急性冠脈綜合征的診療課件

1、急性冠脈綜合征的定義不穩(wěn)定心絞痛（UA)ST段不抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.不穩(wěn)定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬細(xì)胞內(nèi)在張力外部的剪切力裂縫大裂縫小裂縫閉合血栓(QwMI)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓形成CK- MB或肌鈣蛋白升高STEMI肌鈣蛋白升高NSTEMI或者不升高UA非ST段抬高的 ACS ST段抬高的ACS微

2、栓塞導(dǎo)致微梗死（NSTEMI）Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 57080, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771.斑塊破裂血管栓塞栓子形成ACS的危險(xiǎn)分層未用過或者很少應(yīng)用抗缺血治療一、低?；颊咭郧盁o心絞痛發(fā)作，入院后心絞痛自動消失心電圖正常心肌酶正常年齡小于40歲ACS的危險(xiǎn)分層靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛或者持續(xù)20分鐘的心絞痛二、中?；颊咝鲁霈F(xiàn)并進(jìn)行性加重的心絞痛心電圖無ST段改變心肌酶正常ACS的危險(xiǎn)分層心梗后出現(xiàn)的心絞痛三、高?；颊咭郧皯?yīng)用過積極的抗缺血治

3、療高齡病人心電圖有缺血性ST段改變靜息性心絞痛或者超過20分鐘的心絞痛心肌酶改變血流動力學(xué)不穩(wěn)定輔助檢查在ACS中的作用心電圖便于得到，費(fèi)用低廉便于動態(tài)觀察與治療效果和預(yù)后相關(guān)變化出現(xiàn)早與ACS的病理生理變化相符合肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物在ACS的診斷、分型和危險(xiǎn)分層上具有重要意義是一個(gè)判斷ACS臨床預(yù)后的有用工具確定治療方案肌鈣蛋白的結(jié)構(gòu)肌纖維由平行的粗絲和細(xì)絲組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，粗絲是肌球蛋白復(fù)合體，細(xì)絲由肌動蛋白，原肌球蛋白和肌鈣蛋白構(gòu)成肌鈣蛋白在心肌和骨骼肌廣泛存在肌鈣蛋白C結(jié)合Ca離子，存在于心肌和骨骼肌肌鈣蛋白I是肌動蛋白抑制亞基，僅存在于心肌中肌鈣蛋白T

4、是原肌球蛋白結(jié)合亞基，推動肌肉收縮，僅存在于心肌中ACS肌鈣蛋白的評價(jià)cTn是心肌壞死的特異標(biāo)志物，但心肌壞死不都是由冠狀動脈疾病引起應(yīng)在診斷ACS的基礎(chǔ)上cTn才有診斷或者危險(xiǎn)分層意義應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體檢和心電圖變化急性冠狀動脈綜合征的治療對策ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征抗 栓抗凝 肝素、低分子 肝素、水蛭素 和華法令等抗血小板 阿司匹林、氯吡格雷、 血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受體拮抗劑ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征抗缺血硝酸酯類阻滯劑鈣拮抗劑ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征控制危險(xiǎn)因素高血壓血脂紊亂：他汀類糖尿病ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征處理誘因低氧血癥甲亢發(fā)熱貧血

5、心動過速病人焦慮或者睡眠差充血性心力衰竭等ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征處理一般治療硝酸酯類ASA.-BlockerACEI.ARB嗎啡再灌注治療抗焦慮，通便他汀類藥物ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征優(yōu)先溶栓指征AMI患者來院早90min(D-toB)-(D-to-N) 1hST段抬高的急性冠狀動脈綜合征優(yōu)先急診PCI的指征Door-to-bloon time3小時(shí)疑診為STEMI患者入院后初始處理 吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測 臥床休息 對血液動力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者可根據(jù)病情臥床休息l3 d 一般第2天可允許患者坐在床旁大便 病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時(shí)間可適當(dāng)延長 入院后初始處理 有

6、效鎮(zhèn)痛劑 靜脈注射嗎啡3 mg，必要時(shí)5 min重復(fù)1次，總量不宜超過15 mg 嗎啡的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制 一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3 min靜脈注射納洛酮0.4 mg(最多3次)拮抗 入院后初始處理 飲食 急性STEMI患者需禁食至胸痛消失 然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食 必要時(shí)使用緩瀉劑，以防止便秘產(chǎn)生排便用力，導(dǎo)致心律失?；蛐牧λソ?，甚或心臟破裂 溶栓治療 溶栓獲益 治療時(shí)間和達(dá)到的TIMI血流 溶栓的生存獲益可維持長達(dá)5年 在發(fā)病3 h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng) 發(fā)病312 h內(nèi)行溶栓治療，其療效

7、不如直接PCI，但仍能獲益 發(fā)病1224 h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效 左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者，溶栓獲益最大 溶栓的適應(yīng)證 發(fā)病12 h以內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無溶栓禁忌證的STEMI患者均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療(I,A) 患者就診早(發(fā)病3 h)而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者(I,A)，或雖具備急診PCI治療條件，但就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間與就診至溶栓開始時(shí)間相差60 min，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間90 min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療(I,B) 對再梗死患者，如果不能立即(癥狀發(fā)作后60 min

8、內(nèi))進(jìn)行冠狀動脈造影和PCI，可給予溶栓治療(II b,C) 對發(fā)病1224 h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV的患者，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療(1I a,B) STEMI患者癥狀發(fā)生24 h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療(,C) 溶栓的禁忌證 既往任何時(shí)間腦出血病史 腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動靜脈畸形) 6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史 (不包括3 h內(nèi)的缺血性卒中) 可疑主動脈夾層 活動性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮) 顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移) 溶栓的禁忌證 慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良(收縮壓18

9、0 mmHg或者舒張壓110 mm Hg) 3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷 癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變 創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)10 min的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù) 近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血 溶栓的禁忌證 近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺 感染性心內(nèi)膜炎 5 d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶) 妊娠 活動性消化性潰瘍 目前正在應(yīng)用抗凝劑 溶栓的禁忌證 根據(jù)綜合臨床判斷，患者的風(fēng)險(xiǎn)效益比不利于溶栓治療，尤其是有出血傾向者，包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等 由于流行病學(xué)調(diào)查顯示中國人群的出血性卒中發(fā)病率高，因此，年齡75歲患者應(yīng)首選

10、PCI，選擇溶栓治療時(shí)應(yīng)慎重，酌情減少溶栓藥物劑量 溶栓劑的選擇 鏈激酶 進(jìn)入機(jī)體后與纖溶酶原按1：l的比例結(jié)合成鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物而發(fā)揮纖溶活性非特異性纖溶酶原激活劑 對纖維蛋白的降解無選擇性，常導(dǎo)致全身性纖溶活性增高為異種蛋白，可引起過敏反應(yīng)，在2年內(nèi)應(yīng)避免再次應(yīng)用 尿激酶 是從人尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液中提取的一種雙鏈絲氨酸蛋白酶 無抗原性和過敏反應(yīng)，與鏈激酶一樣對纖維蛋白無選擇性 直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶溶栓劑的選擇 特異性纖溶酶原激活劑 最常用的為人重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對全身纖溶活性影響較小，無抗原性其半衰

11、期短，需要同時(shí)使用肝素其冠狀動脈開通率優(yōu)于鏈激酶溶栓劑的劑量和用法 阿替普酶 全量90 min加速給藥法 首先靜脈推注15 mg，隨后0.75 mgkg在30 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50 mg)，繼之0.5 mgkg于60 min持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過35 mg) 半量給藥法 50 mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8 mg，之后42 mg于90min內(nèi)滴完 近來研究表明，半量給藥法血管開通率偏低，因此，建議使用按體重計(jì)算的加速給藥法 溶栓劑的劑量和用法 鏈激酶 150萬U，60 min內(nèi)靜脈滴注 尿激酶 150萬U溶于100 ml生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴入。溶栓

12、結(jié)束后12 h皮下注射普通肝素7500 U或低分子肝素，共35 d 溶栓劑的劑量和用法 瑞替普酶 10 U溶于5 10ml注射用水，2 min以上靜脈推注，30 min后重復(fù)上述劑量 替奈普酶 一般為3050 mg溶于10 ml生理鹽水靜脈推注。根據(jù)體重調(diào)整劑量：如體重60 kg，劑量為30 mg；體重每增加10 kg，劑量增加5mg，最大劑量為50 mg(尚缺乏國人的研究資料) 溶栓的出血并發(fā)癥及其處理 立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療影像學(xué)檢查(急診CT或磁共振)排除顱內(nèi)出血測定紅細(xì)胞比積、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并化驗(yàn)血型及交叉配血必

13、要時(shí)使用逆轉(zhuǎn)溶栓、抗血小板和抗凝的藥物：24 h內(nèi)每6小時(shí)給予新鮮冰凍血漿2 U；4 h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和(1 mg魚精蛋白中和100 U普通肝素)；如果出血時(shí)間異常，可輸入68 U血小板適當(dāng)控制血壓降低顱內(nèi)壓，包括適當(dāng)控制血壓、抬高床頭30。、靜脈滴注甘露醇，氣管插管和輔助通氣，必要時(shí)外科腦室造口術(shù)、顱骨切除術(shù)以及抽吸血腫等溶栓的出血并發(fā)癥及其處理 溶栓的療效評估 血管再通的間接判定指標(biāo) 60 90 min內(nèi)抬高的ST段至少回落50TnT(I)峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14 h內(nèi)2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解治療后的23 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性

14、室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓溶栓的療效評估 冠狀動脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn) TIMI 2或3級血流表示再通TIMI 3級為完全性再通溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI 01級)PCI治療 直接PCI I類推薦 如果即刻可行，且能及時(shí)進(jìn)行(就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間90 min)，對癥狀發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)行直接PCI年齡75歲，在發(fā)病36 h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18 h內(nèi)完成者，應(yīng)行直接PCI，除非因?yàn)?/p>

15、患者拒絕、有禁忌證和(或)不適合行有創(chuàng)治療癥狀發(fā)作12 h、無癥狀、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療PCI治療 轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 應(yīng)行直接PCI高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病3 h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI的醫(yī)院。根據(jù)我國國情，也可盡快請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件條件的醫(yī)院行直接PCI類推薦 PCI治療 溶栓后緊急PCI 年齡24 h)PCI 病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死表現(xiàn)I類推薦 病變適宜PCI且有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)病變適宜PCI且有心原性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定PCI治療 早

16、期溶栓成功或未溶栓患者(24 h)PCI 左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.40)，也應(yīng)考慮行PCI治療對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血的梗死相關(guān)動脈的嚴(yán)重狹窄于發(fā)病24 h后行PCIPCI治療 早期溶栓成功或未溶栓患者(24 h)PCI 對梗死相關(guān)動脈完全閉塞、無癥狀的12支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24 h后常規(guī)行PCI 類推薦 PCI治療 藥物洗脫支架(DES)在直接PCI中的應(yīng)用 隨機(jī)對照研究和薈萃分析顯示，DES可較裸金屬支架(BMS)進(jìn)一步降低靶血管再次血運(yùn)重建率，但死亡、再梗死和支架內(nèi)血栓的發(fā)生與BMS無顯著差別急性STEMI直接PCI時(shí)，DES作為BMS的

17、替代治療是合理的；但必須評價(jià)患者是否能耐受長時(shí)間雙重抗血小板治療以及近期非心血管手術(shù)的可能性推薦DES有選擇地在再狹窄危險(xiǎn)性高、血栓負(fù)荷低的患者中應(yīng)用PCI治療 無復(fù)流(no-reflow)防治 定義：無復(fù)流是指急診PCI術(shù)后機(jī)械性阻塞已經(jīng)消除，冠狀動脈造影顯示血管腔達(dá)到再通，無顯著殘余狹窄或夾層，仍然存在前向血流障礙(TIMI血流2級)。約有1030的STEMI患者在急診PCI術(shù)中發(fā)生慢復(fù)流(slow-reflow)或無復(fù)流現(xiàn)象 機(jī)制：可能與血栓或斑塊碎片造成的微循環(huán)栓塞、微血管痙攣、再灌注損傷、微血管破損、內(nèi)皮功能障礙、炎癥及心肌水腫等有關(guān)。無復(fù)流可延長缺血時(shí)間，導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常和嚴(yán)重血液

18、動力學(xué)障礙，從而明顯增加臨床并發(fā)癥 PCI治療 無復(fù)流(no-reflow)防治 血小板糖蛋白(GP) ba受體拮抗劑：可通過抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成，從而改善血流 預(yù)防血栓抽吸裝置在血栓負(fù)荷重的病變可減少無復(fù)流發(fā)生 治療腺苷 血管擴(kuò)張劑：如鈣拮抗劑、硝酸酯類、尼可地爾、硝普鈉冠狀動脈內(nèi)注射，可部分逆轉(zhuǎn)無復(fù)流 主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP) PCI治療 遠(yuǎn)端保護(hù)及血栓抽吸裝置 血栓可栓塞遠(yuǎn)端血管或直接導(dǎo)致慢復(fù)流或無復(fù)流現(xiàn)象。遠(yuǎn)端保護(hù)裝置應(yīng)用于靜脈橋血管病變急診，但在STEMI患者隨機(jī)對照研究未能證明其可改善預(yù)后 TAPAS試驗(yàn)和EXPIRA研究以及薈萃分析表明，STEMI患者PCI中應(yīng)用血栓

19、抽吸裝置可以有效減少死亡和再梗死風(fēng)險(xiǎn)，且這種獲益可持續(xù)至少達(dá)1年.因此，急診PCI時(shí)，實(shí)施血栓抽吸術(shù)是合理的PCI治療 靜脈橋血管閉塞的治療 靜脈橋血管閉塞的STEMI患者比自身血管閉塞者死亡危險(xiǎn)性更高，而靜脈橋血管PCI術(shù)后即刻和長期療效均較自身血管差急性閉塞的橋血管往往伴有大量血栓，從而使PCI術(shù)的難度加大，遠(yuǎn)端栓塞和無復(fù)流發(fā)生率高，需應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置大隱靜脈橋血管病變PCI時(shí)，支架的過度擴(kuò)張?jiān)黾幼≡浩诜荙波心肌梗死與1年全部心肌梗死，而且不降低1年靶血管再次血運(yùn)重建率。 抗栓治療 冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成，是導(dǎo)致STEMI的主要原因抗血小板治療在急性血栓形成中血小板活化起著十分

20、重要的作用抗血小板治療已成為急性STEMI常規(guī)治療，溶栓前即應(yīng)使用 通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用抗血小板治療阿司匹林 心肌梗死急性期，所有患者只要無禁忌證，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg，繼以100 mgd長期維持氯吡格雷主要抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，口服后起效快抗血小板治療噻吩并吡啶類 在首次或再次PCI之前或當(dāng)時(shí)應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300 mg(擬直接PCI者最好600mg)。不論患者是否溶栓治療，若未服用過噻吩并吡啶類藥物，應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷量300 mg住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75 mgd抗血小板治療

21、噻吩并吡啶類 出院后，未置入支架患者，應(yīng)使用氯吡格雷75 mgd至少28 d，條件允許者也可用至1年。因急性冠狀動脈綜合征接受支架置入(BMS或DES)的患者，術(shù)后使用氯毗格雷75 mgd至少12個(gè)月。置入DES患者可考慮氯吡格雷75 mgd15個(gè)月以上，若服用噻吩并吡啶類藥物治療時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)期療效導(dǎo)致病死率增高時(shí)，則應(yīng)提前停藥對阿司匹林禁忌者，可長期服用氯吡格雷正在服用氯吡格雷而準(zhǔn)備擇期行CABG的患者，應(yīng)至少在術(shù)前57 d停藥 抗血小板治療GP ba受體拮抗劑 靜脈溶栓聯(lián)合GP ba受體拮抗劑可提高療效，但出血并發(fā)癥增加。在前壁心肌梗死、年齡75歲的患者，因?yàn)轱B內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，不

22、建議使用在經(jīng)選擇的STEMI患者于直接PCI時(shí)(行或不行支架術(shù))，靜脈應(yīng)用阿昔單抗、依替非巴肽(和替羅非班是合理的在當(dāng)前雙重抗血小板治療及有效抗凝治療的情況下，GP ba受體拮抗劑不推薦常規(guī)應(yīng)用，可選擇性用于血栓負(fù)荷重的患者和噻吩并吡啶類藥物未給予適當(dāng)負(fù)荷量的患者，可能獲益更多。 阿昔單抗用法：靜脈推注0.25 mgkg，再以0.125 ugkg-1min-1 (最大10 ugmin)維持靜脈滴注12 h依替非巴肽用法：先靜脈推注180 ug，10 min后再推注180 ug，再以2.0 ugkg-1min-1靜脈滴注1224 h替羅非班用法：靜脈推注負(fù)荷量25 ugkg，再以0.15 ugk

23、g-1min-1 維持靜脈滴注24 h抗血小板治療GP ba受體拮抗劑 抗栓治療 凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要抗凝治療 主張所有STEMI患者急性期均進(jìn)行抗凝治療 已成為STEMI溶栓治療的最常用的輔助用藥，隨溶栓制劑不同，肝素用法亦不同抗凝治療 普通肝素rt-PA為選擇性溶栓劑，故必須與充分抗凝治療相結(jié)合。溶檢前先靜脈注射肝紊60 Ukg(最大量4000 U)，繼以12 ukg-1h-1(最大1000 Uh)，使APTT值維持在對照值1.52.0倍(約5070 s)，至少應(yīng)用48 h尿激酶和鏈激酶均為非選擇性溶栓劑，對全身凝血系統(tǒng)影響很大，

24、因此溶栓期間不需要充分抗凝治療，溶栓后6 h開始測定APTT或活化凝血時(shí)間(ACT)，待其恢復(fù)到對照時(shí)間2倍以內(nèi)時(shí)開始給予皮下肝素治療對于因就診晚、已失去溶栓治療機(jī)會、臨床未顯示有自發(fā)再通情況，或雖經(jīng)溶栓治療但臨床判斷梗死相關(guān)血管未能再通的患者，靜脈滴注肝素治療是否有利并無充分證據(jù)使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 抗凝治療 普通肝素對靜脈滴注肝素過程中行PCI的患者，需給以一定附加劑量，以使APTT值達(dá)到要求，注意：若需用GPba受體拮抗劑，肝素劑量需酌情減量 由于其應(yīng)用方便、不需監(jiān)測凝血時(shí)間、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，建議可用低分子量肝素代替普通肝案抗

25、凝治療 低分子量肝素 低分子量肝素由于制作工藝不同，其抗凝療效亦有差異，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)按各自說明書使用，并避免交叉應(yīng)用依諾肝素用法抗凝治療 低分子量肝素 年齡75歲，血肌酐221 umol/L(2.5 mg/d1)(男)或177 umol/L(2.0 mg/d1)(女)者，先靜脈推注30 mg，15 min后開始1 mg/kg皮下注射，1次/12 h，直至出院，最長使用8 d75歲者，不用靜脈負(fù)荷量，直接0.75 mg/kg皮下注射，1次/12 h，最長使用8 d對已用適當(dāng)劑量依諾肝素治療而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次注射在812 h之間，應(yīng)靜脈

26、注射依諾肝素0.5 mg/kg 肌酐清除率30 mlmin者，給予1 mg/kg皮下注射，1次/24 h抗凝治療 磺達(dá)肝癸鈉是間接Xa因子抑制劑，接受溶栓或不行再灌注治療的患者，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥無嚴(yán)重腎功能不全的患者血肌酐30禁忌征： 嚴(yán)重心動過緩(心率100次min)下壁伴右心室梗死時(shí)，即使無低血壓也應(yīng)禁用應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑(治療勃起功能障礙)24 h以內(nèi)，不能應(yīng)用硝酸酯類制劑，以免產(chǎn)生低血壓硝酸酯類藥物會引起青光眼患者眼壓升高 當(dāng)該類藥物造成血壓下降而限制受體阻滯劑的應(yīng)用時(shí)，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物頭痛抗心肌缺血和其他治療 硝酸酯類 不良反應(yīng)： 反射性心

27、動過速低血壓抗心肌缺血和其他治療 硝酸酯類 用法： 常用硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯和5-單硝山梨醇酯靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量(510 ug/min)開始，酌情逐漸增加劑量(每510 min增加510 ug)，直至癥狀控制、收縮壓降低10mm Hg(血壓正常者)或30 mm Hg(高血壓患者)的有效治療劑量在靜脈滴注硝酸甘油過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓(尤其大劑量應(yīng)用時(shí))，如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓90 mm Hg，應(yīng)減慢滴速或暫停使用靜脈滴注硝酸甘油的最高劑量以不超過100 ug/min為宜，過高劑量可增加低血壓的危險(xiǎn)抗心肌缺血和其他治療 硝酸酯類 用法： 最初24 h靜脈滴注硝酸甘油

28、一般不會產(chǎn)生耐藥性，若24 h后療效減弱或消失?？勺们樵黾拥巫┝快o脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為27 mg/h，開始劑量30 ug/min，觀察30 min以上，如無不良反應(yīng)，可逐漸加量。靜脈用藥后可使用口服制劑(例如硝酸異山梨酯或5-單硝山梨醇酯等)維持治療硝酸異山梨酯常用劑量為1020 mg，34次/d；5-單硝山梨醇酯為2050 mg，12次/d 抗心肌缺血和其他治療 受體阻滯劑 作用機(jī)制： 通過降低交感神經(jīng)張力、減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力，以減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率

29、有肯定的療效 抗心肌缺血和其他治療 受體阻滯劑 心力衰竭體征以下情況需暫緩使用受體阻滯劑：心原性休克高危因素(年齡70歲、收縮壓120 mm Hg、心率110次min及STEMI發(fā)作較久者)低心排血量的依據(jù)其他受體阻滯劑相對禁忌證(PR間期024 S、二或三度AVB、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病)。 抗心肌缺血和其他治療 受體阻滯劑 對于最初24 h內(nèi)有受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在重新評價(jià)后盡量使用適應(yīng)證：STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動并出現(xiàn)心絞痛，但血液動力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可使用受體阻滯劑伴有中、重度左心衰竭的患者應(yīng)該使用B受體阻滯劑進(jìn)行二級預(yù)防治療，應(yīng)該從小劑量開始并謹(jǐn)慎地進(jìn)行劑

30、量調(diào)整STEMI合并頑固性多形性室性心動過速(室速)，同時(shí)伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)，可選擇靜脈使用受體阻滯劑治療抗心肌缺血和其他治療 受體阻滯劑 無該藥禁忌證時(shí)，應(yīng)于發(fā)病后24 h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用(I，B)。建議口服美托洛爾2550mg次，1次68 h，若患者耐受良好，可轉(zhuǎn)換為相應(yīng)劑量的長效控釋制劑用法：在較緊急的情況下例如前壁心肌梗死伴劇烈胸痛和(或)高血壓者，若無心力衰竭體征、元低心排血量的依據(jù)、無心原性休克高危因素(如前述)，亦無其他受體阻滯劑相對禁忌證(如前述)，可靜脈注射受體阻滯劑，美托洛爾靜脈注射劑量為5 mg/次，必要時(shí)可再給予l2次，繼以口服維持抗心肌缺血和其他治療 ACEI和 AR

31、B ACEI主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生，降低病死率。對于合并LVEF0.40或肺淤血，以及高血壓、糖尿病和慢性腎病的STEMI患者，只要無使用此藥禁忌證，應(yīng)該盡早應(yīng)用發(fā)病24 h后，如無禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療,如果患者不能耐受ACEI，可考慮給予ARBSTEMI早期使用ACEI能降低病死率(尤其是前6周的病死率降低最顯著)，高?；颊邞?yīng)用ACEI臨床獲益明顯，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大抗心肌缺血和其他治療 ACEI和 ARB 在無禁忌證的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI，但劑量和時(shí)限應(yīng)視病情而定。一般說，心肌梗死早期ACEI應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量STEMI患者