、深反射，病理反射。必要時作其他特殊檢查。上一頁下一頁返回第二節(jié)健康資料的內容三、其他評估結果 有無詳細記錄所作各項檢查，尤其是與本次疾病密切相關的檢查。如為外院檢查，可予以注明時間及“院外”字樣。如系入院前所做的檢查，應注明檢查地點及日期。另外， 根據病情需要，進行X線及其他有關檢查（如心電圖、超聲波、內鏡、實驗室檢查等）結果 也需記錄。如未做門診檢查，可記錄為“缺如”。上一頁返回第三節(jié)護理診斷一、護理診斷的組成 NANDA的每個護理診斷基本由名稱、定義、診斷依據、相關因素四部分組成。 （一） 名稱名稱是用簡明的術語或詞組對護理對象的健康狀態(tài)或疾

8、病的反應的概括性描述。從對 護理診斷名稱的判斷上可以將護理診斷分為三類：1.現存的 現存的護理診斷是對個人、家庭或社區(qū)現存的健康狀況或生命過程的反應的描述。2.潛在的 潛在的護理診斷是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現的反應的描述。下一頁返回第三節(jié)護理診斷3.健康的 健康的護理診斷是對個人、家庭或社區(qū)從特定的健康水平向更高健康水平發(fā)展所作的描述。（二）定義定義是對護理診斷名稱的一種清晰、精確的描述，并以此與其他護理診斷相區(qū)別。（三）診斷依據診斷依據是做出護理診斷的臨床判斷標準。（四）相關因素相關因素是指引起或促成護理診斷成立和維持的原因或情景。上一頁下一頁返回第三節(jié)護理診

9、斷二、護理診斷分類法（一）人類反應型態(tài)分類法人類反應型態(tài)分類法是NANDA在1986年發(fā)表的護理診斷分類法，共包括如下9種人類 反應型態(tài)：1.交換交換包括物質的交換、機體的代謝、正常的生理功能、結構功能的維持，如營養(yǎng)失 調：低于機體需要量、腹瀉、體溫過高、氣體交換受損、組織完整性受損等。2.溝通 溝通包括思想、情感或信息的傳遞，如語言溝通障礙。3.關系 關系即建立聯系，常指人際間關系、家庭關系，如社交障礙，父母不稱職等。上一頁下一頁返回第三節(jié)護理診斷4.賦予價值 賦予價值與人的價值觀有關的問題，如精神困擾。5.選擇 選擇面對應激源或多個方案做出選擇決定方面的問題，如個人應對無效，執(zhí)行治療方案無

10、效，尋求健康行為等。6.移動 移動包括軀體活動，自理情況等，如軀體移動障礙、活動無耐力、進食自理缺陷等。7.感知 感知包括個體的感覺、對自我的看法，如單側感覺喪失，自尊紊亂等。8.認知 認知對信息的理解，如知識缺乏，慢性意識障礙等。9.感覺、情感感覺、情感包括意識、知覺、理解力、感覺可以受到某個事件或某種狀態(tài)的影響，如 疼痛、預感性悲哀、焦慮、恐懼等。上一頁下一頁返回第三節(jié)護理診斷（二）功能性健康型態(tài)分類法1.健康感知健康管理型態(tài) 此型態(tài)是關于對健康的認識及對健康的控制能力方面的問題。2.營養(yǎng)代謝型態(tài) 此型態(tài)包括營養(yǎng)、液體平衡、組織完整性和體溫調節(jié)4個方面的問題，這四個方面在功能上相互關聯，以

11、維持整個機體的營養(yǎng)代謝平衡。3.排泄型態(tài) 此型態(tài)主要是指腸道和膀胱的功能，即排便和排尿方面的問題。4.活動運動型態(tài) 此型態(tài)是有關日常生活活動和個體為進行這些活動所需的能力方面出現的問題，其中日常生活活動包括自我照顧和休閑時的活動。上一頁下一頁返回第三節(jié)護理診斷5.睡眠休息型態(tài) 此型態(tài)是指在睡眠、休息的質與量方面出現的問題，如睡眠型態(tài)紊亂。6.認知感知型態(tài) 此型態(tài)包括思維過程，運用視、聽、觸、味、嗅、本體等感覺器官獲取信息以及學 習、運用知識等方面出現的問題。7.自我感知自我概念型態(tài) 此型態(tài)即對自身的認識和評價。上一頁下一頁返回第三節(jié)護理診斷8.角色關系型態(tài)此型態(tài)是指個體在扮演由其本人或他人所描

12、述的期望行為時出現的問題。9.性生殖型態(tài) 此型態(tài)包括性別的確認、性角色行為、性生理和性心理的功能、生育能力等方面的問題。10.壓力應激耐受型態(tài) 此型態(tài)指的是個體對應激的反應或在以往經歷應激時的狀態(tài)。11.價值信念型態(tài)此型態(tài)如精神困擾。上一頁下一頁返回第三節(jié)護理診斷（三）按Maslow的需要層次分類1.生理需要 生理需要包括患者的飲食習慣、排泄習慣、活動及休息型態(tài)、睡眠型態(tài)、個人嗜好、主訴或就醫(yī)理由等。2.安全需要 安全需要包括對家庭、社區(qū)、工作和醫(yī)院環(huán)境的感受；對目前健康和疾病的期望；住院對日常生活的影響等。3.愛及歸屬的需要 愛及歸屬的需要包括患者的支持系統、社交狀況、宗教文化背景、生活習慣

13、和禁忌、在家庭和工作中扮演的角色、家庭對健康和疾病轉歸的影響。上一頁下一頁返回第三節(jié)護理診斷4.自尊的需要自尊的需要包括患者對自己身體的感覺、對工作的評價、對家庭的評價、教育程度、 職業(yè)、收入、服裝、儀表、個人衛(wèi)生等。5.自我實現的需要 自我實現的需要包括患者住院后引起的心理反應如焦慮、抑郁、憤怒、攻擊、快樂；還包括患者的價值觀、對自我目標的設立、壓力處理方式、思維能力、注意力等。上一頁下一頁返回第三節(jié)護理診斷三、護理診斷的陳述方式 護理診斷主要有以下三種陳述方式：（一）三部分陳述 即PES公式，具有P、E、S三個部分。 護理診斷的名稱。相關因素。 臨床表現，主要是癥狀和體征，也包括實驗室和器

14、械檢查結果。 （二）二部分陳述在護士對護理診斷的使用較為熟練時，可以省略其中的即“表現”這部分，即PE公 式。（三）一部分陳述只有P，這種陳述方式用于健康的護理診斷。上一頁下一頁返回第三節(jié)護理診斷（四）書寫護理診斷的注意事項（1）P這部分應盡量使用NANDA認可的護理診斷名稱，不要隨意創(chuàng)造診斷，以免因名 稱不統一而帶來混亂。（2）相關因素這部分的陳述，應使用“與相關”的方式。（3）為每一個護理診斷找出明確的相關因素非常重要，相關因素應是導致此護理診斷 的最直接的原因，是制定護理措施的依據。上一頁下一頁返回第三節(jié)護理診斷（4）“知識缺乏”這個護理診斷在陳述上有其特殊之處，其陳述方式是“知識缺乏：

15、缺乏方面的知識”。（5）書寫護理診斷時，應避免使用易引起法律糾紛的詞語。（6）有時相關因素從已有的資料分析中無法確定時，可以寫成與未知因素有關，護士 需進一步收集資料，明確其相關因素。上一頁下一頁返回第三節(jié)護理診斷四、合作性問題潛在并發(fā)癥 （一）概述合作性問題是需要護士進行監(jiān)測以及發(fā)現其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥，是要 護士運用醫(yī)囑和護理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。并非所有的并發(fā)癥都屬于合 作性問題，通過護理措施可以預防或處理的，則屬于護理診斷。只有那些護士不能預防和 獨立處理的并發(fā)癥才是合作性問題。上一頁下一頁返回第三節(jié)護理診斷（二）合作性問題的陳述方式合作性問題有固定的陳述方式

16、，即“潛在的并發(fā)癥：”。例如，潛在的并發(fā) 癥：腦栓塞；潛在的并發(fā)癥：出血。潛在并發(fā)癥英文為potential complication，簡寫為PC。23 所以也可以寫成PC：電解質紊亂；PC：腦血管意外。一旦診斷了潛在的并發(fā)癥，護士就應特別注意病情監(jiān)測，及時發(fā)現并發(fā)癥的發(fā)生，及 早與醫(yī)生配合處理。上一頁下一頁返回第三節(jié)護理診斷五、護理診斷的步驟（一）收集資料收集資料的重點在于確認患者目前和既往的健康狀況、臟器的功能狀況，對治療和護 理的反應，潛在健康問題的危險因素及對更高健康水平的希望，是做出護理診斷的基礎。（二）整理資料1.資料的分類 按照資料分類的方法將收集到的資料進行組織、設計評估表格。

17、2.資料的核實 將資料進行分類的同時尋找可能被遺漏的資料，利用問診、觀察和身體評估的方法將資料進行補充。上一頁下一頁返回第三節(jié)護理診斷（三）分析資料1.找出異常護理人員利用所學的基礎醫(yī)學知識、護理學知識、人文學科知識等根據不同年齡階 段、不同家庭、社會、文化背景等，將收集到的資料與統計學標準做全面比較，以發(fā)現異 常所在。2.找出相關因素/危險因素 發(fā)現異常后，應進一步尋找引起異常的相關因素。（四）選擇護理診斷將分析資料時所發(fā)現的異常情況與護理診斷的診斷依據進行比較，若相符合，則可做 出診斷。上一頁下一頁返回第三節(jié)護理診斷六、常用的護理診斷 1.知識缺乏缺乏特定方面的知識。2.疼痛 與生物的、化

18、學的、物理的損傷因素、心理因素有關。3.焦慮 與有關生命的各種因素（食物、睡眠）的沖突、自我概念的威脅（社會地位、事業(yè)、財物、倫理道德等）、健康的威脅、死亡的威脅、失去或離開親朋好友的威脅、環(huán)境及人 際關系的威脅、安全的威脅、不能滿足需要等有關。上一頁下一頁返回第三節(jié)護理診斷4.活動無耐力 與供氧障礙性疾?。ㄈ缧姆渭膊?、貧血）、慢性消耗性疾病、長期臥床、工作生活負荷過重、藥物影響等因素有關。5.有感染的危險 與皮膚損害、白細胞減少、炎癥反應受抑制、免疫抑制、免疫缺陷、營養(yǎng)不良、慢性疾病、創(chuàng)傷性檢查或治療、藥物因素、預防知識缺乏等有關。6.恐懼與軀體部分殘缺或功能喪失、疾病晚期或瀕臨死亡、環(huán)境因

19、素、心理因素等有關。7.生活自理缺陷 與活動無耐力、神經肌肉受損、骨骼肌受損、疼痛不適、嚴重的抑郁或焦慮、移動能力受限等有關。上一頁下一頁返回第三節(jié)護理診斷8.營養(yǎng)失調 低于機體需要量：與攝入食物困難、消化食物困難、營養(yǎng)物質吸收障礙、代謝需要量增多、厭食或食欲減退、缺乏飲食知識、節(jié)食減肥過度、嘔吐腹瀉、異食癖有關。9.營養(yǎng)失調 高于機體需要量：與缺乏基本的營養(yǎng)知識、不良飲食習慣、活動量少、代謝紊亂、藥物的副作用所致的食欲亢進等有關。10.體溫過高與暴露于高熱環(huán)境中、劇烈活動、藥物或麻醉、衣著不當、代謝率增高、疾病或外 傷、脫水、排汗能力降低或喪失等有關。上一頁下一頁返回第三節(jié)護理診斷11.清理

20、呼吸道無效 與呼吸道感染分泌物多且黏稠、支氣管阻塞（如腫瘤、呼吸道平滑肌痙攣、誤吸異物等）、懼怕咳嗽疼痛、體質虛弱無力咳嗽、神經系統疾病所致咳嗽反射減弱、藥物影響抑 制咳嗽中樞等有關。12.睡眠型態(tài)紊亂與疾病因素（如心肺疾病所致的供氧不足、神經衰弱）、心理應激、工作等負荷過 重、環(huán)境改變、焦慮、恐懼等有關。上一頁下一頁返回第三節(jié)護理診斷13.氣體交換受損 與肺部感染所致的呼吸道阻塞、呼吸道機械性梗阻、肺部廣泛病變所致的有效呼吸面積減少、肺組織彈性下降、肺泡表面活性物質減少、血紅蛋白變性及攜氧能力下降、供氧 不足等有關。14.有皮膚完整性受損的危險與環(huán)境溫度過高或過低、機械因素、化學因素、放射治

21、療、感覺障礙、軀體活動障 礙、環(huán)境潮濕、大小便失禁、營養(yǎng)不良（肥胖或消瘦）、血液循環(huán)不良、免疫因素、代謝 因素、藥物因素、年齡因素等有關。上一頁下一頁返回第三節(jié)護理診斷15.便秘與液體攝入量不足、飲食中缺乏粗纖維、活動量少、日常生活規(guī)律改變、藥物影響（濫用緩瀉劑或藥物副作用）、害怕排便時疼痛（存在痔瘡、肛裂）、妊娠、神經性疾病 所致感覺運動障礙、代謝障礙、應激事件所致的情緒劇烈波動等有關。16.軀體移動障礙 與肌力下降、疼痛、感知或認知受損、神經肌肉受損、骨骼肌肉受損、嚴重的抑郁或焦慮等有關。上一頁下一頁返回第三節(jié)護理診斷17.有受傷的危險與適應和調節(jié)功能降低（感覺功能紊亂、效應器功能紊亂、神

22、經功能紊亂）、免疫功 能異常、缺氧、營養(yǎng)不良、貧血、個體活動能力障礙、環(huán)境中有不安全因素存在、缺乏安 全防護知識、藥物影響、年齡因素等有關。18.腹瀉與腸道感染性疾病、營養(yǎng)障礙或吸收不良、內分泌代謝疾病、飲食不當、藥物副作 用、放療反應、高應激狀態(tài)等有關。上一頁下一頁返回第三節(jié)護理診斷19.排尿異常 與泌尿系統感染、結石、腫瘤、外傷有關；與前列腺肥大、先天性尿路畸形、神經性損傷或疾病所致的感覺、運動障礙有關；與藥物影響、環(huán)境影響、膀胱容量的減少有關。20.體液過多 與液體攝入量過多、鈉鹽攝入過多、腎衰竭、心功能衰竭、肝功能衰竭、營養(yǎng)不良、內分泌疾病、蛋白質丟失過多、藥物影響、妊娠、體位等有關。21.