慢性腎衰竭病人的護理課件

1、第六章 慢性腎衰竭病人的護理慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF），簡稱慢性腎衰，是各種慢性腎臟疾病，因 腎單位受損而出現(xiàn)緩慢進行性不可逆的腎功能減退以至衰竭?！静∫蚺c發(fā)病機制】（一）病因各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病進行性惡化，最后都可導(dǎo)致腎衰竭。在我國最常見的病 因依次是：原發(fā)性慢性腎炎，梗阻性腎病，糖尿病腎病，狼瘡腎炎，高血壓腎病，多囊腎 等。在美國以糖尿病腎病為最主要病因。下一頁返回第六章 慢性腎衰竭病人的護理（二）發(fā)病機制1. 腎實質(zhì)減少與健存腎小球血液動力學(xué)改變 當(dāng)腎實質(zhì)減少后，所有剩余腎單位腎小 球血液動力學(xué)發(fā)生適應(yīng)性代償性變化，其特點為腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓力

2、和流量增加，導(dǎo)致 單個腎小球濾過率增加，即腎小球高灌注和高濾過。腎小球毛細(xì)血管因高灌注而擴張，血 管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，失去抗血栓作用，形成微血栓、微血管瘤；系膜基質(zhì)增加，內(nèi)皮下透明 樣物質(zhì)沉積；結(jié)局是腎小球硬化，如此惡性循環(huán)，最后全部腎小球硬化。2. 腎小球通透性改變 腎小球基底膜的通透性增加而導(dǎo)致系膜細(xì)胞負(fù)荷增加，腎小球 上皮細(xì)胞受損；小管間質(zhì)損害，致細(xì)胞外基質(zhì)過度增生，最后導(dǎo)致腎小球硬化。上一頁下一頁返回第六章 慢性腎衰竭病人的護理3. 脂質(zhì)代謝紊亂 VLDL和LDL能與腎小球基底膜的多價陰離子糖胺聚糖結(jié)合，使其負(fù) 電荷減少，損害腎小球濾過的電荷選擇性，提高大分子物質(zhì)進入系膜區(qū)的通透性。4.

3、腎小管高代謝 腎臟損傷后，溶質(zhì)濾過負(fù)荷增加，脂質(zhì)過氧化作用和多種酶活性增 強，細(xì)胞內(nèi)鈣增多等可導(dǎo)致腎小管出現(xiàn)高代謝，引起氧自由基生成增多，使細(xì)胞和組織損 傷，造成腎單位損害進行性加重。上一頁下一頁返回第六章 慢性腎衰竭病人的護理5. 矯枉失衡學(xué)說 體內(nèi)某些毒性物質(zhì)積聚，并非全部因腎臟清除功能減弱所致，腎功 能下降后造成體內(nèi)代謝失衡，為適應(yīng)和矯正此過程，機體增加產(chǎn)生某些物質(zhì)，于是又出現(xiàn)新的不平衡，此即矯枉失衡學(xué)說。如腎排磷減少，導(dǎo)致血磷上升、血鈣下降，因而機體調(diào)節(jié)性地增加分泌甲狀旁腺素以排磷升鈣；而當(dāng)甲狀旁腺素升高時，細(xì)胞內(nèi)鈣含量增高，可 引起細(xì)胞線粒體功能喪失和細(xì)胞死亡。上一頁下一頁返回第六章

4、 慢性腎衰竭病人的護理6.尿毒癥毒素學(xué)說 慢性腎衰進行性加重后，體內(nèi)有毒物質(zhì)的水平比常人高，是損 害機體產(chǎn)生尿毒癥癥狀的主要原因。如尿素的分解產(chǎn)物與氨基酸N端結(jié)合，改變其三級結(jié) 構(gòu)，破壞細(xì)胞，抑制酶的活性，引起腹瀉、貧血、糖耐量降低、血漿纖維蛋白原升高、鈣 吸收減少、胃十二指腸潰瘍和出血、抽搐和意識障礙等。上一頁下一頁返回第六章 慢性腎衰竭病人的護理【臨床表現(xiàn)】（一）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂1. 水代謝紊亂 早期因腎小管的濃縮功能減退，出現(xiàn)多尿、夜尿增多，晚期腎小管的 濃縮稀釋功能嚴(yán)重?fù)p害，排出等張尿（尿滲透壓與血漿滲透壓相似），隨后發(fā)展為腎小球 濾過減少，出現(xiàn)少尿。2. 電解質(zhì)紊亂 早期因腎

5、小管重吸收鈉能力減退而出現(xiàn)低鈉血癥，晚期因尿鈉、鉀、 鎂、磷排泄減少而出現(xiàn)高鈉、高鉀、高鎂、高磷血癥。因鈣攝入減少和小腸吸收障礙、維 生素D代謝改變及磷的蓄積等導(dǎo)致低血鈣。上一頁下一頁返回第六章 慢性腎衰竭病人的護理3. 代謝性酸中毒 酸性代謝產(chǎn)物潴留、腎小管重吸收碳酸氫鹽的能力降低，腎小管排 H+減少、腎小管產(chǎn)氨能力下降是代謝性酸中毒的主要原因。常表現(xiàn)為乏力、反應(yīng)遲鈍、呼 吸深大甚至昏迷。酸中毒可加重高鉀血癥。（二）各系統(tǒng)表現(xiàn)1. 消化系統(tǒng) 食欲不振、厭食、惡心、嘔吐、口有尿味、消化道炎癥和潰瘍、嘔血、 便血及腹瀉等。由于進食少，吐瀉可導(dǎo)致或加重水和電解質(zhì)紊亂。上一頁下一頁返回第六章 慢性腎

6、衰竭病人的護理2. 神經(jīng)系統(tǒng) 可出現(xiàn)乏力、精神不振、記憶力下降、頭痛、失眠、四肢發(fā)麻、肌痛、 肌萎縮、情緒低落。晚期可出現(xiàn)撲翼樣震顫、多灶性肌痙攣、手足抽搐，進而意識模糊、 昏迷。3. 血液系統(tǒng) 腎臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素減少、分泌紅細(xì)胞生長抑制因子、紅細(xì)胞壽命 縮短、營養(yǎng)不良等是貧血的主要原因。白細(xì)胞趨化性受損、活性受抑制，淋巴細(xì)胞減少等 導(dǎo)致免疫功能受損，易致感染。因血小板功能異常，常有出血傾向。上一頁下一頁返回第六章 慢性腎衰竭病人的護理4. 心血管系統(tǒng) 血容量增加和腎素-血管緊張素-醛固酮活性增高可致高血壓，容量負(fù)荷 加重、貧血等可致心力衰竭，血尿素增高可致心包炎。5. 呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)過度

7、換氣、胸膜炎、肺鈣化等。6. 其他 可出現(xiàn)腎性骨病，包括腎性骨軟化癥、纖維性骨炎、骨硬化癥及轉(zhuǎn)移性鈣化 等，多見于病程較長或長期透析者，這與繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進、活性維生素D合成障礙、慢性酸中毒有關(guān)。血甘油三酯升高。血漿白蛋白降低。骨外鈣化導(dǎo)致皮膚瘙癢。 上一頁下一頁返回第六章 慢性腎衰竭病人的護理【實驗室及其他檢查】（一）血液檢查貧血明顯，血紅蛋白常80g/L，為正細(xì)胞性貧血；血漿白蛋白下降，多30g/L；血 尿素氮、血肌酐升高；酸中毒時，二氧化碳結(jié)合力下降，血氣分析顯示代謝性酸中毒；常 有低血鈣、高血磷、高血鉀。（二）尿液檢查尿常規(guī)改變可因基礎(chǔ)病因不同而有所差異，可有蛋白尿、紅細(xì)胞、白細(xì)

8、胞或管型，也 可以改變不明顯；尿比重多在1.018以下，尿毒癥時固定在1.0101.012之間，夜間尿量多于 日間尿量。上一頁下一頁返回第六章 慢性腎衰竭病人的護理（三）腎功能內(nèi)生肌酐清除率下降；腎小管濃縮稀釋功能下降；腎血流量及同位素腎圖示腎功能受損。（四）其他X線、B超、CT等檢查，腎臟?？s小?！局委熞c】（一）延緩腎衰竭1. 營養(yǎng)療法 低蛋白、低磷飲食，主要通過減少殘存腎小球硬化和減輕氮質(zhì)血癥而延 緩腎衰竭進程。上一頁下一頁返回第六章 慢性腎衰竭病人的護理2. 應(yīng)用必需氨基酸 適當(dāng)應(yīng)用必需氨基酸可使尿毒癥病人維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)，并有 助于減輕尿毒癥癥狀。3. 糾正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒（

9、 1 ） 水 、 鈉 失 衡 ： 每 天 入 水 量 應(yīng) 為 前 一 天 尿 量 外 加 5 0 0 m l 左 右 ， 如 出 汗 多 或 發(fā) 熱 等，可酌情增加。水、鈉潴留時用呋塞米等強效利尿劑。（2）低鉀血癥和高鉀血癥：前者可口服氯化鉀等，但應(yīng)注意尿量。高血鉀時，除控制 含鉀食物、藥物的攝入、避免輸庫存血外，可用利尿劑增加排押。上一頁下一頁返回第六章 慢性腎衰竭病人的護理（3）低血鈣與高血磷：前者與活性維生素D3不足有關(guān)，可口服1，25(OH)2D3（羅蓋全）， 每天0.250.5g；嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進者可用1，25(OH)2D3沖擊療法，每天24g口服或靜脈滴注，每周23次，同時口服

10、葡萄糖酸鈣或碳酸鈣，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鈣濃度。低血鈣抽搐時以10%葡萄糖酸鈣1020ml靜脈滴注。高血磷時，可用磷結(jié)合劑如碳酸鈣。（4）酸中毒：口服碳酸氫鈉，一般310g/d，分3次服；或靜脈滴注5%碳酸氫鈉。 上一頁下一頁返回第六章 慢性腎衰竭病人的護理4. 糾正貧血 伴有嚴(yán)重貧血者應(yīng)補充鐵劑，并輸少量鮮血，以靜注或皮下注射促紅細(xì) 胞生成素為最佳，一般使用50U/kg，68周后，當(dāng)紅細(xì)胞壓積上升3336后，改為維持 量25U/kg，在應(yīng)用過程中，可因紅細(xì)胞增加，而使血液黏稠度增加，血管阻力增加，使血 壓升高，宜注意。5. ACEI和血管緊張素受體拮抗劑 近年來試驗表明此類藥物具有延緩腎功能衰竭的

11、作用。上一頁下一頁返回第六章 慢性腎衰竭病人的護理6. 積極控制高血壓 高血壓可加速腎臟病的惡化，可選用鈣拮抗劑、ACEI、受體阻 滯劑、受體阻滯劑，有尿者尚可用袢利尿劑。7. 吸附劑治療 口服氧化淀粉2040g/d，可使腸道中尿素與氧化淀粉相結(jié)合而排出體 外，12周后，血尿素氮可下降30左右，因其有頭暈、惡心、腹瀉等副作用，目前多用白 蛋白涂飾氧化淀粉制劑，該制劑副反應(yīng)輕微。上一頁下一頁返回第六章 慢性腎衰竭病人的護理（二）替代療法主要包括維持性血液透析、腹膜透析及腎移植。透析治療可替代腎臟的排泄功能，但 不能代替內(nèi)分泌和代謝功能?！境Ｓ米o理診斷】 1. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與長期限制

12、蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂、水電解質(zhì)紊 亂、貧血等因素有關(guān)。上一頁下一頁返回第六章 慢性腎衰竭病人的護理2. 體液過多與腎小球濾過功能降低導(dǎo)致水、鈉潴留、多飲水或補液不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。3. 活動無耐力與心臟病變、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)。4. 有感染的危險與白細(xì)胞功能降低、透析等有關(guān)。5. 潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。6. 潛在并發(fā)癥上消化道大量出血、心力衰竭、腎性骨病、尿毒癥性肺炎等。7. 絕望與疾病預(yù)后差有關(guān)。8. 性功能障礙與本病所致的內(nèi)分泌功能失調(diào)有關(guān)。上一頁下一頁返回第六章 慢性腎衰竭病人的護理【護理措施及依據(jù)】1. 飲食的護理合理飲食在慢性腎衰竭的治療中具有重要意義，

13、因為合理的營養(yǎng)膳食調(diào)配不僅能減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚及體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，以維持氮平衡，還能在維持 營養(yǎng)，增強機體抵抗力，減緩病情發(fā)展，延長生命等方面發(fā)揮重要作用。2. 休息與活動 慢性腎衰竭病人應(yīng)臥床休息，避免過度勞累。休息與活動量視病情而 定：對病情較重、心力衰竭者，應(yīng)絕對臥床休息。上一頁下一頁返回第六章 慢性腎衰竭病人的護理3. 感染的觀察和預(yù)防（1）觀察感染征象：如有無體溫升高、寒戰(zhàn)、疲乏無力、食欲下降、咳嗽、咳膿性 痰、尿路刺激征、白細(xì)胞增高等。準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本如痰液、尿液、血液等送檢查。（2）預(yù)防感染：采取切實可行的措施積極預(yù)防感染的發(fā)生：有條件時將病人安置在 單人房間，病室定期通風(fēng)

14、并作空氣消毒；加強生活護理，尤其是口腔及會陰部皮膚的衛(wèi) 生。臥床病人應(yīng)定期翻身，指導(dǎo)有效的咳痰技巧；指導(dǎo)病人盡量避免去公共場所；各 項檢查治療嚴(yán)格無菌操作，避免不必要的檢查，特別注意有無留置靜脈導(dǎo)管和留置尿管等 部位的感染；接受血液透析的病人乙型肝炎和丙型肝炎的發(fā)生率要明顯高于正常人，故 要進行乙肝疫苗的接種，盡量減少血液制品的輸入等。上一頁下一頁返回第六章 慢性腎衰竭病人的護理4. 電解質(zhì)紊亂的觀察和護理 監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化，如血鉀、鈉、鈣、磷，發(fā)現(xiàn)異 常及時通知醫(yī)生處理。5. 必需氨基酸療法的護理 長期低蛋白飲食的腎衰竭病人，應(yīng)使用必需氨基酸（EAA） 療法，以維持病人較好的營養(yǎng)狀態(tài)，并

15、改善尿毒癥癥狀。6. 心理護理 慢性腎衰竭病人預(yù)后不佳，治療費用昂貴，尤其需要進行長期透析或做 腎移植手術(shù)時，病人及家屬心理壓力較大，會出現(xiàn)各種情緒反應(yīng)，如抑郁、恐懼、絕望 等。上一頁下一頁返回第六章 慢性腎衰竭病人的護理【保健指導(dǎo)】 1. 疾病知識指導(dǎo) 向病人及家屬講解慢性腎衰竭的基本知識，使其理解本病雖預(yù)后較 差，只要堅持積極治療，可以延緩病情進展，提高生存時間和質(zhì)量。指導(dǎo)家屬參與病人的 護理，給以情感支持，使病人保持穩(wěn)定積極的情緒和心態(tài)。2. 飲食指導(dǎo) 強調(diào)合理飲食對本病的重要性，嚴(yán)格遵從飲食治療的原則，尤其是蛋白 質(zhì)的合理攝入和水鈉限制。教會病人選擇適合自己病情的食物品種和數(shù)量。上一頁下一頁返回第六章 慢性腎衰竭病人的護理3. 維持出入液量的平衡 指導(dǎo)病人準(zhǔn)確記錄每日的尿量、體重，合理控制水鈉的攝 入。自我監(jiān)測血壓變化，每天定時測量，血壓控制在150/90mmHg以下為宜。4. 治療指導(dǎo) 遵醫(yī)囑用藥，避免使用腎毒性較大的藥物，如氨基糖苷類抗生素等。告 訴病人應(yīng)注意保護血管，有計劃地使用血管