全營(yíng)養(yǎng)混合液藥物思維課件

1、“PIVAS+藥師” 的TNA配置實(shí)踐 -全營(yíng)養(yǎng)混合液的藥物思維張建中 藥師復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心 Pharmacy Intravenous Admixture Service (PIVAS)1全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）臨床營(yíng)養(yǎng)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）、腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）PN 是經(jīng)靜脈途徑提供機(jī)體代謝所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。PN 藥物輸注系統(tǒng)： 1、單瓶輸注：氨基酸、脂肪乳、維生素. 2、即用型溶液：雙腔袋, 三腔袋 3、全營(yíng)養(yǎng)混合液 （Total nutrient admixture TNA） 按無(wú)菌配制方法將所有日需營(yíng)養(yǎng)成分混合在一個(gè)輸液袋內(nèi)，給患者輸注的營(yíng)養(yǎng)藥物。2TNA特點(diǎn)與組成特點(diǎn)各種營(yíng)

2、養(yǎng)素同時(shí)輸入對(duì)合成代謝更合理，符合個(gè)體化治療要求；輸入方便，輸注過(guò)程中藥物不易被污染。需要專業(yè)的無(wú)菌配制條件與配置人員。TNA組成 糖、氨基酸、脂肪乳 維生素、微量元素、電解質(zhì) 水 胰島素3靜脈用藥物（TNA）配置要求無(wú)菌極易被污染穩(wěn)定弱穩(wěn)定的藥物體系無(wú)活性的微生物無(wú)熱原 (細(xì)菌內(nèi)毒素)無(wú)微粒無(wú)化學(xué)污染物藥物彼此相容藥物與溶液相容藥物與輸液容器相容輸注過(guò)程中藥物保持穩(wěn)定在PIVAS內(nèi)配制!讓藥師來(lái)準(zhǔn)備藥物!4什么是PIVAS? “注射藥物治療出現(xiàn)后-臨床藥物治療獲得快速發(fā)展-要求多種靜脈用藥物能混合使用”市場(chǎng)無(wú)相應(yīng)的輸液制劑供應(yīng)藥物在液體溶液中不穩(wěn)定 （青霉素+葡萄糖溶液）藥物劑量需要切割 （

3、抗腫瘤藥物、胰島素）加藥混合后的產(chǎn)品不能加熱滅菌 （TNA）職業(yè)防護(hù)的需要等 （細(xì)胞毒藥物）需要一個(gè)藥學(xué)專業(yè)機(jī)構(gòu)來(lái)完成上述工作-PIVAS！Pharmacy Intravenous Admixture Service（PIVAS）5中山醫(yī)院PIVAS1：全新建設(shè)，1200建筑平米；2：2003年運(yùn)行，2004年起覆蓋全部 住院患者；3：日工作量： 沖配輸液 4000 袋 T N A 50 袋（qd、st） 細(xì)胞毒藥 100 袋（qd、st）6PIVAS-TNA無(wú)菌 我院PIVAS具備無(wú)菌配制的“四要素”： 1、潔凈空間（凈化房、水平層流臺(tái)） 2、受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人 3、無(wú)菌操作技術(shù) 4、無(wú)菌操作

4、規(guī)程7潔凈空間30萬(wàn)級(jí)緩沖區(qū)10萬(wàn)級(jí)一更室萬(wàn)級(jí)二更室萬(wàn)級(jí)配制室百級(jí)水平層流臺(tái)8經(jīng)培訓(xùn)合格的人員人是最大的污染源是藥物的配制者培訓(xùn)合格后才能上崗操作是關(guān)鍵！八年實(shí)踐訓(xùn)練有素9無(wú)菌操作技術(shù)（1）藥品在層流臺(tái)擺放正確，確?？諝鈱恿髁己?。紊流！10無(wú)菌操作技術(shù)（2）正確的加藥操作11無(wú)菌操作規(guī)程凈化室、水平層流臺(tái)開(kāi)啟、自凈后使用藥品清潔后，送進(jìn)凈化配制室核對(duì)后，再?zèng)_配 按TNA標(biāo)準(zhǔn)沖配規(guī)程完成加藥混合過(guò)程抽樣、留樣、檢測(cè)藥物校對(duì)后、在包裝、登記送達(dá)病區(qū)，辦好交接手續(xù)凈化配制室、水平層流臺(tái)清場(chǎng)、備用人員更衣后，退出潔凈室12TNA標(biāo)準(zhǔn)沖配規(guī)程示意圖1.將微量元素及無(wú)磷酸鹽的電解質(zhì)加入氨基酸2.將磷酸鹽、

5、水溶性維生素加入葡萄糖溶液 3. 將上述溶液注入3L袋內(nèi)（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也應(yīng)在此時(shí)加入袋內(nèi) ），搖勻5.將含有復(fù)合維生素的脂肪乳加入3L袋內(nèi) 4.脂溶性維生素加入脂肪乳 6.輕搖，混勻袋中內(nèi)容物后，排氣，關(guān)閉袋口 13藥師-TNA穩(wěn)定 我們從以下五個(gè)方面進(jìn)行了實(shí)踐： 處方設(shè)計(jì) 使用安全容器灌裝 安全貯存 建立質(zhì)量控制體系 對(duì)基礎(chǔ)輸液質(zhì)量跟蹤 穩(wěn)定：指使用與短期內(nèi)貯存穩(wěn)定。141、葡萄糖 （每g 供能 4 kcal ） 成人每日葡萄糖量 100-250g，不超過(guò)300g； 占非蛋白質(zhì)熱卡的比例 50-75%2、脂肪乳劑 （每g 供能 9 kcal ） 占非蛋白質(zhì)熱卡的比例 25-4

6、0%，有些病人為50%；3、氨基酸：成人每日0.2g/（kg*d)，以氮為單位計(jì)算； 正氮平衡：氮攝入量氮排出量(蛋白質(zhì)合成大于分解)4、胰島素: 糖與胰島素比值（4-0）g1U，一般從10g1 U用量開(kāi)始；（正常血糖維持在 4.5-5.5 mmol/L）; 處方設(shè)計(jì)（劑量要求）15 TNA為弱穩(wěn)定體系藥物：脂肪乳劑不穩(wěn)定；50多種化學(xué)物質(zhì)，眾多的相互作用；藥液體積大（1.5L以上），容器材料要求高等。對(duì)乳劑穩(wěn)定性有影響的藥物濃度要求：1、氨基酸：足量、有較高濃度，對(duì)乳劑起緩沖與保護(hù)作用2、葡萄糖：濃度不要過(guò)高（25%）； （pH過(guò)低-破乳） 3、電解質(zhì)： 一價(jià)陽(yáng)離子（Na+ 、K+) 150

7、 mmol/L； （破乳） Ca2+ 1.7 mmol/L；Mg2+ 3.4 mmol/L；（破乳 沉淀） Ca2+、Mg2+離子的破壞作用大大強(qiáng)于Na+、K+離子，二價(jià)離子量應(yīng)以可配濃度為準(zhǔn)，超出部分從旁路輸入。處方設(shè)計(jì)（濃度要求）叔采哈迪（SchulzeHardy）規(guī)則 16處方設(shè)計(jì)（藥物參數(shù)）1、TNA成品的藥物參數(shù) 每完成一袋TNA配制，就是制造了一個(gè)新的藥物，這個(gè)新藥應(yīng)有自己的藥物參數(shù)并標(biāo)示，確保安全使用： 各種成分?jǐn)?shù)量、總能量、總非蛋白熱量、含氮量、熱氮比、滲透壓、推薦輸注速度與途徑等。 2、滲透壓與輸注途徑滲透壓 900 mosm/L、外周靜脈輸注滲透壓 900 mosm/L、中

8、心靜脈輸注3、葡萄糖濃度與輸注途徑 一般10%；如果超過(guò)15%，從中心靜脈輸注；171、配伍禁忌 分為物理性、化學(xué)性和藥理性三類。破乳是物理性變化；沉淀是化學(xué)性變化；配伍后的藥效變化?2、假如在TNA中加入非營(yíng)養(yǎng)藥物？TNA（50多種化學(xué)物質(zhì)）穩(wěn)定性變化難以判定？ 大多數(shù)藥物通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)作用部位和受體部位，并達(dá)到一定濃度后，才產(chǎn)生一定的藥理作用，少部分藥物的血藥濃度與藥效無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系。非營(yíng)養(yǎng)藥物被過(guò)度稀釋（TNA1.5L）后，在緩慢滴注的情況下，療效是否能達(dá)到，難以判定？3、不贊成在TNA中加入非營(yíng)養(yǎng)藥物處方設(shè)計(jì)（與非營(yíng)養(yǎng)藥物配伍）18選用被確認(rèn)安全的包裝物EVA（乙烯-乙酸乙烯酯共聚物

9、）無(wú)DEHP： 避免了對(duì)脂肪乳劑穩(wěn)定性影響， 避免了其有害藥理作用的出現(xiàn)。全部使用EVA軟袋19安全貯存TNA藥物使用原則：即配即用！ TNA在25C條件下，48小時(shí)內(nèi)絕對(duì)穩(wěn)定。 TNA如果暫不使用，應(yīng)置于4-8C環(huán)境中保存較適宜。 水溶性、脂溶性維生素冷藏保存。20建立質(zhì)量控制體系對(duì)配制環(huán)境監(jiān)測(cè) 定期對(duì)沉降菌、凈化設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)實(shí)行TNA成品定期抽檢建立了TNA質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)PH、乳劑粒徑、內(nèi)毒素可以快速檢測(cè)（菌檢監(jiān)測(cè)） 良好的質(zhì)檢條件：有經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)、從事藥品質(zhì)量檢測(cè)藥師有質(zhì)檢室，檢測(cè)場(chǎng)地、設(shè)備齊全為了對(duì)TNA配制環(huán)境與結(jié)果進(jìn)行控制21沉降菌動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)22 TNA 檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)【性狀】本品為乳狀

10、液體，無(wú)分層、破乳現(xiàn)象?！緳z查】 1、pH值為5.57.5。 2、乳粒大于1m的乳粒數(shù)不得過(guò)10，并不得檢出大于 5m的乳粒。 3、細(xì)菌內(nèi)毒素每1ml中含內(nèi)毒素量不得過(guò)0.5EU（中國(guó)藥 典2010年版二部附錄） 。 4、無(wú)菌取本品50毫升，用薄膜過(guò)濾法處理后，檢查應(yīng)符 合規(guī)定(中國(guó)藥典2010年版二部附錄) 。 5、其他應(yīng)符合注射劑項(xiàng)下有關(guān)的各項(xiàng)規(guī)定（中國(guó)藥典 2010年版二部附錄）。 23質(zhì)量檢驗(yàn)24對(duì)基礎(chǔ)輸液質(zhì)量跟蹤中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志2009年12月第17卷第6期2、三種市售中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液理化指標(biāo)比較1、兩種不同時(shí)期生產(chǎn)的中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（卡路） 的質(zhì)量比較中華普通外科文獻(xiàn)（電子版）

11、2009年 第1期脂肪乳劑研究為了從源頭進(jìn)行質(zhì)量控制25對(duì)基礎(chǔ)輸液質(zhì)量跟蹤品 名規(guī) 格生產(chǎn)日期pH值廠家10%葡萄糖注射液500ml2010年12月15日4.30A10%葡萄糖注射液500ml2010年12月18日4.38A10%葡萄糖注射液500ml2011年 1月 4日4.62A10%葡萄糖注射液 250ml2010年11月15日4.53A10%葡萄糖注射液500ml2010年 9月19日3.91C10%葡萄糖注射液pH值變化26對(duì)基礎(chǔ)輸液質(zhì)量跟蹤品 名規(guī) 格生產(chǎn)日期pH值廠家葡萄糖氯化鈉注射液250ml2010年 8月18日4.07A葡萄糖氯化鈉注射液250ml2010年10月 9日4.28A葡萄糖氯化鈉注射液250ml2010年10月14日4.21A葡萄糖氯化鈉注射液500ml2010年 7月 9日3.84C葡萄糖氯化鈉注射液250ml2010年 7月 6日3.93C葡萄糖氯化鈉注射液500ml2011年 1月26日4.23D葡萄糖氯化鈉注射液500ml2011年 2月11日4.16D葡萄糖氯化鈉注射液pH值變化27實(shí)踐小結(jié) 為了讓臨床使用的全營(yíng)養(yǎng)混合液達(dá)到無(wú)菌、穩(wěn)定的安全要求，我院PIVAS藥師做了以下嘗試：1、對(duì)