醫(yī)學專題急性胸痛4例

1、急性胸痛的患者4例李長江青島市中心醫(yī)院2014.12.2112021/7/19 星期一病例 1 患者XXX，男，45歲。突發(fā)胸痛、大汗、暈厥，家屬呼叫“120”出診，10分鐘到達現場 現場查體：意識不清，血壓測不到，未觸及大動脈搏動，無自主呼吸 心電圖：室顫2022/8/92青島市中心醫(yī)院22021/7/19 星期一接下來怎么處理？2022/8/93青島市中心醫(yī)院32021/7/19 星期一 心肺復蘇 立即360J非同步電除顫 胸外心臟按壓，氣管插管 搶救10分鐘后心跳恢復，氣囊輔助呼吸，返院2022/8/94青島市中心醫(yī)院42021/7/19 星期一來院后情況 意識不清，煩躁不安，自主呼吸微

2、弱，給予呼吸機輔助呼吸（SIMV模式） 血壓：140/120mmHg，雙側瞳孔不等大，皮膚濕冷，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。HR：110次/分，律齊 追問家屬患者病史：高血壓10余年，未治療。酗酒，吸煙史20余年，每日20支2022/8/95青島市中心醫(yī)院52021/7/19 星期一輔助檢查 血常規(guī)、電解質、血糖、腎功無異常 指端血氧飽和度92% 心電圖：aVR導聯ST段抬高0.2mV， 、 、aVF、V1-6導聯ST段壓低0.2-0.3mV 顱腦CT排除腦出血、腦血栓2022/8/96青島市中心醫(yī)院62021/7/19 星期一診斷？ 急性冠脈綜合征？ 肺栓塞？ 主動脈夾層？2022/8/

3、97青島市中心醫(yī)院72021/7/19 星期一急性冠脈綜合征（ACS）？ 病人發(fā)病時有胸痛、大汗，繼而暈厥，室顫 心電圖： aVR導聯ST段抬高0.2mV， 、 、aVF、V1-6導聯ST段壓低0.2-0.3mV 不具備急診PCI的指征2022/8/98青島市中心醫(yī)院82021/7/19 星期一肺栓塞？ 病史符合 急查血氣分析、D-二聚體 強化CT掃描可明確2022/8/99青島市中心醫(yī)院92021/7/19 星期一主動脈夾層？ 劇烈胸痛、大汗、暈厥 既往有高血壓病史，未系統(tǒng)治療 強化CT掃描可確診2022/8/910青島市中心醫(yī)院102021/7/19 星期一主動脈 CTA2022/8/91

4、1青島市中心醫(yī)院112021/7/19 星期一主動脈 CTA2022/8/912青島市中心醫(yī)院122021/7/19 星期一主動脈 CTA2022/8/913青島市中心醫(yī)院132021/7/19 星期一主動脈 CTA2022/8/914青島市中心醫(yī)院142021/7/19 星期一診斷：主動脈夾層 病情危重，死亡率極高 維持生命體征 降血壓降至可耐受的低值（90/60mmHg） 心率降至可耐受的低值（60次/分） 外科手術治療2022/8/915青島市中心醫(yī)院152021/7/19 星期一 病例 2 患者XXX，男，48歲，出租車司機 突發(fā)胸痛、胸悶半小時來院 既往有高血壓病史，規(guī)律治療 202

5、2/8/916青島市中心醫(yī)院162021/7/19 星期一來院后情況 神志清，口唇輕度紫紺血壓：140/80mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。HR：120次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛、反跳痛。雙下肢無浮腫2022/8/917青島市中心醫(yī)院172021/7/19 星期一輔助檢查 血常規(guī)、電解質、血糖、腎功無異常 指端血氧飽和度80% 心電圖：大致正常2022/8/918青島市中心醫(yī)院182021/7/19 星期一診斷？ 患者為出租車司機，長時間坐位，飲水少，血壓粘稠度高 指端血氧飽和度顯示：低氧血癥 首先考慮：肺栓塞 需要排除：非ST段抬高型心肌梗死，氣胸

6、2022/8/919青島市中心醫(yī)院192021/7/19 星期一進一步的檢查 動脈血氣分析，D-二聚體 肺動脈CTA（肺血管強化CT掃描） 雙下肢血管超聲檢測2022/8/920青島市中心醫(yī)院202021/7/19 星期一肺動脈 CTA2022/8/921青島市中心醫(yī)院212021/7/19 星期一肺動脈 CTA2022/8/922青島市中心醫(yī)院222021/7/19 星期一肺動脈 CTA2022/8/923青島市中心醫(yī)院232021/7/19 星期一其他檢查結果 超聲：左下肢深靜脈血栓 血氣分析：低氧血癥、二氧化碳分壓低2022/8/924青島市中心醫(yī)院242021/7/19 星期一診斷：肺

7、栓塞 病史 血氣分析 下肢血管超聲 D-二聚體可作為排除診斷（500ug/L） 確診：肺動脈CTA、肺動脈造影2022/8/925青島市中心醫(yī)院252021/7/19 星期一肺栓塞的治療 抗凝：低分子肝素，華法林 溶栓：尿激酶、t-PA（阿替普酶） 取栓 下腔靜脈濾器2022/8/926青島市中心醫(yī)院262021/7/19 星期一肺動脈 CTA-溶栓后2022/8/927青島市中心醫(yī)院272021/7/19 星期一肺動脈 CTA-溶栓后2022/8/928青島市中心醫(yī)院282021/7/19 星期一 病例 3 突發(fā)胸悶、胸痛、大汗2小時 既往健康 查體：BP 130/80mmHg，神志清，面色

8、蒼白，皮膚濕冷。雙肺無啰音，HR：70次/分,律齊，未聞及雜音2022/8/929青島市中心醫(yī)院292021/7/19 星期一 心電圖2022/8/930青島市中心醫(yī)院302021/7/19 星期一其他需要的輔助檢查 血常規(guī) 凝血常規(guī) 急診全項（電解質、腎功、血糖） 心肌損傷標志物 血氣分析2022/8/931青島市中心醫(yī)院312021/7/19 星期一診斷 急性ST段抬高型心肌梗死（下壁） 依據：病史、心電圖2022/8/932青島市中心醫(yī)院322021/7/19 星期一STEMI的治療吸氧、監(jiān)護、建立靜脈通道抗凝：肝素或低分子肝素抗血小板：DAPT（阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛）血運重建：

9、溶栓或PPCI2022/8/933青島市中心醫(yī)院332021/7/19 星期一PPCI：冠脈造影2022/8/934青島市中心醫(yī)院342021/7/19 星期一PPCI：冠脈造影2022/8/935青島市中心醫(yī)院352021/7/19 星期一PPCI：左冠指引導管至左冠開口2022/8/936青島市中心醫(yī)院362021/7/19 星期一PPCI：導絲置入LCX2022/8/937青島市中心醫(yī)院372021/7/19 星期一PPCI：血栓抽吸2022/8/938青島市中心醫(yī)院382021/7/19 星期一PPCI：球囊擴張2022/8/939青島市中心醫(yī)院392021/7/19 星期一PPCI：

10、支架定位、釋放2022/8/940青島市中心醫(yī)院402021/7/19 星期一PPCI：LCX支架后造影2022/8/941青島市中心醫(yī)院412021/7/19 星期一心肌梗死的長期治療阿司匹林終生服用：75-100mg/天ADP受體拮抗劑（氯吡格雷、替格瑞洛）：12個月他汀類降脂藥：長期用，定期査肝功2022/8/942青島市中心醫(yī)院422021/7/19 星期一 病例 4患者男性，33歲，于下午工作中突然出現胸痛不適，呼吸淺慢，意識喪失，約8分鐘后送至附近醫(yī)院急診室，途中其同事給予胸外按壓至急診室后立即心肺復蘇術，胸外按壓，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，心電圖示室顫，給予360焦電除顫2次，搶

11、救30分鐘心跳、呼吸恢復2022/8/943青島市中心醫(yī)院432021/7/19 星期一搶救經過搶救過程中化驗血鉀2.1mmol/L，給予靜脈補鉀治療。意識不清，呈深昏迷，頻繁癲癇大發(fā)作樣抽搐，復蘇成功5小時后轉入我院重癥監(jiān)護室2022/8/944青島市中心醫(yī)院442021/7/19 星期一心電圖2022/8/945青島市中心醫(yī)院452021/7/19 星期一心電圖演變2022/8/946青島市中心醫(yī)院A：復蘇成功后即刻B：復蘇后7hC：復蘇后19h462021/7/19 星期一CPR 7h V2 心電圖表現472021/7/19 星期一病例特點：年輕男性（33歲），既往健康突發(fā)胸痛不適，繼而

12、呼吸淺慢、暈厥其同事立即行胸外按壓，10分鐘內至醫(yī)院當時情況：呼吸停止，心電圖示室顫心肺復蘇成功復蘇后7小時心電圖：V13 ST段呈下斜性抬高或馬鞍形抬高482021/7/19 星期一診斷：Brugada綜合征典型心電圖：右胸導聯（V1-V3）ST段下斜型抬高0.2mv（BrS型改變），或馬鞍形抬高（BrS型改變），伴T波倒置2022/8/949青島市中心醫(yī)院492021/7/19 星期一Brugada綜合征心電圖2022/8/950青島市中心醫(yī)院502021/7/19 星期一診斷依據 心電圖表現為一個以上右胸導聯（V1-V3）ST段下斜型抬高0.2mv（BrS型改變），伴T波倒置，并具有以下一項：（1）發(fā)生過室顫或多形性室速（2）有暈厥或夜間痛苦狀呼吸（3）電生理誘發(fā)室速（4）家族成員中有45歲以下猝死者（5）家族成員中有心電圖呈BrS型改變者2022/8/951青島市中心醫(yī)院512021/7/19 星期一Brugada綜合征Brugada綜合征（Brugada syndrome, BrS）是一種由編碼鈉離子通道基因突變引發(fā)的疾病，是導致年輕人猝死的重要原因由西班牙學者Brugada P和Brugada J兄弟于1992年提出，1998年Chen等證實SCN5A基因突變是BrS的遺傳學基礎之一2022/8/952青島市中心醫(yī)院522021/7/19 星期一B