急性心力衰竭診斷和治療指南-2課件

1、急性心力衰竭診斷和治療指南急性心力衰竭是指由于急性發(fā)作或加重的心肌收縮力下降或心臟負荷加重引起心排血量顯著、急劇下降導致組織灌注不足和急性肺淤血的綜合征。臨床上以急性左心功能衰竭最為常見。病因慢性心衰急性失代償；急性心肌壞死和損傷：ACS或伴機械性并發(fā)癥；急性重癥心肌炎；圍生期心肌?。凰幬锼碌男募p傷與壞死(如：抗腫瘤藥物和毒物等）。急性血流動力學障礙：急性心瓣膜損傷致大量返流；高血壓危象；重度主狹、二狹；主動脈夾層；急性心包填塞等。急性左心功能衰竭病理生理血流動力學障礙：心排血量下降、左室舒張末壓、和PCWP升高，右室充盈壓升高。交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度興奮。心腎綜合征。急性左心功能衰竭

2、診斷1、基礎性血管疾病病史和表現(xiàn)：冠心病、高血壓、風心病、擴心病、急性重癥心肌炎。2、誘發(fā)因素：慢性心衰藥物治療缺乏依從性；心臟容量超負荷；嚴重感染；嚴重顱腦損傷、情緒緊張與波動；大手術后；腎功衰；急性心律失常；支氣管哮喘發(fā)作；肺栓塞；高心排量綜合征（甲亢、貧血等等）；應用負性肌力藥物；心肌缺血；吸毒；酗酒；嗜絡細胞瘤；3、早期表現(xiàn)：疲乏、運動耐量減退，心率增加15-20次/分可能是左心功能衰竭的最早期征兆，繼續(xù)發(fā)展可致勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸等。查體可見左室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律，P2亢進，兩肺尤肺底啰音。4、急性肺水腫：突發(fā)的呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不

3、安并有恐懼感，呼吸頻率可達30-50次/分，頻繁咳嗽并咯大量粉紅色泡沫痰；查體可聞及舒張早期或中期奔馬律，P2亢進，兩肺大量濕性啰音及哮鳴音。5、心源性休克：（1）持續(xù)低血壓，收縮壓低至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓下降60mmHg且持續(xù)30分鐘；（2）皮膚濕冷、蒼白、紫紺、心動過速110bpm，尿量減少或無尿，意識障礙、煩躁不安、激動焦慮、恐懼和頻死感，收縮壓低于70mmHg可出現(xiàn)抑制癥狀如神智恍惚、表情淡漠、反應遲鈍逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷；血流動力學障（PCWP 18mmHg，心指數(shù)2.2L/min.），低氧血癥和代謝性酸中毒。實驗室和輔助檢查：心電圖、胸片、超聲心動圖、動

4、脈血氣分析、電解質(zhì)、肝腎功能、白蛋白及hs-CRP；心衰標志物BNP和NT-proBNP： 1、BNP100ng/L或者NT-proBNP400ng/L或者NT-proBNP1500ng/L，則心衰可能性很大，其陽性預測值90%； 3、急診就醫(yī)的明顯氣促病人BNP/NT-proBNP正?；蚱驼邘缀蹩膳懦毙孕乃サ目赡苄裕?4、有心衰表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP又明顯升高者屬高危人群，持續(xù)走高提示預后不良；急性左心衰的診斷流程：可疑的急性左心衰患者應根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查做出診斷評估：基礎心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖胸片改變初步診斷擬診考慮肺部疾病或其他疾病初始治療進一步治療BNP和NT

5、-proBNP明確診斷，并作出心衰分級，評估嚴重程度，確定病因有無異常正常心肌壞死標志物：旨在評價心肌損傷和壞死的嚴重程度。包括：cTnT或cTnI，CK-B，肌紅蛋白等。急性左心衰嚴重程度分級主要有Killip法、forrester法、臨床程度分級法三種。Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學狀態(tài)分級：急性心肌梗死的Killip分級法：分級癥狀與體征級無心衰級有心衰，兩肺中下野有濕性啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血級嚴重心衰，有肺水腫，細濕羅音遍布兩肺（超過兩肺下1/2）級心源性休克，低血壓，（收縮壓小于90mmHg），紫紺出汗、少尿forreste

6、r法：用于急性心梗或其他原因所致急性心衰，依據(jù)為PCWP、CI等。主要用于有血流動力學監(jiān)護條件的心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室、手術室等。分級PCWP(mmHg)CIml/(s.)組織灌注狀態(tài)級1836.7無肺淤血、無組織灌注不良級1836.7有肺淤血級1836.7有肺淤血、有組織灌注不良臨床程度分級法：由forrester法修改而來，各個級別與forrester法一一對應由此可推測血流動力學狀態(tài)：急性左心衰臨床程度分級法分級皮膚肺部啰音級干、暖無級濕、暖有級干、冷無/有級濕、冷有急性心衰治療目標控制基礎病因和矯治引起心衰的誘因；緩解各種嚴重癥狀：低氧血癥、呼吸困難、胸痛、焦慮、淤血癥狀；穩(wěn)定血流動力

7、學狀態(tài)，維持收縮壓大于90mmHg；糾正水、電解質(zhì)紊亂；保護肺、腎、肝、腦等重要臟器；降低死亡危險，改善近期和遠期預后；急性左心衰的處理流程：初始治療根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學監(jiān)測，選擇血管活性藥物，包括擴血管、正性肌力、縮血管藥根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：主動脈內(nèi)球囊反搏、呼吸機輔助呼吸或血液凈化動態(tài)評估心衰程度、治療效果、即時調(diào)整治療方案一般處理：體位四肢輪流綁扎等，吸氧（鼻導管或面罩）藥物：呋塞米或其他利尿劑，嗎啡，毛花苷C，氨茶堿及其他支氣管解痙藥進一步治療急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應用收縮壓肺淤血推薦的治療方法100mmHg有利尿劑（呋塞米）+血管擴張劑（硝酸酯類、硝

8、普鈉、利鈉肽）90-100mmHg有血管擴張劑和（或）正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑）95%,伴COPD者SaO290%，可采用鼻導管1-2L低流量開始，若僅為低氧血癥，血氣分析未見CO2潴留可采用6-8L高流量給氧；酒精吸氧可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力下降而破裂，方法是在濕化瓶中加50%-70%的酒精或有機硅消泡劑用于肺水腫患者，面罩吸氧適用于伴呼吸性堿中毒患者，必要時還可采用無創(chuàng)或氣管插管呼吸機輔助呼吸；出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓）者每天攝入液體量一般在1500ml以內(nèi)，不要超過2

9、000ml，保持每天出入量負平衡約500ml/天，嚴重肺水腫者水負平衡為1000-2000ml/天，甚至可達3000-5000ml/天，以減少水鈉潴留及緩解癥狀，3-5天后若淤血、水腫明顯消退后減少水負平衡，在水負平衡下應注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。急性左心衰的藥物治療一、鎮(zhèn)靜劑主要應用嗎啡（IIa類，C級）：2.5-5mg靜脈緩慢注射，伴CO2潴留者則不宜應用，因可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜大劑量應用，因可促進內(nèi)源性組胺釋放、使外周血管擴張導致血壓下降，應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。二、支氣管解痙劑(II

10、a類，C級) 一般應用氨茶堿0.125-0.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10min），4-6小時后可重復一次，或以0.25-0.5mg/kg.h靜脈滴注，三、利尿劑(I類，B級)應用指征：急性心衰伴肺循環(huán)、體循環(huán)淤血以及容量負荷過重的患者。袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應用可在短時間內(nèi)迅速降低容量負荷，應列為首選。利尿劑應用十分普遍，但并無大樣本隨機對照試驗進行評估。藥物種類和用法： 首選呋塞米，靜脈注射20-40mg，繼以5-40mg/h靜脈滴注，其總劑量在起初6小時內(nèi)不超過80mg，起初24小時內(nèi)不超過200mg。亦可應用托塞米10-20mg或依那尼酸25-50mg靜脈注射。

11、袢利尿劑療效不佳，加大劑量亦未見良好反應者應加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪25-50mg，每日2次，或螺內(nèi)酯20-40mg/天。臨床研究表明利尿劑低劑量聯(lián)合應用療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量應用，且不良反應也更少。伴低血壓（收縮壓110mmHg通常能可安全使用；收縮壓90-110mmHg應謹慎使用；而收縮壓90mmHg的患者則禁忌使用可降低左右心室充盈壓和全身血管阻力，減輕心臟負荷，緩解呼吸困難。如舒張壓在60mmHg以上，通常冠脈血流可維持正常。此類藥物在緩解肺淤血、肺水腫的同時不會影響心排血量，也不會增加心肌耗氧量。mmHg種類和用法硝酸酯類(I類，B級)：臨床研究已證實硝酸酯類

12、靜脈制劑與呋塞米合用治療急性心衰有效，還證實應用血流動力學可耐受的最大劑量并聯(lián)合小劑量呋塞米的療效優(yōu)于單純大劑量的利尿劑。靜脈滴注硝酸酯類應密切監(jiān)測血壓，防止血壓過度下降。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5-10ug/min，每5-10分鐘遞增5-10ug /min，最大劑量100-200ug/min。硝普鈉(I類，C級)：適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴有心源性休克的患者。臨床應用從小劑量10ug/min開始，可酌情逐漸增加劑量至50-250ug/min，靜脈滴注療程不要超過72小時。用藥過程應密切監(jiān)測血壓，逐漸減量并加用口服血管擴張藥，以避免反跳現(xiàn)象。rhBNP（新活素、奈西立肽）(IIa類，

13、B級)：與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。主要作用：a、擴張靜脈和動脈，包括冠狀動脈，降低見后負荷，在無直接正性肌力作用的情況下增加CO；b、促進鈉的排泄、有一定利尿作用；c、抑制RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)；研究表明：rhBNP較硝酸甘油能更顯著的降低PCWP，緩解患者呼吸困難；用法：先給負荷劑量1.5ug/kg靜脈緩慢推注，繼以0.0075-0.0150ug/kg.min靜脈滴注，療程3天，不超過7天。ACEI：急性心衰的急性期病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應用(IIb類，C級)。急性心肌梗死后急性心衰可以試用(IIa類，C級)，但應避免靜脈給藥，口服亦應從小劑量開始，在急

14、性期病情逐漸穩(wěn)定后加量(IIa類，C級)，療程至少6周。以下情況禁用血管擴張藥：收縮壓10分鐘），繼以0.25-0.50ug/（kg.min）靜脈滴注。氨力農(nóng)首劑0.5-0.75mg/kg靜脈注射（時間10分鐘），繼以5-10ug/（kg.min）靜脈滴注。常見不良反應有低血壓和心律失常。 急性心衰應用正性肌力藥物需全面權(quán)衡：a、必須綜合評估臨床情況，如是否有組織低灌注；b、劑量給藥速度應根據(jù)患者反應隨時調(diào)整，強調(diào)個體化治療；c、此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學和臨床狀態(tài)，但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應，須警惕；血壓正常又無組織器官灌注不良的急性心衰患者不宜使用。急性右心衰竭治療1、急性右室梗死伴急性右心衰；擴容：最好在監(jiān)測CVP或PCWP的基礎補液，使得PCWP在15-18mmHg，血壓回升和低灌住改善。24小時液量大約在3500-5000ml，充分擴容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。禁用利尿劑、