神經(jīng)肌肉接頭以及肌肉疾病

1、關(guān)于神經(jīng)肌肉接頭及肌肉疾病第一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月概 述第二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肌肉疾病通常指骨骼肌疾病概 念 骨骼肌受運(yùn)動神經(jīng)支配，一個運(yùn)動神經(jīng)元支配的肌纖維范圍稱為一個運(yùn)動單位。一個運(yùn)動神經(jīng)元的軸突可分出許多分支，與所支配的肌纖維形成突觸（稱神經(jīng)-肌肉接頭） 骨骼肌由縱向排列的肌纖維(肌細(xì)胞)組成第三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月概念第四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥肌無力Myasthenia Gravis第五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 神經(jīng)-肌肉接頭處(neuromuscular junction)定

2、位 發(fā)生傳遞障礙的(transmission dysfunction) 獲得性(acquired) 自身免疫病(autoimmune disease)定性神經(jīng)肌肉接頭概 念第六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 部分或全身骨骼肌易疲勞, 呈波動性 肌無力特點(diǎn): 活動后加重, 休息后減輕, 晨輕暮重臨床特征概 念第七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月MG動物模型自身免疫性重癥肌無力(EAMG)的 Lewis大鼠血清可測到AChR-Ab, 與突觸后膜結(jié)合免疫學(xué)說病因與發(fā)病機(jī)制 推測某些特定的遺傳素質(zhì)個體, 病毒&其他非 特異性因子感染胸腺, 導(dǎo)致“肌樣細(xì)胞”表面 AChR構(gòu)型改變,

3、 刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生AChR-Ab MG患者常合并其他自身免疫性疾病第八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 NMJ突觸后膜皺摺喪失或減少, 突觸間隙加寬 胸腺淋巴濾泡增生，胸腺生發(fā)中心增多，少數(shù)合并胸腺瘤病 理 第九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 首發(fā)癥狀 眼外肌無力上瞼下垂(ptosis)斜視或復(fù)視(diplopia)眼球運(yùn)動受限瞳孔括約肌不受累臨床表現(xiàn) 第十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月皺紋減少, 表情困難, 閉眼或示齒無力連續(xù)咀嚼困難, 進(jìn)食經(jīng)常中斷頸肌受損時抬頭困難2. 臨床特征90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累頸肌受累飲水嗆, 吞咽困

4、難, 聲音嘶啞&鼻音臨床表現(xiàn) 第十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸肌、膈肌受累, 出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難,稱危象偶心肌受累可突然死亡嚴(yán)重時出現(xiàn) 平滑肌&膀胱括約肌一般不受累臨床表現(xiàn) 第十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Osserman分型 被國內(nèi)外廣泛采用型: 眼肌型A型: 輕度全身型B型: 中度全身型型: 重癥急進(jìn)型型: 遲發(fā)重癥型臨床分型 第十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 重復(fù)活動后受累肌肉 肌無力明顯加重輔助試驗(yàn)和檢查1. 肌疲勞試驗(yàn) 疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))第十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 新斯的明0.51mg肌注, 103

5、0min肌力改善為(+)新斯的明試驗(yàn)注射前注射后2.藥物試驗(yàn)輔助試驗(yàn)和檢查第十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 騰喜龍10mg+注射用水稀釋至1ml, i.v注射 2mg, 如可耐受30s內(nèi)i.v注射8mg 1分鐘內(nèi)肌力改善為(+)騰喜龍(tensilon)試驗(yàn)2.藥物試驗(yàn)輔助試驗(yàn)和檢查第十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 應(yīng)用低頻23Hz和高頻10Hz以上對周圍神經(jīng)連續(xù)刺激均使動作電位幅度下降10%以上為陽性 3. 電生理檢查輔助試驗(yàn)和檢查第十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4. AChR-Ab測定 85%90%的全身型, 50%60%單純眼肌型 MG患者

6、AChR-Ab滴度增高 但抗體水平可與臨床狀況不平行輔助試驗(yàn)和檢查第十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤 40歲以上患者常見5. 胸部X線與 CT平掃輔助試驗(yàn)和檢查第十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 鑒別診斷 (1) MG與Lambert-Eaton肌無力綜合征鑒別要點(diǎn)MGLambert-Eaton綜合征病變性質(zhì)及部位自身免疫病, 突觸后膜AChR病變導(dǎo)致NMJ傳遞障礙自身免疫病, 累及膽堿能突觸前膜電壓依賴性鈣通道患者性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥, 如肺癌臨床特點(diǎn)眼外肌、延髓肌受累, 全身性骨骼肌波動性肌無力, 活動后加重、休息后減

7、輕, 晨輕暮重四肢肌無力為主, 下肢癥狀重, 腦神經(jīng)支配肌不受累或輕疲勞試驗(yàn)(+)短暫用力后肌力增強(qiáng)、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)Tensilon試驗(yàn)(+)可呈(+), 但不明顯低頻高頻重復(fù)電刺激波幅均降低, 低頻更明顯低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高診斷與鑒別診斷 第二十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 病前有上呼吸道或胃腸道感染史四肢肌無力無波動可有感覺障礙CSF蛋白細(xì)胞分離(2)格林-巴利綜合征2. 鑒別診斷 診斷與鑒別診斷 第二十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 多發(fā)性肌炎 進(jìn)行性脊肌萎縮癥2. 鑒別診斷 (3) 其他肌無力診

8、斷與鑒別診斷 第二十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 抗膽堿酯酶藥溴化斯的明,15-30mg，3-4次/d 吡啶斯的明60120mg， 34次/d 發(fā)生毒蕈堿樣副作用：阿托品0.51mg，肌內(nèi)注射可改善癥狀, 不能影響病程治 療 第二十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月大劑量潑尼松(開始6080 mg/d) p.o, 癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減至維持量(隔 日515mg/d)隔日用藥可減輕副作用, 1個月癥狀改善, 數(shù)月療效達(dá)峰甲基潑尼松龍沖擊療法: 1g/d, 連用35d, 13個療程用于反復(fù)發(fā)生危象&大劑量潑尼松不緩解2. 皮質(zhì)類固醇治 療 第二十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作

9、于2022年6月硫唑嘌呤(azathioprine)23mg/(kg.d), 自1mg/(kg.d)開始3.免疫抑制劑病因治療治 療 4. 血漿置換病因治療第二十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月劑量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 連用35d用于各種類型危象, 較血漿置換簡單易行5. 免疫球蛋白病因治療治 療 6. 胸腺切除第二十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月抗膽堿酯酶藥量不足引起肌無力危象 最常見, 約1%MG患者出現(xiàn) 騰喜龍?jiān)囼?yàn)可證實(shí)給予足量抗膽堿酯酶藥,加用激素或免疫球蛋白維持呼吸功能, 預(yù)防感染, 至患者從危象中恢復(fù) 治療7. 危象的處理治 療 第二十

10、七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月膽堿能危象應(yīng)立即停用抗膽堿酯酶藥, 待藥物排出后重新調(diào)整劑量&改用其他療法 治療7. 危象的處理 抗膽堿酯酶藥過量所致 騰喜龍無效及加重治 療 第二十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 騰喜龍?jiān)囼?yàn)無反應(yīng)反拗危象停用抗膽堿酯酶藥, 輸液維持&改用其他療法 治療7. 危象的處理 抗膽堿酯酶藥不敏感所致治 療 第二十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月大多數(shù)MG患者藥物治療有效重癥患者常死于吸入性肺炎等并發(fā)癥預(yù) 后 第三十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月周期性癱瘓Periodic Paralysis第三十一張，PPT共四十二頁，

11、創(chuàng)作于2022年6月 周期性癱瘓?zhí)攸c(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的弛緩性肌無力, 發(fā)作時可伴血鉀水平異常, 發(fā)作間期肌力正常概 念分為三型 低鉀型(最多見) 高鉀型 正常血鉀型第三十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月低血鉀型周期性癱瘓(hypokalemic periodic paralysis, HoPP)常染色體顯性遺傳鈣通道病病因與發(fā)病機(jī)制低血鉀型周期性癱瘓的發(fā)作與細(xì)胞內(nèi)外K+轉(zhuǎn)運(yùn)密切相關(guān)第三十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2040歲多發(fā), 男性較多, 隨年齡發(fā)作次數(shù)臨床表現(xiàn) 常在夜晚與晨醒時發(fā)病 肌無力由雙下肢延及雙上肢, 四肢對稱性軟癱, 近端較重, 肌張力減低, 腱反射減弱&

12、消失, 尿便 正常, 發(fā)作持續(xù)624h &12d, 個別可長達(dá)1w第三十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 誘因 注射胰島素 腎上腺素 皮質(zhì)類固醇 大量葡萄糖 飽餐酗酒 過勞 劇烈運(yùn)動 寒冷 感染 創(chuàng)傷 情緒激動 焦慮 月經(jīng)前驅(qū)癥狀 肢體酸痛麻木感煩渴多汗少尿 面色潮紅嗜睡惡心恐懼等 此時活動有時可抑制發(fā)作 臨床表現(xiàn)第三十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查 血清K+測定發(fā)作期常低于3.5mmol/L以下 心電圖呈典型低血鉀改變，表現(xiàn)U波出現(xiàn)，T波平坦，Q-T間期延長，S-T段下降第三十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 診斷 發(fā)作性的臨床表現(xiàn) 發(fā)作

13、時伴血清鉀降低 補(bǔ)鉀及醋氮酰胺治療有效診斷與鑒別診斷第三十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢性周期性癱瘓 常有甲亢的癥狀和體征，發(fā)作頻繁，心律失常多見，甲狀腺功能檢測異常。繼發(fā)性低血鉀性癱瘓 原發(fā)性醛固酮增多癥，腎小管酸中毒，長期腹瀉、嘔吐等，根據(jù)原發(fā)病的癥狀體征予以鑒別2. 鑒別診斷 診斷與鑒別診斷第三十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月格林-巴利綜合征 常有腦神經(jīng)損害及感覺障礙 CSF蛋白-細(xì)胞分離2. 鑒別診斷 急性脊髓炎 損害平面以下一切感覺、運(yùn)動及自主神經(jīng)功能障礙癔癥性癱瘓 血鉀及心電圖均正常診斷與鑒別診斷第三十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 發(fā)作的治療 重癥: 10%氯化鉀1015ml加入500ml輸液中i.v滴注, 口服補(bǔ)鉀 治 療 10%氯化鉀2040ml, 24h總量10g, 分次p.o, 無效時加量, 直至好轉(zhuǎn)第四