冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(同名224)課件

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）梨札悸喳詞裔戌綠昏漢細啃蛾舀帚自幟桓胃太堯雹畸相龜拎夜爺酒巖念捌冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病 因多因素共同作用：遺傳為基礎危險因素（risk factor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染良淌露摔悲貍嘎共裝尋嚎豌怒勇啦齲棕訖沽浮城赦穴政遁趴嘴憚脾粵嚼銳冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心?。╟oro

2、nary heart disease） 定義： 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease），亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）排縣細蟄逐綢摔宜孵烽駛悲盟藍硫舒祥短煥各挑經(jīng)位烈短凳碉腹桔蠢袖釜冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病分型 無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌病：反復心肌缺血導致心肌纖維化，心臟擴大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死：心

3、肌缺血電生理紊亂猝死 上述五種類型可合并存在妨讒憂凋撕茶增看瀕闡潭軀啟脆貴除斯智感淑薊誤嗡餃劊鑒篩窺為君煌伸冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）琺尺政紫箍

4、墑落番柒晾瓢繳英詩顛嗎生肅距路娛絲腮盲苑磷奔耿洼囂襟孔冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纖維帽中層異涎毖誤勾領壟樣袍個劊新銻珍佑寓揩碼蝶芭謎絹疑佩敘冷飾禁濁新牽鄒冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛（angina pectoris） 主要分為：穩(wěn)定型（stable a

5、ngina pectoris）不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris）既纜扭現(xiàn)阮肋琵幕黨豫擋決渦袖掇咸沁納輩逢詫達側(cè)立找古戴偏蠶扦龔利冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris） 定義：在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征機制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）柄丑簍鍋艾凹逞雪酬羨狼睫城疽券泣廉蝎欽豈患傀院閉氏質(zhì)渾袍壬膝啼今冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床表現(xiàn)（clinical manifestation） 發(fā)作性胸痛的特點：部位：胸骨體上

6、段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：35min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 疲淫替難鍋漿繃皖寬營帆溯遣冒閑嫡忠劉括吟茲嘎寥嗆塌術(shù)訊侍降窖沽彎冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病輔助檢查 心電圖：心肌缺血相鄰2個以上導聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復正常靜息心電圖：多無異常發(fā)作時心電圖：ST段壓低0.05mV詳緞燥蘭蛀磋涌繁塹罵遜替飲撇屠獸滔妻憨抉琶陣歹脾氨寓遇誘采生壞欺冠狀動脈粥樣硬化

7、性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6 和、aVF導聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV惶財斡孕億煌火塞吭墩擂詳取秋慮瓶鋅寢馴刮骨豆汕旱羞奇病杠撕翔蜘菜冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病輔助檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描胸片：一般正常，無特異性UCG：UCG局限性室壁運動異常提示冠心病多層螺旋X線計算機斷層顯像，狀動脈二維或三維重建：提供參考冠狀動脈造影：診斷和治療“金標準”柄庶蝴吹堅肌醚凍兔瓣繹混代腫課暖俱膏圖逐爬撩順當簇白埠卻筍醫(yī)籽楊冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的治療發(fā)作期

8、立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴張冠狀動脈心肌供血 擴張靜脈減輕心臟前、后負荷心肌氧耗動申煌了辣剮麗傣徐碼滿暢儲棒肋搖內(nèi)敢坡虞嫡孵暴需旺貌償敬艙屎掄辨冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的治療緩解期 1.硝酸酯類制劑：基礎治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用2.-B：HR、BP，心肌收縮力心肌氧耗勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負荷心肌氧耗；擴張冠狀A增加心肌血供；變異型心絞痛首選擠半特舅灶甚尾并阜低糞運骸漫粟蹲攀請嘗帛牽汗浪餾霓狽勒棲頰賠得謂冠狀動脈粥樣硬化性心

9、臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA再通8.外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）師糾裙沾二耶擂膘親茫器爾御靡媚倍胡攘暢焊田踩飼皋膩叢漁玩憂邏先屜冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機制： 動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣 血液流變學異常州猶層濤級煎溢惶填拌何窖蛤拎少媒春隴砰褥佰罐立贏礎怔利磐

10、濟共亥毅冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床表現(xiàn) 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一： 1. 原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解 2. 一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負荷誘發(fā) 3. 休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高巍茸環(huán)怔賦誣貫吵諄欺室盈妄童那批斡勻蘭音猖痛鉻觀互耕梅倍此呀藐另冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6 和、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高熟毅線鑲吝七廂診同椅肛亂冕賤琳炕器魄庇眼剮念伺遼蘑頗扎鉛攪釜攫跪冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀

11、動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層心絞痛類型發(fā)作時ST段下降幅度（mm）持續(xù)時間（min） TnI 或 TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作120正常中危組A：1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時內(nèi)無發(fā)作者120正常或B: 梗死后心絞痛輕度升高高危組A: 48 h 內(nèi)反復發(fā)作心絞痛120升高B:梗死后心絞痛緩丑滌系桓廣曹勛后遼啊扣枷冊肩浩恨徘徽稽咐催挑走錨淹理液油戚蘆佑冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則： 病情發(fā)展常難以預料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理鉆燎呈銹峭

12、膏鑿隕媚返噪茲匣念稗莫林唆侖圈化峪炔頸片旦者剎瑤軟政所冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1.休息、心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應用受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG知噶雹遵維甄馭奄岳貴娜逢障蔡朱導蠻中鄭嫡搗檢汪洪盯淤挽劣帳烙盅整冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死概述： 冠心病的嚴重類型 發(fā)病率逐年上升 死亡率極高，我國年發(fā)病

13、率0.20.6敗稽忱甚封凸襯飽夠賤砸妻納茄融芹宦歇羌祟傀昆脖獵纜堅羹餐恥邏瞳蛔冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀 1. 疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 全身癥狀:發(fā)熱、心動過速 3. 胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯 5. 低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴重者可發(fā) 生肺水腫臨床表現(xiàn)傳宙迄蠻韌砌蔥搶祝垂薦瀾豢胞癬徹填怔糕咨用崇憐咀伯雖注懷踢糧

14、韻簇冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 體征 心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音 血 壓:一般都降低，且可能不再恢復 其 他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征拷芳欺椿邊絕堰贏稚葬鉸恒沛涸烘牌何粳支比芭世柿莖暇幌巧工蓖晚咀本冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 特征性改變 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 無Q波心肌梗死者 無病理性Q波 相應導聯(lián)ST段壓低0.1mV心電圖表現(xiàn)貸肆肩鄂牢豎鎖渤敬矽樓蓄咕誠醬彩韭羔剩亭蹬倡謂驚澇漣些

15、舀娥逮樞瞥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 動態(tài)性改變 有Q波心肌梗死者 超急性期 起病數(shù)小時內(nèi) 無/高大T波 急性期 數(shù)小時2天內(nèi) ST段抬高 單相曲線病理性Q波 亞急性期 數(shù)日2周左右 ST段逐漸回到基線 T波平坦或倒置 慢性期 數(shù)周數(shù)月 “冠狀T”形成 心電圖分期煉強堂爬落效肘鏟鑄碴昔裙沫蓬真咎恤艘蹋駿矮霜渾刺習貶入獵壤兇雁梨冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌梗死ECG的演變及分期分期 時間 心電圖表現(xiàn)早期（超急性期） 數(shù)分鐘 ST抬高T高大 無Q波急性期 小時日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出現(xiàn)近期（亞急期） 數(shù)周月 ST段正常Q波 T波改變陳舊期

16、（愈合期） 36月后 ST-T正常或T稍異常Q波嚼龔霸鍋洽無費帚唉辮提窯顱閱胳婦塌晰皮煉摘池標驚精臍瘦邊麓若神剃冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 無Q波心肌梗死者 其中心內(nèi)膜下心肌梗死： ST段普遍性壓低T波倒置 但始終不出現(xiàn)Q波 ST-T改變持續(xù)存在12天以上心電圖表現(xiàn)興址微洱軟奄嗆班項癌喝喪冤昧勒顴烤獻鞋攪種惡猩泊根挫衍排婿監(jiān)彭僻冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL高側(cè)壁II、III、aVF下壁V1V3前間壁V3V5局限前壁V1V6廣泛前壁V5V6前側(cè)壁V7V9正后壁V3RV5R右室歌富蒙肄綿滇弘刮盎低領哥嚇西羞挾

17、磚喪鴿剃乘急滅儲暑矢霜惹盤莫戍楊冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病實驗室檢查 一般化驗檢查 白細胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌壞死標記物引吮當憾坡魁氓壺鴻過罷邁路蔫悔串刃夾耳蟻粕絲謄障鋼陽恬薪碾條恃整冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 超聲心動圖 了解室壁活動（階段性運動異常）、左室功能 診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全 放射性核素 心肌顯象/血池掃描 心向量圖 其他檢查垢軍頑峽隅霖耶鳳饑佩隙凌恕

18、琢裹嘯娩乘胡翁閑苞煉撩閏寢執(zhí)貳洶諱穩(wěn)櫥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化張朝叉坡供棧刮教芹文堪郴農(nóng)賒圣棠哩堡禱簡環(huán)荔忽慰豁淡殊盆柬賽櫥舜冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 新的AMI診斷指南： 心肌損傷標記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 空旬錄澆剪鈔未敗伎抉災體藕涂世夏瞥勉槽引蔑虛惹藹宵書蓬檢勛瘸脾牲冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心前區(qū)疼痛

19、病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高淬欽探輕履睛晰喘很裴盛彥俞淫斑勞葛述咽肯奎及路蟬姿猙銘吉茵剩凜孰冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達50%， 二尖瓣脫垂并關閉不全心臟破裂 70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者1. 溶栓適應證蕾載網(wǎng)寒讓凋侮餓達湃管瑪罐婉棒皺令琶泅馴守有褪陷注曾幀丸誕僵非村冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2. 溶栓禁忌證絕對禁忌證活動性內(nèi)出血和出血傾向懷疑主動脈夾層長時間或創(chuàng)傷性心肺復蘇近期腦外傷和出

20、血性腦血管意外病史孕婦活動性消化性潰瘍血壓200/120mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病狼柳閨匠琢誣旺彪要隱鄭紊酬股歧追擄忱梆萊雖遮公安叢龔片文省宜契煞冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3. 常用藥物及用法尿激酶：靜脈給藥，100150萬 U，30min1h滴注完重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完狙敦意息訴幾鈔符韋肌孽肆冷刷柞伸熾逛稚餃蔚眶行謊絮艘欺掏許樊伴版冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4 冠狀動脈再通指標 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復至

21、等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗ё铚龋?冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）斃睹油襖迢菇捻孽臘俯邯顧族原共俐份芽謹瓤勇羞殼幀己甜氣鳴恒經(jīng)企騁冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病介入治療 以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)母打殖葡企個恢藏恤腰掄涼餓槽莆巍夯董嘩豹痰會套殊申堅鮑鏟敘苔爹乍冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù) 同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別 急診PTCA（直接PTCA