醫(yī)學(xué)專題加速康復(fù)外科

1、加速康復(fù)外科在普外科中的應(yīng)用遵義市中醫(yī)院外科 趙西俊2017年03月10日12021/7/19 星期一傳統(tǒng)的大手術(shù)( 尤其是胃腸道手術(shù))在術(shù)前要禁食12小時、禁飲8小時，在術(shù)前晚予導(dǎo)瀉、灌腸準備，病人進手術(shù)室前下胃管、尿管，使患者在術(shù)前出現(xiàn)口渴、饑餓、煩燥、頭痛、脫水，甚至低血糖癥狀，心里壓力大，非常痛苦。放置胃管可引起惡心、嘔吐等不適，增加肺感染機會，也影響了術(shù)后的早期下床活動。22021/7/19 星期一加速康復(fù)外科的概念 （enhanced recovery after surgery，ERAS） 指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心

2、理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時降低醫(yī)療費用。32021/7/19 星期一目的：（1）提高治療效果。（2）減少術(shù)后并發(fā)癥。（3）加速病人康復(fù)。（4）縮短住院時間。（5）降低醫(yī)療費用。（6）減輕社會及家庭負擔。42021/7/19 星期一加速康復(fù)外科主要包括以下幾個方面：（1）術(shù)前準備（2）術(shù)中操作（3）術(shù)后治療和護理52021/7/19 星期一一、術(shù)前評估及宣教 術(shù)前評估病人手術(shù)風險及耐受性，加強宣教將有利于術(shù)后的康復(fù)。 重點介紹治療過程及手術(shù)方案，便于病人配合術(shù)后康復(fù)及早期出院計劃，應(yīng)讓病人知道自己在此計劃中所發(fā)揮的重要作用，包括術(shù)后早期進

3、食、早期下床活動等。62021/7/19 星期一二、術(shù)前腸道準備 術(shù)前常規(guī)腸道準備對病人是一個應(yīng)激刺激，可能導(dǎo)致脫水及電解質(zhì)失衡，特別是老年病人。 2015版結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識提到，腸道準備對結(jié)腸手術(shù)病人無益處,還有可能增加術(shù)后發(fā)生腸吻合口瘺的危險。因此，不提倡對擬行結(jié)直腸手術(shù)的病人常規(guī)腸道準備。 術(shù)前腸道準備適用于需要結(jié)腸鏡檢查或有嚴重便秘的病人。72021/7/19 星期一三、術(shù)前禁食禁飲 無胃腸道動力障礙者麻醉6h前允許進食固體飲 食， 2 h前允許進食清流質(zhì)。（正常胃排空時間：固體6-8小時，液體2-3小時）有研究表明，術(shù)前12 h飲800 mL清亮碳水化合物（12

4、.5%）飲品，術(shù)前23 h飲400 mL，可以減少術(shù)前的口渴、饑餓及煩躁，并且顯著降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率；病人將處于一個更適宜的代謝狀態(tài)，降低了術(shù)后高血糖及并發(fā)癥的發(fā)生率。82021/7/19 星期一四、術(shù)前用藥 不推薦常規(guī)術(shù)前麻醉用藥（鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥）。對于緊張型病人，給予短效的抗焦慮藥。預(yù)防性抗生素的使用 : （1）術(shù)前口服抗生素也不作為術(shù)前常規(guī)準備。 （2）應(yīng)在切開皮膚前30 min至1 h使用。 （3）如果手術(shù)時間3 h，或成年人手術(shù)失血量1500ml，可以在術(shù)中加用1次劑量。92021/7/19 星期一五、術(shù)中操作優(yōu)化麻醉方式術(shù)中保溫減少術(shù)中應(yīng)激減少術(shù)中輸血，限制性輸液102021

5、/7/19 星期一六、放置鼻胃管 傳統(tǒng)觀念：在胃腸道手術(shù)前常需放置鼻胃管，待術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、排氣后再予拔除，以減輕術(shù)后腸脹氣。 鼻胃管并發(fā)癥：增加術(shù)后發(fā)熱、肺不張及肺炎的發(fā)生率等。 氣管插管時有氣體進入胃中，術(shù)中胃膨脹，影響手術(shù)視野，可以插入胃管排出氣體，但應(yīng)在病人麻醉清醒前予以拔除。112021/7/19 星期一七、放置引流管傳統(tǒng)觀點認為引流管不僅是外科手術(shù)后有無出血、滲液、膿腫、吻合口瘺的重要的觀察窗口，同時也是膿腫、吻合口瘺重要的預(yù)防和治療措施；ERAS理念并不認為有足夠證據(jù)證明引流管確實能預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，相反引流管的放置增加了手術(shù)損傷和患者的不適感，引流管引起的疼痛，限制了患者術(shù)

6、后早起下床活動。122021/7/19 星期一八、留置尿管 放置導(dǎo)尿管也影響病人術(shù)后的早期活動。增加術(shù)后泌尿系感染的風險。 硬膜外的病人中,使用導(dǎo)尿管24 h后，尿潴留的風險將很低，一般在術(shù)后24 h拔除。 低位直腸手術(shù)，導(dǎo)尿管應(yīng)在術(shù)后3天內(nèi)拔除。132021/7/19 星期一九、術(shù)后早期進食傳統(tǒng)觀念認為：腹部手術(shù)應(yīng)在患者腸功能恢復(fù)、排氣后進食；ERAS觀念：早期進食能促進胃腸功能恢復(fù)，避免了術(shù)后過長禁食導(dǎo)致的低血糖及脫水。也可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，而并不增加吻合口瘺的發(fā)生率。 術(shù)后胃腸道麻痹主要發(fā)生于胃和結(jié)腸，小腸的蠕動在術(shù)后數(shù)小時就開始恢復(fù)，術(shù)后46 h開始進水，術(shù)后第1天進食流質(zhì)

7、食物是安全的。142021/7/19 星期一 術(shù)后根據(jù)患者的具體病情及胃腸耐受能力按照少量多次、逐漸增量的原則恢復(fù)術(shù)后早期進食，并不會增加術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐等發(fā)生率。同時早期進食使早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持成為可能，提供了術(shù)后所需的必要營養(yǎng)。152021/7/19 星期一十、術(shù)后早期下床活動 長期臥床休息，增加肌肉丟失、降低肌肉強度、損害肺功能、增加下肢靜脈血栓形成。 早期下床活動有利于改善肺功能及組織供氧，減少肌肉萎縮，并有效減少了靜脈血栓的危險。 早期下床活動更有利于患者的康復(fù)，而早期下床活動的前提條件是術(shù)后有效的止痛、引流管、鼻胃管和導(dǎo)尿管的停用或早期拔除。162021/7/19 星期一十一、術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心內(nèi)容。充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少應(yīng)激，有利于病人康復(fù)。ERAS術(shù)后鎮(zhèn)痛提倡多模式鎮(zhèn)痛