坐骨神經(jīng)阻滯課件

1、 坐骨神經(jīng)阻滯 一.解剖學(xué) 二.經(jīng)臀肌入路三.前路坐骨神經(jīng)阻滯四.超聲引導(dǎo)下的坐骨神經(jīng)阻滯Directory目錄一、解剖概述 坐骨神經(jīng)由L4S3神經(jīng)根組成。這些神經(jīng)根在骶骨前表面外側(cè)形成骶叢，并在梨狀肌前方匯合形成坐骨神經(jīng)。是人體最粗大的外周神經(jīng)。 在大腿后方的行走大致呈一條直線，從腘窩頂點(diǎn)到坐骨結(jié)節(jié)和大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)連線的中點(diǎn)。坐骨神經(jīng)同時也發(fā)出許多關(guān)節(jié)支和肌支。 坐骨神經(jīng)從梨狀肌下的坐骨大孔穿出骨盆，并在股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)間下行，沿髖關(guān)節(jié)外旋肌群表面行走。 二、經(jīng)臀肌入路適應(yīng)癥：膝部、脛骨、踝關(guān)節(jié)和足部的外科手術(shù)器材：鋪巾、注射器、刺激針、神經(jīng)刺激儀、 手套、記號筆患者體位:患者處于稍向前傾斜

2、的半側(cè)臥位。阻滯側(cè)足置于另一腿上，以便于觀察引出的足或足趾運(yùn)動反應(yīng)。標(biāo)志:大轉(zhuǎn)子 、髂后上棘。進(jìn)針點(diǎn)：標(biāo)志1和2中點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)4cm 處1423 1.單次注射坐骨神經(jīng)操作過程 皮膚消毒，用局麻藥進(jìn)行皮下浸潤手指用力壓住臀部以減少皮膚到神經(jīng)的距離。同時，繃緊示指和中指之間的皮膚，手指在整個過程中不可移動垂直皮膚進(jìn)針，神經(jīng)刺激儀電流強(qiáng)度為1.5mA，緩慢進(jìn)針，首先看到臀肌抽動，提示針尖位置淺，一旦臀肌抽動消失，即刻引起較強(qiáng)的坐骨神經(jīng)刺激反應(yīng)。(腘繩肌、腓腸肌、足或足趾的抽動)此時，減弱刺激電流的強(qiáng)度，直到在0.20.5mA時仍可看到或觸及運(yùn)動反應(yīng)。通常進(jìn)針深度為58cm?；爻闊o血后，緩慢注入1520ml

3、局麻藥。如有阻力，退針1mm再次注射 不推薦在坐骨神經(jīng)阻滯時使用腎上腺素，因?yàn)樯窠?jīng)牽拉、受壓以及長時間阻滯等因素的聯(lián)合作用可能會導(dǎo)致坐骨神經(jīng)缺血。提示 以小于0.5mA的電流強(qiáng)度刺激神經(jīng)時并不總能引出運(yùn)動反應(yīng)。通常在 老年患者、或有長期糖尿病病史、周圍神經(jīng)病變、敗血癥或嚴(yán)重周圍血管疾病的患者中較難引出。此時，在1.0mA的電流強(qiáng)度刺激下，如果可以引出遠(yuǎn)端肢體特定且明確的運(yùn)動反應(yīng)，也是被認(rèn)可的第一步第二步第三步 半側(cè)臥位，骨盆略向前傾斜，找到大轉(zhuǎn)子，髂后上棘 進(jìn)針點(diǎn)在標(biāo)志1和2中點(diǎn)尾側(cè)4cm處 調(diào)整電流強(qiáng)度，觀察臀肌抽動 導(dǎo)管置入超出針尖35cm 退針至皮膚，檢查是否入血管 固定包扎貼標(biāo)識2.連

4、續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯術(shù)中維持510ml/h患者自控鎮(zhèn)痛510ml/h三、前路 1、 前路坐骨神經(jīng)阻滯是一種先進(jìn)的神經(jīng)阻滯技術(shù)。它適用于膝以下的外科手術(shù)，尤其是踝關(guān)節(jié)和足部。由于小腿內(nèi)側(cè)皮膚受隱神經(jīng)支配，因此，它可以完全阻滯膝以下除外小腿內(nèi)側(cè)的其他所有區(qū)域。 當(dāng)聯(lián)合阻滯坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)時，可以達(dá)到整個下肢完全阻滯。但是，與后路相比，并不實(shí)用。僅對不能側(cè)臥的患者使用前路阻滯法。 2、 坐骨神經(jīng)從坐骨大孔穿出骨盆，并發(fā)出許多關(guān)節(jié)（髖、膝關(guān)節(jié)）支和肌支。一旦神經(jīng)走行至大腿上部時，坐骨神經(jīng)在小轉(zhuǎn)子后方下行，并走行于股骨后方，完全被股骨遮蓋。 所以通過前路唯一可以被阻滯的坐骨神經(jīng)部分是從股骨小轉(zhuǎn)子略上方到其下方

5、的一小段。前路操作技術(shù)器材無菌巾和紗布包一個有局麻藥的20ml注射器一個35ml的注射器，25G針及局麻藥，用于皮下浸潤一個1.5cm的22G的短斜面絕緣刺激針周圍神經(jīng)刺激儀無菌手套，記號筆標(biāo)志和體位患者取仰臥位，雙下肢完全伸展。（臀下墊一枕頭，更好的暴露腹股溝）1.腹股溝韌帶2.股動脈搏動點(diǎn)3.通過股動脈搏動點(diǎn)垂直于腹股溝向尾側(cè)畫一直線，該直線上距離腹股溝韌帶45cm處標(biāo)記為進(jìn)針點(diǎn)。操作技術(shù) 局部消毒后，進(jìn)針點(diǎn)皮下浸潤麻醉，站在患者阻滯側(cè)，便于觀察患者和神經(jīng)刺激運(yùn)動反應(yīng)的位置。 定位手指用力壓在股四頭肌上，垂直進(jìn)針，電流強(qiáng)度設(shè)置1.5mA。進(jìn)針1012cm時可觀察到足或足趾的抽動，回抽無血，

6、注入局麻藥1520ml局麻藥。如遇阻力應(yīng)退針并沖洗。提示進(jìn)針過程中常會引起股四頭肌局部抽動，此時應(yīng)繼續(xù)進(jìn)針?biāo)?、超聲引?dǎo)下的坐骨神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥：足與踝關(guān)節(jié)的手術(shù)；膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛探頭位置：前路法：橫向放置在大腿近端內(nèi)側(cè)經(jīng)臀肌入路：探頭放置在臀后，坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子之間目標(biāo)：局麻藥在坐骨神經(jīng)附近擴(kuò)散局麻藥：1520ml前路法 超聲下的解剖坐骨神經(jīng)在圖像上大體在小轉(zhuǎn)子水平。將凸陣探頭置于該水平的大腿前內(nèi)側(cè)。淺表的縫匠肌下面是股動脈，股動脈內(nèi)側(cè)深部是股深動脈。兩者都可以在彩色超聲多普勒幫助下識別。股中間肌下方的股骨為一邊緣高回聲伴聲影的結(jié)構(gòu)，易于識別。股骨的內(nèi)側(cè)是大收肌，二者被股后肌群筋膜分開。坐骨神

7、經(jīng)在股中間肌肉和大收肌的間隙間表現(xiàn)為高回聲、略扁橢圓形結(jié)構(gòu)。坐骨神經(jīng)?？梢娪?8cm深處。 器材所需器材如下凸陣探頭(相控陣)超聲儀(28MHz)，無菌袖套、凝膠標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)阻滯托盤(在器材部分介紹)一支裝有局麻藥的20m1注射器一根100mm,2122號短斜面絕緣刺激針周圍神經(jīng)刺激儀無菌手套 標(biāo)志和患者體位前路法坐骨神經(jīng)阻滯在患者仰臥位下完成。髖關(guān)節(jié)外展以便放置超聲探頭和進(jìn)針。 操作技術(shù)患者處于合適體位，皮膚消毒，探頭放置在顯示坐骨神經(jīng)的位置。如果坐骨神經(jīng)不能立即顯示，向近端或者遠(yuǎn)端滑動或傾斜探頭有助于增加對比度將坐骨神經(jīng)從背景肌肉中突顯出來。此外，若條件允許可囑患者背屈和/或跖屈踝關(guān)節(jié)，可使坐

8、骨神經(jīng)在肌肉平面內(nèi)旋出或旋進(jìn)，以便于辨認(rèn)。一旦確認(rèn)坐骨神經(jīng)，即從大腿內(nèi)側(cè)平面內(nèi)或平面外朝向坐骨神經(jīng)進(jìn)針(實(shí)踐中多使用平面外技術(shù))。 經(jīng)臀肌入路和臀下肌入路超聲下的解剖經(jīng)臀肌水平顯示的是坐骨神經(jīng)的短軸，位于坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子兩個高回聲的骨性突出之間。臀大肌是連接兩個骨性結(jié)構(gòu)的最表淺的肌層，一般有幾厘米厚。坐骨神經(jīng)就在臀大肌的深面，股方肌的表面。相比于大轉(zhuǎn)子(外側(cè))，它通常更靠近坐骨結(jié)節(jié)(內(nèi)側(cè))。在大腿的該位置處，可見坐骨神經(jīng)是一個橢圓形或者接近三角形的高回聲結(jié)構(gòu)。而臀下水平，坐骨神經(jīng)在股頭肌長頭的深面、大收肌的后面。 標(biāo)志和患者體位 只要患者的體位方便探頭放置和進(jìn)針就是合適的。不管是經(jīng)臀肌入路法或臀下入路法，常常將患者擺放于側(cè)臥和俯臥之間的體位。囑患者屈髖、屈膝。 操作技術(shù)皮膚消毒，探頭放置在能顯示坐骨神經(jīng)的位置。如果神經(jīng)不能立即顯現(xiàn)，可向近端或遠(yuǎn)端傾斜探頭