急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)ACS診治解讀(61張)課件

1、急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)ACS診治解讀NSTE-ACS急性冠脈綜合征（ACS）臨床分類Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. ST段抬高入院胸痛擬診ECG心肌損傷標(biāo)志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正?；虿淮_定UA：不穩(wěn)定型心絞痛 NSTEMI：非ST抬高型心梗 STEMI：ST段抬高型心梗UA診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服

2、硝酸甘油可迅速緩解2.心電圖表現(xiàn)：心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST 壓低0.1mV，或T 波倒置0.2mV）3.心臟損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物不升高注：心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低、抬高（變異型心絞痛）和T波倒置、低平、高尖等動(dòng)態(tài)改變。應(yīng)當(dāng)注意，表現(xiàn)為正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷，一定要?jiǎng)討B(tài)觀察心電圖，發(fā)作胸痛時(shí)的心電圖缺血改變最有助于診斷；不穩(wěn)定心絞痛的心肌損傷標(biāo)志物不升高。參照衛(wèi)生部2013年衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)NSTE-MI診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌損傷標(biāo)志物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99 百分位，具備

3、至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷：1缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）2心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST段壓低0.1mV，或T波倒置0.2mV）NSTEMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)；也有一些老年人，以較嚴(yán)重的胸悶、氣短為首要癥狀；與STEMI不同，此類患者心電圖不表現(xiàn)為ST段抬高，而是ST段壓低和T波倒置等 動(dòng)態(tài)變化治療方案選擇及依據(jù)危險(xiǎn)分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)保守治療在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對(duì)于低?；颊?，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，

4、擇期冠脈造影和血運(yùn)重建5.1.1NSTE-ACS的危險(xiǎn)分層： （1）所有NSTE-ACS患者均進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層和出院前的危險(xiǎn)分層 （2）所有NSTE-ACS患者均進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5.2NSTE-ACS治療的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) NSTE-ACS患者應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層結(jié)果選擇合理的治療方案。NSTE-ACS危險(xiǎn)分層NSTE-ACS危險(xiǎn)分層有效指導(dǎo)臨床決策臨床情況動(dòng)態(tài)演變，因此NSTE-ACS危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過程;隨著干預(yù)手段的介入，其缺血和（或）出血的風(fēng)險(xiǎn)不斷變化，對(duì)患者的危險(xiǎn)分層也應(yīng)隨之更新，并根據(jù)其具體情況進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的是明確診斷并識(shí)別高危患者，以采取不同的治療策略（保守或血運(yùn)重

5、建），并初步評(píng)估早期預(yù)后。出院前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估則主要著眼于中遠(yuǎn)期嚴(yán)重心血管事件的復(fù)發(fā)，以選擇合適的二級(jí)預(yù)防?！癟o provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.”臨床需要更為合適、準(zhǔn)確，且簡(jiǎn)單實(shí)用的危險(xiǎn)分層工具Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091.AT Yan, et al. AM Heart J .2004;1

6、48:10201007.項(xiàng)目高風(fēng)險(xiǎn)（至少具備下列一條）中度風(fēng)險(xiǎn)（無高風(fēng)險(xiǎn)特征但具備下列任一條）低風(fēng)險(xiǎn)（無高、中度風(fēng)險(xiǎn)特征但具備下列任一條）病史48h內(nèi)缺血癥狀惡化既往心肌梗死、腦血管疾病、冠脈旁路移植術(shù)或使用阿司匹林胸痛特點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)間（20min）靜息時(shí)胸痛長(zhǎng)時(shí)間（20min）靜息時(shí)胸痛但目前緩解，有高或中度冠心病可能；靜息時(shí)胸痛（20min）靜息時(shí)胸痛，有中或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，第三心音或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動(dòng)過速，年齡75歲年齡心電圖靜息時(shí)胸痛伴一過性ST段改變（0.05mV），aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)

7、阻滯或持續(xù)性心動(dòng)過速T波倒置0.2mV，病理性Q波胸痛時(shí)心電圖正?；驘o變化心臟損傷標(biāo)志物明顯增高（即cTnT0.1ug/L）輕度增高（即cTnT0.01ug/L，但0.1ug/L）正常NSTE-ACS早期危險(xiǎn)分層NSTE-ACS常用風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）危險(xiǎn)積分GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）預(yù)測(cè)積分CRUSADE出血積分系統(tǒng) 根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖、心肌生物標(biāo)志物及其他輔助檢查指標(biāo)進(jìn)行分析，權(quán)重后總結(jié)而成。TIMI危險(xiǎn)積分 采用的預(yù)測(cè)變量因子為7項(xiàng)，包

8、括：65歲以上存在3個(gè)以上冠心病危險(xiǎn)因素（高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙、冠心病家族史） 既往已知冠心病 7天內(nèi)已服阿司匹林 24小時(shí)內(nèi)發(fā)作2次以上心絞痛心電圖ST段變化血心肌標(biāo)志物升高（CKMB、CRP） 每項(xiàng)1分，0-2分為低危，3-4分為中危、5-7分為高危。 /timi-risk BM J. 2006;online,38985.646481.55危險(xiǎn)級(jí)別GRACE 評(píng)分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn) (%)低危108 1403危險(xiǎn)級(jí)別GRACE 評(píng)分出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn) (%)低危88 1188GRACE評(píng)分模型/grace/GRACE危險(xiǎn)評(píng)分是多指標(biāo)、多級(jí)分值的評(píng)分系統(tǒng)入院時(shí)8 項(xiàng)參數(shù)，包括年齡、心率、

9、血壓、ECG、心肌酶等常規(guī)指標(biāo)，及Killip分級(jí)、心臟驟停、肌酐值等相關(guān)危險(xiǎn)因素出院時(shí)的9項(xiàng)參數(shù)，包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐水平、院內(nèi)PCI、院CABG、既往陳舊心梗病史、心電圖ST 段壓低、心肌標(biāo)記物水平、充血性心衰NSTE-ACS出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：CRUSADE出血積分系統(tǒng)危險(xiǎn)因素積分危險(xiǎn)因素積分基線血細(xì)胞容積（%）性別120011112010收縮壓（mmHg）121119010心力衰竭體征911008否01011205是71211801外周血管疾病或卒中1812003否02015是6ESC的NSTE-ACS新指南推薦采用CRUSADE評(píng)分對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)和遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。NSTE-AC

10、S出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：CRUSADE出血積分系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)積分出血發(fā)生率（%）很低1203.1低21305.5中度31408.6高415011.9很高519119.5到達(dá)醫(yī)院后立即使用藥物緩解癥狀：無禁忌證的患者，立即口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分鐘重復(fù)一次，總量不超過1.5mg；靜脈給藥用于合并頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭?？寡“澹喝朐汉髴?yīng)盡快開始雙聯(lián)抗血小板治療，聯(lián)合使用阿司匹林和一種P2Y12受體抑制劑（替格瑞洛、氯吡格雷等）。需要時(shí)給予負(fù)荷劑量。根據(jù)需要應(yīng)用血小板GP IIb/IIIa受體拮抗劑。根據(jù)危險(xiǎn)分層、冠脈造影結(jié)果和病情需要調(diào)整抗血小板藥物治療。抗凝藥物：無明確禁忌，均推薦接受

11、抗凝治療。根據(jù)缺血和/或出血風(fēng)險(xiǎn)、療效和/或安全性選擇抗凝劑。如需聯(lián)合使用華法林和抗血小板藥物，應(yīng)監(jiān)測(cè)INR；并依據(jù)病情需要調(diào)整抗栓藥物。到達(dá)醫(yī)院后立即使用藥物他汀類藥物：NSTE-ACS患者均應(yīng)給予強(qiáng)化他汀類藥物治療準(zhǔn)備行PCI的NSTE-ACS患者，推薦在PCI前使用大劑量負(fù)荷他汀治療 阿托伐他汀4080mg 或 瑞舒伐他汀20mg阻滯劑：除非不能耐受或有禁忌證，常規(guī)使用受體阻滯劑ACEI：除非不能耐受或有禁忌證，所有NSTE-ACS患者應(yīng)接受ACEI治療，對(duì)于不能耐受ACEI的患者，可考慮應(yīng)用ARB冠脈血運(yùn)重建治療根據(jù)臨床情況、危險(xiǎn)分層、合并癥和冠狀動(dòng)脈病變的程度和嚴(yán)重性選擇血運(yùn)重建的最

12、佳時(shí)間以及優(yōu)先采用的方法（PCI或CABG）。在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邞?yīng)根據(jù)臨床情況盡早行冠狀動(dòng)脈造影檢查，以決定是否進(jìn)行血運(yùn)重建治療及血運(yùn)重建方式。低?；颊呓?jīng)臨床評(píng)估后再行決定是否行侵入性檢查。對(duì)所有進(jìn)行冠脈造影和/或PCI的患者術(shù)前評(píng)估對(duì)比劑腎損害風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取預(yù)防措施。冠脈血運(yùn)重建治療PCI有下列情況時(shí)，可于2 小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于沒有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI 者，實(shí)施PCI 治療： 在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；心肌標(biāo)志物升高（cTnT 或cTnI）；新出現(xiàn)的ST 段明顯壓低；心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的

13、二尖瓣反流；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動(dòng)過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?248 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療冠脈血運(yùn)重建治療CABG對(duì)于左主干病變、3 支血管病變或累及前降支的2 支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選；對(duì)于早期冠脈造影提示病變不需要或不適合實(shí)施PCI干預(yù)的患者，如狹窄程度小于50%，僅小面積可能受累，病變或患者自身?xiàng)l件不允許，應(yīng)積極藥物治療。治療方案選擇及依據(jù)在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)危險(xiǎn)分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)保守治療在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邇?yōu)先選擇

14、PCI或CABG對(duì)于低?；颊?，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建保守治療對(duì)于低危的患者可先進(jìn)行單純藥物治療，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治療等但對(duì)于存在再發(fā)心血管事件的危險(xiǎn)者，或住院期間再發(fā)胸痛、心電圖有缺血改變，心肌損傷標(biāo)志物再次升高者應(yīng)盡早或擇期冠脈造影及PCI 治療急性期ACS的病理生理基礎(chǔ)周玉杰, 葛均波, 韓雅玲. 防栓抗栓現(xiàn)代治療策略. 人民衛(wèi)生出版社. 2006.Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.膠原暴露 組織因子血栓斑塊破裂內(nèi)皮損傷血管收縮血小板活化血小板粘附、聚

15、集、釋放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白PF3血流減慢血塊收縮堅(jiān)固非ST段抬高ACS是粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，激活血小板、凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成急性期后斑塊愈合緩慢，ACS病理基礎(chǔ)長(zhǎng)期存在Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72.Vizioli L, Muscari S, Muscari A. Int J Clin Pract. 2009;63(10):1509-15.* 罪犯病變：指引起某次癥狀發(fā)作的冠狀動(dòng)脈狹窄性病變 罪犯病變/ 斑塊非罪犯病變/ 罪犯病變外斑塊斑塊愈合緩慢血栓

16、殘留內(nèi)皮功能長(zhǎng)期受損支架術(shù)后溶栓后PTCA后血小板激活、聚集血栓形成ACS患者常伴有多個(gè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊，急性期后該病理基礎(chǔ)仍持續(xù)存在，有較高的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)NSTE-ACS患者急性期和長(zhǎng)期藥物規(guī)范化治療Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.急性期長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防抗缺血和其它治療硝酸酯類、受體阻滯劑、 ACEI/ARB、CCB、他汀等非藥物干預(yù)戒煙、控制體重、適度運(yùn)動(dòng)等抗血小板治療阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷、血小板GP IIb/a受體抑制劑等控制心血管危險(xiǎn)因素 降壓、調(diào)脂、血糖

17、管理抗凝治療肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉等藥物治療抗血小板：阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷等ACEI/ARB，受體阻滯劑等選擇用藥抗心肌缺血治療劑量推薦推薦及證據(jù)水平硝酸酯類有胸痛或心肌缺血表現(xiàn)的患者無禁忌癥患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分鐘重復(fù)1次，總量不超過1.5mg；靜脈給藥用于頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭患者；起始劑量5-10g/min，每3-5min以5-10g/min遞增，一般不超過200g/min，收縮壓一般應(yīng)不低于110mmHg，穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)口服I; AI; C鈣通道阻滯劑應(yīng)用受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓可加用長(zhǎng)效的二氫

18、吡啶類CCB；如患者不能耐受受體阻滯劑，應(yīng)將非二氫吡啶類CCB（例如維拉帕米或地爾硫卓）與硝酸酯合用；短效CCB易引起血壓波動(dòng)和交感神經(jīng)激活，因此禁用于NSTE-ACS患者；非二氫吡啶類CCB盡量避免與受體阻滯劑合用I; CI; B2012年非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南選擇用藥抗心肌缺血治療劑量推薦推薦及證據(jù)水平受體阻滯劑如無明確的禁忌癥（例如急性收縮性心力衰竭時(shí)）或?qū)κ荏w阻滯劑不能耐受，NSTE-ACS患者應(yīng)該常規(guī)使用對(duì)心絞痛基本緩解、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，發(fā)病后24h內(nèi)開始治療；常用阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等；對(duì)心絞痛發(fā)作頻繁、心動(dòng)過速、血壓較高的患者，可先采

19、用靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾等）；靜脈艾司洛爾0.5mg/kg/min 約1分鐘，隨后以0.05mg/kg/min維持；如療效不佳，4min后可重復(fù)給予負(fù)荷劑量并將維持劑量增加，最大至0.2mg/kg/min；靜脈美托洛爾2.5-5mg（溶于生理鹽水后緩慢靜脈注射至少5min），30min后可根據(jù)患者的心率、血壓和心絞痛癥狀酌情重復(fù)給藥，總量不超過10mg；病情穩(wěn)定后改口服I; B2012年非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南選擇用藥抗血小板治療保守治療患者劑量推薦阿司匹林所有NSTE-ACS患者長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防盡早給予阿司匹林負(fù)荷劑量150-300mg，隨后75-100mg/d應(yīng)

20、終身服用阿司匹林75-100mg/dP2Y12受體抑制劑不準(zhǔn)備早期（5天內(nèi)）診斷性冠狀動(dòng)脈造影或CABG的NSTE-ACS長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防立即替格瑞洛180mg，繼以90mg bid 或氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg，繼以75mg替格瑞洛90mg bid或氯吡格雷75mg/d最好使用一年聯(lián)用糖蛋白ba受體拮抗劑，不推薦提前應(yīng)用 中高危NSTE ACS 患者（尤其是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿?。┛诜寡“逅幬锏幕A(chǔ)上，加替羅非班作為初始治療出血危險(xiǎn)較高患者慎用或禁忌2009年急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)選擇用藥抗凝治療劑量推薦推薦及證據(jù)水平所有NSTE-ACS患者在無

21、明確禁忌癥時(shí)均推薦接受抗凝治療I; A保守治療不準(zhǔn)備24h內(nèi)行血運(yùn)重建的患者單純保守治療且出血風(fēng)險(xiǎn)增高的患者建議低分子肝素抗凝；磺達(dá)肝癸鈉或依諾肝素優(yōu)于普通肝素選擇磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于依諾肝素或普通肝素；抗凝應(yīng)維持至出院IIa; AIIa; BI; BI; A準(zhǔn)備行PCI準(zhǔn)備行PCI的患者建議開始選擇依諾肝素（1mg/kg，皮下注射2次/天）或普通肝素、磺達(dá)肝癸鈉；使用磺達(dá)肝癸鈉時(shí)，需靜脈推注普通肝素（50-85U/kg，根據(jù)ACT調(diào)整）I; AI; A不主張肝素（普通肝素/低分子肝素）交換使用IIIB2012年非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南選擇用藥抗血小板治療行PCI患者劑量推薦推薦

22、及證據(jù)水平阿司匹林術(shù)前已長(zhǎng)期服用的患者以往未服用的患者應(yīng)在PCI前服用100-300mg；應(yīng)在PCI術(shù)前至少2h，最好24h前服用300mg術(shù)后100mg長(zhǎng)期維持I; CI; CP2Y12受體抑制劑替格瑞洛氯吡格雷以往未服用者以往已服用者180mg負(fù)荷劑量，其后90mgbid維持600mg負(fù)荷劑量，其后75mg/d維持有研究表明，術(shù)后150mg，維持7天后改為75mg/d維持，可減少心血管不良事件而不明顯增加出血；300-600mg負(fù)荷劑量雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月I; BI; AI;AI;B聯(lián)用糖蛋白ba受體拮抗劑，不推薦提前應(yīng)用 III; B高血栓負(fù)荷證據(jù)患者術(shù)中用替羅非班 IIa; B

23、中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本）選擇用藥其它藥物劑量推薦推薦及證據(jù)水平ACEI/ARB除非不能耐受，所有患者對(duì)于不能耐受ACEI的患者應(yīng)接受ACEI治療可考慮應(yīng)用ARB治療I; C他汀類所有患者如無禁忌癥，無論基線LDL-C水平如何，所有患者（包括PCI術(shù)后）應(yīng)在入院24h內(nèi)測(cè)定空腹血脂水平；均應(yīng)給予他汀類藥物治療，使LDL-C達(dá)到2.6mmol/L(100mg/dl),進(jìn)一步降低至1.82mmol/L(70mg/dl)；LDL-C達(dá)標(biāo)后，長(zhǎng)期維持治療，有利于冠心病二級(jí)預(yù)防I; CI; AI; AIIa; A控制冠心病危險(xiǎn)因素，如降脂、降壓、控制血糖，以及控制心律失常，改善心功能的

24、藥物應(yīng)依據(jù)患者病情合理使用中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本）健康教育在住院期間，有條件者進(jìn)行健康教育，重視復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)預(yù)防阿司匹林100mg長(zhǎng)期使用；替格瑞洛/氯吡格雷使用12個(gè)月；無禁忌證時(shí)，使用受體阻滯劑；若有心功能不全、高血壓或糖尿病，使用ACEI或ARB健康教育生活方式治療：絕對(duì)戒煙；減輕體重，強(qiáng)調(diào)控制飲食和適量運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)心臟康復(fù)控制危險(xiǎn)因素如降脂、降壓、控制血糖的相關(guān)治療；積極治療高血壓，降血壓控制130mmHg；積極治療糖尿病，使HbA1C6.5%；長(zhǎng)期使用他汀類藥物，使LDL-C達(dá)到2.6mmol/L(100mg/dl) ，進(jìn)一步降低至1.82mmol/L(70mg/d

25、l) STE-ACS STEMI分型采用ACC/AHA/ESC/WHF ”心肌梗死全球統(tǒng)一定義”分型1型:與缺血相關(guān)的自發(fā)性MI2型:繼發(fā)于缺血的MI3型:心臟性猝死4a型:伴發(fā)于PCI的MI4b型:伴發(fā)于支架血栓形成的MI5型:伴發(fā)于CABG的MISTEMI診斷疑似STEMI胸痛患者，F(xiàn)MC后10min內(nèi)ECGTn I or T & CK-MB而非CPK或LDH超聲有助于鑒別診斷，但并非必需 原則: STEMI的早期診斷主要依據(jù)臨床癥狀和心電圖，不應(yīng)因等待生化或影像測(cè)定結(jié)果而延誤治療Chin J Cardiol 2010; 38:675 急診流程應(yīng)盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)把患者送到有能力行再灌注

26、治療（溶栓/PCI）的醫(yī)院能夠?qū)嵤┲苯覲CI的醫(yī)院提供全天候服務(wù)無直接PCI條件的醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)溶栓治療并考慮轉(zhuǎn)運(yùn)去行直接PCI或補(bǔ)救性PCI術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)配有有合適的監(jiān)測(cè)設(shè)備、除顫儀和醫(yī)務(wù)人員建立依托胸痛中心的區(qū)域性STEMI診治網(wǎng)絡(luò)，盡可能傳輸院前心電圖給心內(nèi)科醫(yī)師 STEMI溶栓適應(yīng)證癥狀發(fā)生60min，且FMC至PCI90min發(fā)病120分鐘）、無溶栓禁忌，應(yīng)溶栓12-24h如仍持續(xù)缺血癥狀或ST段抬高，無直接PCI條件，選擇性溶栓仍有效溶栓治療的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)爭(zhēng)取首診至實(shí)施溶栓的時(shí)間 30 分鐘首選特異性纖溶酶原激活劑溶栓后3-24小時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影溶栓失敗后應(yīng)行補(bǔ)救性PCI排除溶栓禁忌證

27、 溶栓治療禁忌證 (1)以往腦出血/腦血管結(jié)構(gòu)異常/顱內(nèi)腫瘤6月內(nèi)缺血性腦卒中/TIA(3h除外)可疑主動(dòng)脈夾層活動(dòng)性出血(不包括月經(jīng)來潮)3月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部外傷慢性嚴(yán)重/未控制高血壓(180/110mmHg) 溶栓治療禁忌證 (2)癡呆/已知顱內(nèi)病變外傷/大手術(shù)(10min)內(nèi)臟出血(4周)不能壓迫部位大血管穿刺(2周)感染性心內(nèi)膜炎妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍75歲者，優(yōu)先直接PCI開展直接PCI的醫(yī)院爭(zhēng)取首診至實(shí)施直接PCI的時(shí)間90 分鐘盡可能實(shí)行繞行急診（救護(hù)車入院）、繞行CCU（自行來院者）直接送入導(dǎo)管室建立先救治、后收費(fèi)機(jī)制導(dǎo)管室啟動(dòng)時(shí)間應(yīng)3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治

28、療同時(shí)，盡快將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至可行直接PCI的醫(yī)院。也可盡快請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI條件的醫(yī)院行直接PCI。轉(zhuǎn)診患者應(yīng)爭(zhēng)取在首診后120分鐘內(nèi)實(shí)施直接PCIACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013關(guān)于抽吸血栓對(duì)于直接PCI患者實(shí)施手動(dòng)血栓抽吸是合理的(IIa, B)，推薦用于血栓負(fù)荷重的患者改善微循環(huán)和心肌灌注對(duì)臨床預(yù)后的影響尚不確定ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013抗血小板治療直接PCI前或溶栓后，給予負(fù)荷劑量阿司匹林 (300mg)，替格瑞洛(180mg)或氯吡格雷 (300-600mg)用DES或BMS行直接PCI后

29、，阿司匹林100mg/d，聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑聯(lián)合治療12個(gè)月CABG前替格瑞洛或氯吡格雷應(yīng)停5- 7天2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated關(guān)于IIb/IIIa受體拮抗劑不再主張?jiān)诠跔顒?dòng)脈造影前（上游）使用但在PCI前使用阿西單抗(IIa,A)、替羅非班(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013抗凝藥物 所有無禁忌證的患者均應(yīng)接受抗凝治療。根據(jù)患者個(gè)體化選擇抗凝藥物并決定治療時(shí)間?？鼓委熆鼓委煹头肿痈嗡嘏c普通肝素 (ESC 2010)磺達(dá)肝癸鈉（安卓）不用于直接PCI

30、 時(shí)比伐羅定用于直接PCI，出血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)推薦應(yīng)用若需用GPIIb/IIIa抑制劑，則肝素減量 2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated長(zhǎng)期抗凝治療超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)新鮮血栓形成時(shí)，給予華法令治療3-6個(gè)月 (INR 2-3) 如合并使用 Aspirin/氯吡格雷,則INR 2.0-2.5 （注意出血并發(fā)癥）(IIa，B)直接PCI時(shí)支架的選擇直接PCI時(shí), 應(yīng)用BMS或DES均是合理的(I,A) 對(duì)于有出血高危風(fēng)險(xiǎn)、不能堅(jiān)持1年抗血小板治療或未來1年內(nèi)有外科手術(shù)可能者應(yīng)使用BMS(I,C)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)支架選擇并沒有特殊規(guī)定ACCF/AHA STEMI Guidel

31、ines updated 2013STEMI并發(fā)癥處理心力衰竭 (心源性休克)機(jī)械性并發(fā)癥 室間隔穿孔 乳頭肌斷裂（功能異常） 游離壁破裂 (心包壓塞)盡可能早期使用IABP，必要時(shí)ECMO各種心律失常(及時(shí)糾正)4.2.2 住院后初始處理 STEMI患者來院后應(yīng)立即開始初始處理，重點(diǎn)是監(jiān)測(cè)和防治STEMI的不良事件或并發(fā)癥，并進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。STEMI住院后初始處理 抗心肌缺血治療阻滯劑 (24 h) - 最初24h禁忌證者,應(yīng)重新評(píng)估后盡量 應(yīng)用 - STEMI合并房顫(房撲)和心絞痛 - STEMI合并頑固性多形室速伴電風(fēng)暴 (阻滯劑應(yīng)用需個(gè)體化) 抗心肌缺血治療硝酸酯類: STEMI

32、48 h，緩解心絞痛、控制高血壓、減輕肺水腫 STEMI48h后，控制心絞痛/心功能不全， 低血壓/右心梗塞時(shí)不用 STEMI其他治療ACEI (24 h)；(不能耐受者，用ARB)他汀類：所有無禁忌證患者強(qiáng)化他汀類藥物治療醛固酮拮抗劑 長(zhǎng)效鈣拮抗劑 CABG (并發(fā)癥時(shí))出院前評(píng)價(jià)臨床癥狀左心室功能 (超聲多普勒)心肌缺血估價(jià)心肌存活性心律失常二級(jí)預(yù)防非藥物: 嚴(yán)格戒煙； 減輕體重；控制其他危險(xiǎn)因素；有氧運(yùn)動(dòng)(康復(fù)治療) 藥物治療: 抗血小板； 阻滯劑 ; ACEI/ARB； 抗高血壓；調(diào)脂治療 (他汀)； 控制血糖和糖尿病治療ICD；多支血管病變的PCI策略院前急救與院內(nèi)救治的無縫銜接綠色

33、通道強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，以盡快開通罪犯血管AS SOON AS POSSIBLE總?cè)毖獣r(shí)間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動(dòng)EMS人員在FMC后做12導(dǎo)聯(lián)ECG并盡可能傳輸?shù)叫难軆?nèi)科醫(yī)生盡快給予抗血小板治療救護(hù)車應(yīng)盡可能繞行非PCI醫(yī)院，直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間90分鐘已就診于非PCI醫(yī)院者，應(yīng)快速將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間120分鐘轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間D2B，D2N時(shí)間患者教育識(shí)別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng)FMC: first medical contactJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.

34、遵循規(guī)范及時(shí)診治分層施治規(guī)范方案二級(jí)預(yù)防小結(jié)謝 謝1、不是井里沒有水，而是你挖的不夠深。不是成功來得慢，而是你努力的不夠多。2、孤單一人的時(shí)間使自己變得優(yōu)秀，給來的人一個(gè)驚喜，也給自己一個(gè)好的交代。3、命運(yùn)給你一個(gè)比別人低的起點(diǎn)是想告訴你，讓你用你的一生去奮斗出一個(gè)絕地反擊的故事，所以有什么理由不努力!4、心中沒有過分的貪求，自然苦就少?？诶锊徽f多余的話，自然禍就少。腹內(nèi)的食物能減少，自然病就少。思緒中沒有過分欲，自然憂就少。大悲是無淚的，同樣大悟無言。緣來盡量要惜，緣盡就放。人生本來就空，對(duì)人家笑笑，對(duì)自己笑笑，笑著看天下，看日出日落，花謝花開，豈不自在，哪里來的塵埃!5、心情就像衣服，臟了

35、就拿去洗洗，曬曬，陽(yáng)光自然就會(huì)蔓延開來。陽(yáng)光那么好，何必自尋煩惱，過好每一個(gè)當(dāng)下，一萬個(gè)美麗的未來抵不過一個(gè)溫暖的現(xiàn)在。6、無論你正遭遇著什么，你都要從落魄中站起來重振旗鼓，要繼續(xù)保持熱忱，要繼續(xù)保持微笑，就像從未受傷過一樣。7、生命的美麗，永遠(yuǎn)展現(xiàn)在她的進(jìn)取之中;就像大樹的美麗，是展現(xiàn)在它負(fù)勢(shì)向上高聳入云的蓬勃生機(jī)中;像雄鷹的美麗，是展現(xiàn)在它搏風(fēng)擊雨如蒼天之魂的翱翔中;像江河的美麗，是展現(xiàn)在它波濤洶涌一瀉千里的奔流中。8、有些事，不可避免地發(fā)生，陰晴圓缺皆有規(guī)律，我們只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改變它的軌跡。9、與其埋怨世界，不如改變自己。管好自己的心，做

36、好自己的事，比什么都強(qiáng)。人生無完美，曲折亦風(fēng)景。別把失去看得過重，放棄是另一種擁有;不要經(jīng)常艷羨他人，人做到了，心悟到了，相信屬于你的風(fēng)景就在下一個(gè)拐彎處。10、有些事想開了，你就會(huì)明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎樣，最后收拾殘局的還是要靠你自己。11、人生的某些障礙，你是逃不掉的。與其費(fèi)盡周折繞過去，不如勇敢地攀登，或許這會(huì)鑄就你人生的高點(diǎn)。12、有些壓力總是得自己扛過去，說出來就成了充滿負(fù)能量的抱怨。尋求安慰也無濟(jì)于事，還徒增了別人的煩惱。13、認(rèn)識(shí)到我們的所見所聞都是假象，認(rèn)識(shí)到此生都是虛幻，我們才能真正認(rèn)識(shí)到佛法的真相。錢多了會(huì)壓死你，你承受得

37、了嗎?帶，帶不走，放，放不下。時(shí)時(shí)刻刻發(fā)悲心，饒益眾生為他人。14、夢(mèng)想總是跑在我的前面。努力追尋它們，為了那一瞬間的同步，這就是動(dòng)人的生命奇跡。15、懶惰不會(huì)讓你一下子跌倒，但會(huì)在不知不覺中減少你的收獲;勤奮也不會(huì)讓你一夜成功，但會(huì)在不知不覺中積累你的成果。人生需要挑戰(zhàn)，更需要堅(jiān)持和勤奮!16、人生在世：可以缺錢，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盜名;可以低落，但不能墮落;可以放松，但不能放縱;可以虛榮，但不能虛偽;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪蕩;可以生氣，但不能生事。17、人生沒有筆直路，當(dāng)你感到迷茫、失落時(shí)，找?guī)撞窟@種充滿正能量的電影，

38、坐下來靜靜欣賞，去發(fā)現(xiàn)生命中真正重要的東西。18、在人生的舞臺(tái)上，當(dāng)有人愿意在臺(tái)下陪你度過無數(shù)個(gè)沒有未來的夜時(shí)，你就更想展現(xiàn)精彩絕倫的自己。但愿每個(gè)被努力支撐的靈魂能吸引更多的人同行。1、想要體面生活，又覺得打拼辛苦；想要健康身體，又無法堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。人最失敗的，莫過于對(duì)自己不負(fù)責(zé)任，連答應(yīng)自己的事都辦不到，又何必抱怨這個(gè)世界都和你作對(duì)？人生的道理很簡(jiǎn)單，你想要什么，就去付出足夠的努力。2、時(shí)間是最公平的，活一天就擁有24小時(shí)，差別只是珍惜。你若不相信努力和時(shí)光，時(shí)光一定第一個(gè)辜負(fù)你。有夢(mèng)想就立刻行動(dòng)，因?yàn)楝F(xiàn)在過的每一天，都是余生中最年輕的一天。3、無論正在經(jīng)歷什么，都請(qǐng)不要輕言放棄，因?yàn)閺膩頉]有一種堅(jiān)持會(huì)被辜負(fù)。誰(shuí)的人生不是荊棘前行，生活從來不會(huì)一蹴而就，也不會(huì)永遠(yuǎn)安穩(wěn)，只要努力，就能做獨(dú)一無二平凡可貴的自己。4、努力本就是年輕人應(yīng)有的狀態(tài)，是件充實(shí)且美好的事，可一旦有了表演的成分，就會(huì)顯得廉價(jià)，努力，不該是為了朋友圈多獲得幾個(gè)贊，不該是每次長(zhǎng)篇贅述后的自我感動(dòng)，它是一件平凡而自然而然的事，最佳的努力不過是：但行好事，莫問前程。