醫(yī)院質(zhì)量管理培訓(xùn)課件

1、一、醫(yī)院質(zhì)量管理概述醫(yī)院質(zhì)量管理“質(zhì)量是生存之本，生存是發(fā)晨之根”醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的中心工作，是醫(yī)療管理的核心。()基本概念質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量是指產(chǎn)品和服務(wù)的優(yōu)劣程度，它是滿足規(guī)定規(guī)定質(zhì)量指產(chǎn)品和服務(wù)達(dá)到預(yù)定標(biāo)準(zhǔn);和顧客潛在需要的特征總和。它一般包含3個(gè)層次的含義，規(guī)定質(zhì)量、要求質(zhì)量和魅力質(zhì)量。要求質(zhì)量指滿足顧客的要求；魅力質(zhì)量是指產(chǎn)品和服務(wù)的特性遠(yuǎn)超出顧客的期望。-醫(yī)療質(zhì)量從狹義角度，主要是指醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性和安全性，又稱診療質(zhì)量；從廣義角度，它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容,還強(qiáng)調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果（投入產(chǎn)出關(guān)系）以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，又稱醫(yī)院（醫(yī)療）服

2、務(wù)質(zhì)量。一、醫(yī)院質(zhì)量管理概述一、醫(yī)院質(zhì)量管理概述醫(yī)療質(zhì)量的特性醫(yī)療質(zhì)量是有形與無形的結(jié)合：設(shè)施設(shè)備以實(shí)物形態(tài)提供使用價(jià)值，而醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)是無形的。醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成的綜合性：是由人員、設(shè)施設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品材料物資、時(shí)間、環(huán)境等要素綜合構(gòu)成的。醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的一次性：即使病人對(duì)某次醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)較好，并不能保證同樣的服務(wù)在下一個(gè)患者也能獲好評(píng)。醫(yī)療質(zhì)量的特殊性：醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，直接關(guān)系到人的健康與生命安危，俗話說“人命關(guān)天”O(jiān)醫(yī)療質(zhì)量對(duì)員工素質(zhì)的依賴性：由于員工要直接參與醫(yī)療服務(wù)這種產(chǎn)品的“生產(chǎn)”過程，因而，員工的技術(shù)水平、職業(yè)道德等素質(zhì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量有直接的影響。醫(yī)療質(zhì)量對(duì)醫(yī)患雙方感情融洽的影響：醫(yī)療

3、對(duì)象是人，提供醫(yī)療的也是人，人總是有感情的。在醫(yī)患之間療質(zhì)量有重要的作用。對(duì)醫(yī)療信息占有不對(duì)稱的情況下,加強(qiáng)溝通，對(duì)提高醫(yī)一、醫(yī)院質(zhì)量管理概述2.醫(yī)院質(zhì)量管理的概念狹義的醫(yī)院質(zhì)量管理：指傳統(tǒng)的醫(yī)院管理中僅是涉及臨床醫(yī)療科室和醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量管理。特點(diǎn)是:d)主要以臨床醫(yī)療科室為質(zhì)量管理單位。主要以臨床醫(yī)療工作的終末質(zhì)量指標(biāo)為質(zhì)量統(tǒng)計(jì)和醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo)。主要是進(jìn)行醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)，而缺乏醫(yī)療過程中的質(zhì)量控制。一、醫(yī)院質(zhì)量管理概述一、醫(yī)院質(zhì)量管理概述廣義的醫(yī)院質(zhì)量管理：包含基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的系統(tǒng)管理概念，是以醫(yī)療質(zhì)量管理為核心的，并包含各項(xiàng)工作質(zhì)量的系統(tǒng)管理。而狹義的醫(yī)療質(zhì)量管理則是

4、不系統(tǒng)、不完整的質(zhì)量管理。3醫(yī)院質(zhì)量管理的結(jié)構(gòu)(1)基礎(chǔ)質(zhì)量管理：即要素質(zhì)量管理，包括對(duì)醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)(第一要素)、醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)功能、醫(yī)療環(huán)境與設(shè)施空間、醫(yī)療設(shè)備裝備、藥品與醫(yī)療物資、時(shí)間的掌握與利用等的管理，是管理的重點(diǎn),它描述醫(yī)院中各類資源的靜態(tài)配置關(guān)系與效果。節(jié)組成，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是由這些服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)所形保障機(jī)制環(huán)醫(yī)院中的醫(yī)療服務(wù)環(huán)(2)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：即工序質(zhì)量管理。醫(yī)療服務(wù)的全過程由一系列的服務(wù)環(huán)成。(3)終末質(zhì)量管理：成果以糸列指標(biāo)評(píng)價(jià)（二）不同醫(yī)院質(zhì)量管理理念區(qū)別一、醫(yī)院質(zhì)量管理概述（三）醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則A1、病人至上，質(zhì)量第一，費(fèi)用合理原則。A2、預(yù)防為主，不斷提高質(zhì)量的原則

5、。A3、系統(tǒng)管理的原則強(qiáng)調(diào)全過程、全部門和全員的質(zhì)量管理。A4、標(biāo)準(zhǔn)化與數(shù)據(jù)化的原則。A5、科學(xué)性與實(shí)用性相統(tǒng)一的原則。一、醫(yī)院質(zhì)量管理概述一、醫(yī)院質(zhì)量管理概述仁2.3.4.（四）醫(yī)院質(zhì)量管理的主要任務(wù)建立和運(yùn)行切實(shí)可行的質(zhì)量管理體系。I=1開展系統(tǒng)的質(zhì)量教育，不斷的提高員工的質(zhì)量意識(shí)。制定、修訂、貫徹執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。選用適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理形式，改進(jìn)和完善質(zhì)量管理方法，建立健全質(zhì)量管理制度。建立質(zhì)量信息系統(tǒng)，開展質(zhì)量監(jiān)測(cè)和質(zhì)量評(píng)價(jià)、發(fā)展、提高質(zhì)量控制技術(shù)。建立CQI系統(tǒng)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，不斷增進(jìn)患者滿意。（五）醫(yī)院質(zhì)量管理重要性1V以病人為中心、以質(zhì)量為核心是辦院宗旨；2、醫(yī)療質(zhì)量管理

6、是醫(yī)院工作的主旋律，醫(yī)療質(zhì)量和安全醫(yī)療管理是醫(yī)院管理永恒的主題；3、醫(yī)療市場(chǎng)競爭必須強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理；4、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。（六）醫(yī)院質(zhì)量管理的特點(diǎn)1醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院質(zhì)量管理的敏感性醫(yī)療涉及病人的健康和生命安危，易造成醫(yī)患矛盾。醫(yī)務(wù)人員特殊的職業(yè)敏感心理和職業(yè)保護(hù)心理表現(xiàn)有：回避醫(yī)療質(zhì)量問題，掩蓋質(zhì)量缺陷，抵制質(zhì)量管理,采取辯護(hù)性診療措施等。病人對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問題的心理敏感性主要表現(xiàn)為：對(duì)自己健康影響的過分擔(dān)心，從而造成不必要的醫(yī)療糾紛,甚至導(dǎo)致新的醫(yī)源性疾病。醫(yī)院質(zhì)量管理的復(fù)雜性生物醫(yī)學(xué)技術(shù)質(zhì)量控制的復(fù)雜性醫(yī)療質(zhì)量控制的對(duì)象是醫(yī)療措施的生物效應(yīng)，其實(shí)質(zhì)是診斷、治療、護(hù)理等技術(shù)措施對(duì)

7、病人機(jī)體病理生理發(fā)展變化過程的影響。這種發(fā)展變化過程是非常復(fù)雜，有時(shí)是瞬息萬變的,它既受生物因素、理化因素等方面自然因素的影響，而且還受心理、社會(huì)因素影響。同時(shí)，這種發(fā)展變化過程的個(gè)體差異性很大。這導(dǎo)致了技術(shù)質(zhì)量控制的復(fù)雜性，從根本上就決定了整個(gè)醫(yī)院質(zhì)量管理的復(fù)雜性。醫(yī)療質(zhì)量因素的復(fù)雜性人的要素：不僅需要有多學(xué)科、多專業(yè)、多工種、多級(jí)別及嚴(yán)格比例要求的人員編制，而且需要具有相當(dāng)高的素質(zhì)和道德修養(yǎng)水平。技術(shù)要素：多學(xué)科、多專業(yè)的技術(shù)結(jié)構(gòu)和技術(shù)水平，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的科學(xué)思維、理論指導(dǎo)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和各方面的技術(shù)、技巧的全面結(jié)合。物資、設(shè)備要素：其復(fù)雜程度也非同一般。管理因素：要求達(dá)到組織的嚴(yán)密性、工作的

8、嚴(yán)肅性、操作的嚴(yán)格性和學(xué)術(shù)的嚴(yán)謹(jǐn)性。醫(yī)院質(zhì)量管理的自主性管理的自主性，是指醫(yī)院靠每個(gè)員工建立在高度自覺的基礎(chǔ)上的自我管理和自我約束。醫(yī)院以臨床科室為主體的醫(yī)療工作，雖然形成多部門、多學(xué)科相配合的醫(yī)療服務(wù)流程，但其各個(gè)環(huán)節(jié)和各個(gè)崗位的工作，都是分散的、各自獨(dú)立的操作。這種工作方式，再加上其技術(shù)質(zhì)量控制的復(fù)雜性和多樣性，要搞好質(zhì)量管理就必須依靠每個(gè)醫(yī)務(wù)人員高度自覺的自主管理。、醫(yī)院質(zhì)量管理概述、醫(yī)院質(zhì)量管理概述(七)醫(yī)院質(zhì)量管理體系(QMS)一般分為三層:醫(yī)院質(zhì)量自主管理：取決于職業(yè)道德、質(zhì)量教育等。科室和部門質(zhì)量管理小組：科主任領(lǐng)導(dǎo)、專人負(fù)責(zé),應(yīng)該有計(jì)劃、有行動(dòng)、有檢查、有提高。院級(jí)質(zhì)量管理組織

9、：設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)，由技術(shù)專家和院、部門領(lǐng)導(dǎo)組成，下設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，質(zhì)控科或掛在醫(yī)務(wù)科。一、醫(yī)院質(zhì)量管理概述(八)質(zhì)量方針(QualityPolicy)質(zhì)量方針是指由組織的最高管理者正式發(fā)布的該組織總的質(zhì)量宗旨和方向：醫(yī)院的質(zhì)量方針反映了醫(yī)院在質(zhì)量方面的追求和向患者的承諾，它還是醫(yī)院開展質(zhì)量工作的指導(dǎo)思想和行為準(zhǔn)則，并且要體現(xiàn)在各級(jí)管理目標(biāo)和計(jì)劃之中。質(zhì)量方針與醫(yī)院的總方針以及并行的其他方針應(yīng)協(xié)調(diào)，如醫(yī)院投資方針、人事管理改革方針等，形成醫(yī)院總的質(zhì)量方針。一、醫(yī)院質(zhì)量管理概述(九)質(zhì)量目標(biāo)(QualityObjective)質(zhì)量目標(biāo)是指“在質(zhì)量方面所追求的目的”質(zhì)量目標(biāo)是質(zhì)量方針的具體體現(xiàn)，

10、是醫(yī)院貫徹質(zhì)量方針的量化指標(biāo)。質(zhì)量目標(biāo)和職責(zé)應(yīng)該按級(jí)分解，各級(jí)管理者對(duì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)負(fù)有責(zé)任，相關(guān)職能部門和科室須依據(jù)醫(yī)院總的質(zhì)量目標(biāo)要求本部門的質(zhì)量目標(biāo)，以確保醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)的一致性。(+)質(zhì)量保證(QualityAssurance)1.醫(yī)院的質(zhì)量保證是通過提供證據(jù)表明醫(yī)院滿足質(zhì)量方針的要求，從而使人們對(duì)這種能力產(chǎn)生信任。側(cè)重于對(duì)醫(yī)院能夠持續(xù)地提供始終滿足質(zhì)量要求的產(chǎn)品的能力的信任，而不是指具體的產(chǎn)品能否滿足產(chǎn)品技術(shù)規(guī)范的能力的信任。2.根據(jù)目的不同可分為:信提供信任使其相外部質(zhì)量保證是為了向醫(yī)院顧客或其他方面（如認(rèn)證機(jī)構(gòu)）提供信任，使其相信該醫(yī)院具有持續(xù)提供滿足質(zhì)量要求的產(chǎn)品的能力。一、醫(yī)院質(zhì)量

11、管理概述質(zhì)量保證體系（QA）ri(八)質(zhì)量改進(jìn)(QualityImprovement)1.質(zhì)量改進(jìn)是通過提高活動(dòng)和過程的效益和效率,不斷減少質(zhì)量損失（包括減少不合格）從而醫(yī)院和顧客提供更多的效益。2.質(zhì)量改進(jìn)的具體措施主要是預(yù)防措施和糾正措施。預(yù)防措施在提高質(zhì)量與效率方面的作用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于糾正措施，但糾正措施同時(shí)也是預(yù)防措施不足的一種體現(xiàn),故質(zhì)量改進(jìn)工作應(yīng)是積極主動(dòng)的。質(zhì)量改進(jìn)的工作必須以客觀的數(shù)據(jù)資料為基礎(chǔ),通過科學(xué)、合理的分析，制定相應(yīng)的決策，所以，正確地使用有關(guān)的科研成果和醫(yī)療新技術(shù)成為質(zhì)量改進(jìn)成功的關(guān)鍵。二、醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展操作者自發(fā)性自我質(zhì)控階段此階段的醫(yī)療質(zhì)量是由個(gè)體醫(yī)生所進(jìn)行的自

12、我質(zhì)控。(-)手工業(yè)者小集體質(zhì)量控制階段此階段，手工作坊由工長進(jìn)行質(zhì)量控制；在醫(yī)療質(zhì)量方面則體現(xiàn)為師徒間的醫(yī)療質(zhì)量控制，其實(shí)質(zhì)仍是自發(fā)性自我質(zhì)控。二、醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展二、醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展（三）檢驗(yàn)質(zhì)量管理階段20世紀(jì)初，由泰勒提出科學(xué)管理思想以后，把質(zhì)量檢驗(yàn)作為一道專門工序從生產(chǎn)中分離出來，從而形成了有組織的質(zhì)量管理概念和方法。這是近代和現(xiàn)代質(zhì)量管理的開端。1=1=J在科學(xué)管理思想的影響下，醫(yī)院質(zhì)量管理的概念也初步形成了。最早由華德（1918年）和潘頓（1928年）等對(duì)醫(yī)療評(píng)價(jià)（medicalaudit）進(jìn)行了研究。但是，早期的質(zhì)量管理概念，主要是產(chǎn)品質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的事后檢驗(yàn)和評(píng)價(jià)，而缺少

13、質(zhì)量形成過程中的質(zhì)量控制。（四）統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理階段20世紀(jì)30年代，美國的休哈特首先將數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法引進(jìn)質(zhì)量管理，提出了用“控制圖”對(duì)工序質(zhì)量進(jìn)行控制的方法。但是，直到二戰(zhàn)期間才在美國普遍應(yīng)用，從而形成了“統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理”概念。作為工序質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理方法，不適用于醫(yī)院對(duì)臨床病人療程或醫(yī)療服務(wù)流程的質(zhì)量控制。統(tǒng)計(jì)方法在醫(yī)院的應(yīng)用，只是使原來的個(gè)案病例的醫(yī)療評(píng)價(jià)發(fā)展為醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析和評(píng)價(jià)，這就是醫(yī)院傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法。(五)全面質(zhì)量管理(TQC)-1961年，美國的弗根保姆提出了全面質(zhì)量管理思想。強(qiáng)調(diào)人的因素是保證質(zhì)量的關(guān)鍵，并將系統(tǒng)理論方法引進(jìn)質(zhì)量管理，形成比較全面而完整的質(zhì)量管理概念。-

14、全面質(zhì)量管理：是通過專門的組織制定質(zhì)量計(jì)劃，在系統(tǒng)內(nèi)開展連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)改善活動(dòng)，使服務(wù)的質(zhì)量滿足病人的期望。-全面質(zhì)量管理的內(nèi)容范圍包括10個(gè)方面:(1)人員素質(zhì)；(2)技術(shù)管理;(3)?？乒芾?(4)服務(wù)質(zhì)量;(7)醫(yī)療指標(biāo);(5)環(huán)境質(zhì)量;(8)醫(yī)德醫(yī)風(fēng);(6)治療飲食；(10)信息管理。全面質(zhì)量管理的“十字規(guī)范”:“=全、級(jí)乃、“四嚴(yán)”、“四大支柱”“三全”規(guī)范：全員質(zhì)量管理、全過程質(zhì)量管理、全部工作的全面質(zhì)量管理;“三級(jí)”規(guī)范：基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管U!理;“四嚴(yán)”規(guī)范：質(zhì)量管理組織的嚴(yán)密性、質(zhì)量管理制度的嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)操作的嚴(yán)格性、臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性;“四大支柱”：標(biāo)

15、準(zhǔn)化、質(zhì)量教育、質(zhì)量控制小組活動(dòng)、質(zhì)量管理工作循環(huán)體系（戴明環(huán)即PDCA環(huán)）o醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展（六）現(xiàn)代質(zhì)量管理階段持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化循證決策發(fā)展臨床路徑六西格瑪管理1v持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(ContinualQualityImprovement,CQI)CQI是在全面質(zhì)量管理（TQC）基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，以內(nèi)部顧客（員工）和外部顧客（消費(fèi)者）的需求為動(dòng)力，釆用持續(xù)地針對(duì)具體過程問題進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。與TQC相比，它更關(guān)注過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制?？梢猿掷m(xù)地提高醫(yī)院內(nèi)各項(xiàng)工作和過程的效率，獲得長期的質(zhì)量效益；又能使顧客不斷地獲得由于持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)帶來的增值效益。質(zhì)量改進(jìn)是質(zhì)量管理體

16、系的精髓和核心。2、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化1=.ISO9000標(biāo)準(zhǔn)是國際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)所制定和頒布的質(zhì)量管理體系通用要求和指南。它總結(jié)了工業(yè)發(fā)達(dá)國家先進(jìn)企業(yè)的質(zhì)量管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)消除貿(mào)易壁壘、提高產(chǎn)品質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。迄今為止，已有80多個(gè)國家采用此標(biāo)準(zhǔn)。它的實(shí)施，已被視為通向國際市場(chǎng)的“通行證”。隨著中國加AWT0,通過ISO9000認(rèn)證，有利于醫(yī)院打開國際市場(chǎng)或與國外醫(yī)療資本的合作，同時(shí)更有利于提高醫(yī)院質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益雙豐收。二、醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展二、醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展目前，世界上通過IS09000認(rèn)證的醫(yī)院有亞洲的菲律賓最知名的醫(yī)院MakatiMedicalCenter、新加坡

17、的醫(yī)院等。中國有10余家醫(yī)院如上海仁濟(jì)醫(yī)院、大連新世紀(jì)醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院等通過IS09000認(rèn)證。IS09000標(biāo)準(zhǔn)是以管理企業(yè)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，對(duì)醫(yī)院缺少針對(duì)性，建立適用于醫(yī)療行業(yè)的質(zhì)量體系標(biāo)準(zhǔn)還在研究中。另外，醫(yī)院開展IS09000質(zhì)量體系認(rèn)證經(jīng)驗(yàn)也不成熟，仍需不斷總結(jié)。3、循證醫(yī)學(xué)中心思想是負(fù)責(zé)、明確、明智的利用最好的證據(jù)來確定每個(gè)病人的診治，其目的是把最新研究成果與臨床實(shí)踐相結(jié)合。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)將加速低廉有效的醫(yī)療衛(wèi)生決策的推廣、淘汰現(xiàn)行醫(yī)療決策中的無效干預(yù)措施，防止新的無效的決策進(jìn)入醫(yī)療實(shí)踐，從而不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的有效措施的比例，充分利用有限的衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的

18、質(zhì)量和效率。醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展丹麥根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果取消了對(duì)孕婦進(jìn)行?，F(xiàn)超聲波檢查的規(guī)定；四川大學(xué)華西醫(yī)院運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)對(duì)藥品及單病種醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用進(jìn)行管理，在慢性膽囊炎伴結(jié)石和急性闌尾炎手術(shù)病人的管理監(jiān)控中，在醫(yī)療質(zhì)量沒有下降的前提下，病人的單病種平均費(fèi)用分別下降了1100元和200元。二、醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展二、醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展目前，我國醫(yī)院管理水平不高。加強(qiáng)醫(yī)院管理。不能局限于局部的現(xiàn)象和經(jīng)驗(yàn)的層面上，而要運(yùn)用正確的原則的方法，在全面調(diào)查、研究、總結(jié)和充分證明的基礎(chǔ)上，提出科學(xué)的、可操作性的、效果顯著的方案。如建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。4、發(fā)展臨床路徑

19、:臨床路徑是一種設(shè)計(jì)好的多專業(yè)合作的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃。在具體運(yùn)作中，是運(yùn)用圖表的形式來表述所提供的服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)步驟和服務(wù)時(shí)間的要求，以及要達(dá)到的預(yù)期服務(wù)結(jié)果。是一個(gè)多種專業(yè)人員合作的，以提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)品質(zhì)與有效控制服務(wù)經(jīng)費(fèi)的工作方法。具體包括住院期間醫(yī)師處方的內(nèi)容、臨床治療的途徑、飲食的方式、護(hù)理、健康教育、出院后的追蹤計(jì)劃、出院后患者回醫(yī)院就醫(yī)的安排及聯(lián)絡(luò)等內(nèi)容。醫(yī)院質(zhì)控組織庾牛甲甲診治方案醫(yī)生乙一率乙診治方案醫(yī)生丙丙診治方案醫(yī)院質(zhì)控組織臨床路徑方案推行臨床路徑的意義:界定標(biāo)準(zhǔn)住院日，縮短平均住院日;減少治療上不必要的差異；降低醫(yī)療成本，合理支付醫(yī)療費(fèi)用;根據(jù)病情需要合理安排時(shí)間和費(fèi)用O規(guī)范診療

20、護(hù)理手段，使患者得到最佳方案的治療護(hù)理;培養(yǎng)護(hù)士的自律性，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作;提高工作效率，減少工作量通過變異分析，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn);患者及家屬預(yù)知所接受的照顧,主動(dòng)參與治療護(hù)理;促使患者滿意度上升，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支持。近些年來，臨床路徑在美國、歐洲以及部分亞洲國家和地區(qū)，如英國、日本、新加坡、澳大利亞、香港、臺(tái)灣的醫(yī)院中得到廣泛應(yīng)用，尤其是美國，至今已有60%的醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑。1998年，華西醫(yī)院試行，現(xiàn)開展6個(gè)科室，33個(gè)病種/手術(shù)。臨床標(biāo)準(zhǔn)治療路徑現(xiàn)在有許多不足，如醫(yī)院推行的積極性與前期規(guī)劃和執(zhí)行力的不足，因此，要想推行成功，必須要有管理者的決心、全體團(tuán)隊(duì)的配合、文件與表格的統(tǒng)一、資訊的配合、

21、持續(xù)的改善與分析。六西格瑪管理六西格瑪管理20世紀(jì)90年代中期被通用電器公司成功地從一種質(zhì)量管理方法演變成高度有效的企業(yè)流程設(shè)計(jì)、改造和優(yōu)化的方法體系，既而成為世界上眾多追求管理卓越的跨國企業(yè)最重要的戰(zhàn)略舉措和管理哲學(xué)。在我國，至今六西格瑪管理已經(jīng)廣泛應(yīng)用于四川大學(xué)華西醫(yī)院、上海市第一醫(yī)院、浙江省臺(tái)州市人民醫(yī)院，并取得較好效果。六西格瑪管理六西格瑪（6Sigma）,希臘字母“6”，意為標(biāo)準(zhǔn)偏差,最初在統(tǒng)計(jì)學(xué)上用來度量質(zhì)量特性總體上對(duì)目標(biāo)值偏離程度。主要用來度量缺陷率。如土1Sigma為68%的合格率，土2Sigma為95%的合格率，3Sigma便達(dá)到了99.73%的合格率，而六西格瑪它的水平為

22、99.99966%的合格率，也就是每百萬次出錯(cuò)機(jī)會(huì)中只出現(xiàn)3.4個(gè)錯(cuò)誤。六西格瑪管理是在全面質(zhì)量發(fā)展基礎(chǔ)上的一種理念、文化和管理方法，其精華是六西格瑪五大表現(xiàn)特征。即真正關(guān)注服務(wù)對(duì)象的滿意度、數(shù)據(jù)量化為基礎(chǔ)、以減少偏差為側(cè)重點(diǎn)、確保持續(xù)改進(jìn)的五步過程(DMAIC)和六西格瑪文化。確保持續(xù)改進(jìn)的五步過程(DMAIC):定義(Define)、測(cè)量(Measure)、分析(Analyze)、改善(Improve)、控制(Control)五個(gè)階三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論（一）醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)理論醫(yī)療質(zhì)量首先是對(duì)患者的傷害盡量最小化，能提供良好的服務(wù)，其次是在各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)中重視期望的收益與損失

23、間的平衡。廣義的質(zhì)量概念，在診療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度，醫(yī)療資源的利用效率和效益，病人結(jié)果的生命質(zhì)量評(píng)價(jià)，病人的主觀滿意度等內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容1、結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)反映提供醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)、規(guī)模和潛在能力。2、過程評(píng)價(jià)反映組織系統(tǒng)全部的醫(yī)療活動(dòng)和輔助醫(yī)療活動(dòng)，做了些什么，怎么去做。3、結(jié)果評(píng)價(jià)反映醫(yī)療行為的結(jié)果，如健康狀況的改善等。醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的特點(diǎn)1、結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)：是對(duì)醫(yī)療服務(wù)潛在質(zhì)量的靜態(tài)的評(píng)價(jià)，如對(duì)組織結(jié)構(gòu)設(shè)置合理性的評(píng)價(jià)，醫(yī)院評(píng)審屬這類評(píng)價(jià)。2、過程評(píng)價(jià)：從質(zhì)量保證的觀點(diǎn)，過程質(zhì)量的高低直接影響結(jié)果質(zhì)量，單純針對(duì)結(jié)果的測(cè)量是傳統(tǒng)事后質(zhì)量檢驗(yàn)的手段。3、結(jié)果評(píng)價(jià)：它反映了健

24、康狀況因醫(yī)療保健而發(fā)生的凈變化。若投入較大以及規(guī)范的服務(wù)過程，而健康結(jié)果卻不大，不能說是高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。但由于醫(yī)療的復(fù)雜性，結(jié)果評(píng)價(jià)也較復(fù)雜。醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)缺陷:-1、無法預(yù)防質(zhì)量缺陷的產(chǎn)生，無法直接保證醫(yī)療質(zhì)量;質(zhì)量指標(biāo)與真實(shí)質(zhì)量的相關(guān)性有待證實(shí);無法提供質(zhì)量的總體評(píng)分;-4、無法反映病人資源消耗的水平;-5、資料缺乏可比性，無論是橫向還是縱向資料。三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論(-)醫(yī)院質(zhì)量控制理論1、醫(yī)療質(zhì)量控制的范圍醫(yī)師的工作質(zhì)量;護(hù)理工作質(zhì)量；(3)各醫(yī)技科室和藥劑科的工作質(zhì)量;門診、急診的工作質(zhì)量;醫(yī)療行政管理質(zhì)量。2、醫(yī)院質(zhì)量控制循環(huán)系統(tǒng)PDCA循環(huán)是美國的質(zhì)量管理學(xué)家

25、戴明根據(jù)系統(tǒng)科學(xué)原理設(shè)計(jì)的，成為在全面質(zhì)量管理中應(yīng)用廣泛的系統(tǒng)工程方法論。體現(xiàn)了質(zhì)量管理的基本思路，也反映出管理理論的精髓。PDCA循環(huán)：是按照計(jì)劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)、處理(Action)四階段的順序不斷循環(huán)地進(jìn)行質(zhì)量管理與控制。三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論P(yáng)DCA環(huán)PDCA循環(huán)的內(nèi)容:計(jì)劃階段(P)經(jīng)過分析研究，研究質(zhì)量目標(biāo)、項(xiàng)目和擬定相應(yīng)的措施。這一階段分為四個(gè)工作步驟:分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題，并用數(shù)據(jù)說明。逐項(xiàng)分析影響質(zhì)量的各種因素。找出影響質(zhì)量的主要因素。擬定質(zhì)量對(duì)策、計(jì)劃和措施。三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論(2)執(zhí)行階段(D)將擬定的質(zhì)量目標(biāo)、計(jì)

26、劃和措施落實(shí)到各個(gè)執(zhí)行部門、并落實(shí)到人，組織質(zhì)量計(jì)劃和措施的實(shí)施。(3)檢查階段(C)檢查質(zhì)量計(jì)劃實(shí)施情況，一方面要邊做邊檢查，另一2,階段隹蚩輕緒參進(jìn)行全面檢查，衡量和考查所取得琦效果，笄注意發(fā)現(xiàn)新問題。(4)處理階段(A)總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)，補(bǔ)充、修訂有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和制度，或者做出新的規(guī)定；同時(shí)，必須將此次循環(huán)中遺驚下程質(zhì)量體棗新發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題自辣地轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)的特點(diǎn)巳大循環(huán)套小循環(huán)，小循環(huán)保大循環(huán)：在大單位(大范圍內(nèi))或針對(duì)較大的質(zhì)量課題所進(jìn)行的循環(huán)管理內(nèi)，必須同時(shí)進(jìn)行小范圍的或分項(xiàng)目的循環(huán)管理。才能保大循環(huán)管理取得成果。有時(shí)，還需同級(jí)部門之間相互配合，相互保證的循環(huán)管理。P

27、DCA循環(huán)往復(fù)，步步提高：PDCA循環(huán)不但要求周而復(fù)始地不斷循環(huán)。而且每循環(huán)一個(gè)周期，就要使質(zhì)量水平和管理水平提高一步，形成螺旋式的上升。PDCA循環(huán)的周期性：每次循環(huán)既不是將所有質(zhì)量問顛都放在一個(gè)一攬手葩計(jì)戈j乞閃，龜不基審打薛敲的、間斷無常的自流式質(zhì)量管理，而是持續(xù)不斷、有系統(tǒng)有節(jié)奏地科學(xué)管理。3、醫(yī)療質(zhì)量控制的內(nèi)容(Dn診質(zhì)量：包括初步診斷、醫(yī)技檢查適應(yīng)癥；急診質(zhì)量：包括處置時(shí)間、搶救能力和效果；臨床病案質(zhì)量：包括病歷書寫、診斷準(zhǔn)確率、治療方案、三級(jí)檢診、醫(yī)技檢査后的分析處置、醫(yī)囑的執(zhí)行、病案的填寫和歸檔；醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度：(5)手術(shù)質(zhì)量;3、醫(yī)療質(zhì)量控制的內(nèi)容(6)醫(yī)療收費(fèi)合理程度;(

28、7)臨床用藥合理情況;基礎(chǔ)質(zhì)量；檢查手段、治療方法等;環(huán)節(jié)質(zhì)量；病人住院治療過程中的質(zhì)量;（10）終末質(zhì)量：包括診斷是否準(zhǔn)確全面、治療是否及時(shí)有效、療程長短及有否醫(yī)院感染等。4、醫(yī)療質(zhì)量控制的判斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量控制的運(yùn)行判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)在醫(yī)療質(zhì)量控制運(yùn)行中有否遵循預(yù)先制定的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);醫(yī)療質(zhì)量控制的成本判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)在醫(yī)療質(zhì)量控制中各種費(fèi)用的分配效用;醫(yī)療安全判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中有無因醫(yī)源性因素、藥源性因素、醫(yī)療技術(shù)性因素、醫(yī)院衛(wèi)生因素及組織管理因素等給病人增加痛苦或致殘致死;4、醫(yī)療質(zhì)量控制的判斷標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)各種疾病的診斷

29、是否正確、及時(shí)，治療效果是否有效、徹底，治愈時(shí)間的長短和醫(yī)療工效的高低;(5)岀院病例質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn):主要判斷和評(píng)價(jià)每一病CM例的治療效果。(6)醫(yī)療過程質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn):主要判斷和評(píng)價(jià)對(duì)住院病人的診斷、治療、護(hù)理、檢查、用藥及生活的綜合質(zhì)量。5、常用的醫(yī)療質(zhì)量控制方法有(1)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)管理法(2)質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)管理法(3)行政管理方法(4)法規(guī)管理法(5)獎(jiǎng)懲激勵(lì)管理法（三）顧客滿意度據(jù)統(tǒng)計(jì)，在不滿意的顧客中，只有4%會(huì)正式提出投訴，但其中大約有90%感到不滿意的顧客不再光顧那家醫(yī)院。從數(shù)字上看，每有1名通過口頭或書面直接向醫(yī)院提出投訴的顧客，就會(huì)約有26名保持沉默但感到不滿的顧客。更重要的是，這26

30、名顧客每人都會(huì)對(duì)另外1020名親朋好友宣傳這家醫(yī)院的惡名，造成消極影響，而這10名（取最小值）親朋好友中約有33%的人會(huì)把這一壞消息再傳遞給其他20個(gè)人，猶如雪球越滾越大，這樣：1=26X10十0.33X10X20=326,即每一名投訴的顧客背后，有326個(gè)潛在顧客對(duì)醫(yī)院的不滿，使他們有可能轉(zhuǎn)向競爭對(duì)手。顧客滿意度測(cè)定的主要內(nèi)容:=J醫(yī)院質(zhì)量與技術(shù)：包括醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、診療護(hù)理工作的及時(shí)和準(zhǔn)確、門診質(zhì)量、急診科質(zhì)量、醫(yī)院的技術(shù)水平；!=服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量：包括服務(wù)項(xiàng)目多、微笑服務(wù)、衛(wèi)生宣教；醫(yī)院管理：包括處理問題的能力、醫(yī)療收費(fèi)的合理性、檢查和用藥的合理性；后勤保障工作：包括生活服務(wù)、方便

31、服務(wù)、醫(yī)院環(huán)境設(shè)施；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)院文化：醫(yī)風(fēng)正、病人多。顧客滿意度評(píng)價(jià)的過程1、顧客心目中的質(zhì)量意味著什么？調(diào)研獲得2、了解顧客的滿意度：調(diào)查問卷、電話、走訪、特殊事件訪談、對(duì)投訴信和感謝信的分析3、數(shù)據(jù)分析和報(bào)告4、信息轉(zhuǎn)化為行動(dòng)，改進(jìn)質(zhì)量質(zhì)量管理的常用工具（_）流程圖流程圖通過明確和細(xì)化過程，易于尋找問題或不足。流程圖繪制要注意以下幾點(diǎn)：1明確繪制的目的和適當(dāng)?shù)母袷剑槍?duì)主要質(zhì)量問題繪圖。決定圖的起點(diǎn)和終點(diǎn)（什么是投入？全部過程包括哪些方面？最終結(jié)果是什么？）明確流程圖的要素（誰提供投入？誰使用？要作哪些決策？產(chǎn)出是什么？）反映過程的真實(shí)情況，而不是理想狀態(tài)。四、質(zhì)量管理的常用工具流程示意

32、圖(-)因果分析A又叫魚骨圖(fishbonediagram)或石川馨圖，是一種由結(jié)果找原因的方法，即根據(jù)反映出來的質(zhì)量問題(結(jié)果)來尋找造成這種結(jié)果的大原因、中原因和小原因，然后有針對(duì)性釆取措施，解決質(zhì)量問題的方法。因果分析圖分析步驟確定分析對(duì)象，明確問題。即針對(duì)什么問題尋找因果關(guān)系，最好能使用數(shù)據(jù)說話。召開有關(guān)人員的質(zhì)量分析會(huì)，把影響質(zhì)量問題的特性原因都列舉出來，并找到能采取的具體措施。影響因素分類，形成小、中、大原因。繪制因果分析圖。也可以用樹圖進(jìn)行因果分析魚骨圖樹圖（三）分類法（分層法）通過一定的調(diào)查研究方法，收集必要的定性和定量質(zhì)量數(shù)據(jù)，按照不同目的加以分類，把性質(zhì)相同、在同一條件下

33、搜集到的質(zhì)量數(shù)據(jù)歸納在一起。這樣，可使各類數(shù)據(jù)反映的事實(shí)更明確、突出，便于找出問題,對(duì)癥下藥。常用的分類法有:（1）按不同時(shí)間、不同班次分類;（2）按不同工作人員分類;（3）按使用設(shè)備分類；(4)按不同診療操作程序分類;（5）按原材料分類;（6）按不同的服務(wù)對(duì)象分類等。（四）排列圖/帕累托【/柏拉圖(Paretochart)排列圖反映了“關(guān)鍵的少數(shù)和次要的多數(shù)”的觀點(diǎn)。在影響質(zhì)量的因素中，少數(shù)一些關(guān)鍵問題重復(fù)發(fā)生，成為管理者迫切需要解決的問題。排列圖就是尋找少數(shù)關(guān)鍵因素的方法。排列圖繪制的步驟如下:（1）收集一定時(shí)期的質(zhì)量數(shù)據(jù)（2）把收集的數(shù)據(jù)按原因分層，并計(jì)算各種原因（質(zhì)量項(xiàng)目）重復(fù)發(fā)生的次

34、數(shù)，即頻數(shù)。計(jì)算不同原因發(fā)生的頻率和累計(jì)頻率，作整理表。（3）繪制排列圖。直方形高度表示不同因素頻數(shù)多少，由左向右按大小依次排列于橫坐標(biāo)上。帕累托圖線是在各因素的直方形上方的累加百分率打點(diǎn)的連線。（4）尋找少數(shù)關(guān)鍵因素，采取措施：在縱坐標(biāo)頻率的80%和90%處畫橫線，圖分為A、B、C三區(qū)。落入A區(qū)的因素即為關(guān)鍵因素。四、質(zhì)量管理的常用工具累計(jì)頻率08641ooO2TOC o 1-5 h z|I0質(zhì)量項(xiàng)目甲MB1一乙丙丁戊己.從左向右由大到小排列k（五）直方圖1I醫(yī)療活動(dòng)中質(zhì)量波動(dòng)有兩種：一種是系統(tǒng)性因素，一種是偶然性因素。前者對(duì)質(zhì)量影響大，有方向性，易識(shí)別,可檢測(cè)，并有辦法調(diào)整、消除和避免；后

35、一種對(duì)質(zhì)量影響小，方向不固定，且不易識(shí)別，難以完全避免，在技術(shù)上難以消除，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮也不值得去消除。III偶然性因素對(duì)質(zhì)量的影響，一般視為正常現(xiàn)象，其變動(dòng)規(guī)律接近正態(tài)分布，其波動(dòng)曲線，顯示為正態(tài)分布曲線，其數(shù)據(jù)繪出的圖就是直方圖。判斷直方圖是否近擬正態(tài)分布，分析質(zhì)量問題是否有系統(tǒng)性因素影響，就是直方圖的意義。35.0質(zhì)量管理的常用工具直方圖變量名稱：產(chǎn)品重量28.021.014.07.00.0-10.8-1.96.915.724.533.342.150.959.8樣本數(shù)；100最大值：48.000最小值：1.000平均值:26.790標(biāo)準(zhǔn)偏差：8.953序號(hào)分段因可FCCR11.0006

36、.875222.026.87512.750577.0312.75018.62581515.0418.62524.500274242.0524.50030.375287070.0630.37536.250178787.0736.25042.12599696.0842.12548.0004100100.0頻數(shù)分布表F瀕數(shù)U累計(jì)頻數(shù)GR相對(duì)累計(jì)頻數(shù)（）（六）控制圖控制圖（管理圖）是美國貝爾電話實(shí)驗(yàn)室休哈特博士于1924年提出來的。該圖在質(zhì)量控制中應(yīng)用廣泛。控制圖的基本原理：控制圖是坐標(biāo)圖，縱坐標(biāo)表明質(zhì)量特性值，橫坐標(biāo)是時(shí)間順序或采樣號(hào)，坐標(biāo)中的三條橫線是控制界限?？刂茍D是把數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)原理應(yīng)用于質(zhì)量管

37、理，反映醫(yī)療過程中質(zhì)量的中心趨勢(shì)與離散的變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)超限的異常狀態(tài)，從而起到質(zhì)量控制作用。-h標(biāo)準(zhǔn)化控制圖2、選控-h標(biāo)準(zhǔn)化控制圖2、選控控制圖分類：-A、單值控制圖:-B.平均值控制圖:-C、中位數(shù)控制圖:-D、離散指標(biāo)控制圖:-E、單值、平均范圍控制圖制作控制圖基本步驟:-B、幾種控制圖繪制要點(diǎn)中線控制下限（月份）-X標(biāo)準(zhǔn)化控制量標(biāo)準(zhǔn)化控制圖（七）相關(guān)I相關(guān)圖（散點(diǎn)圖）是表示兩個(gè)變量之間變化關(guān)系的圖。在質(zhì)量管理中利用相關(guān)圖分析兩種數(shù)據(jù)的關(guān)系有三種情況：一是質(zhì)量特征（結(jié)果）和質(zhì)量因素之間的關(guān)系;二是質(zhì)量特征（結(jié)果）和質(zhì)量特征之間的關(guān)系；三是質(zhì)量因素和質(zhì)量因素之間的關(guān)系。甘特甘特圖(Ga

38、nttcharts)是對(duì)質(zhì)量改善一系列步驟進(jìn)行時(shí)間控制的方法。它對(duì)計(jì)劃工作很有幫助，各項(xiàng)行動(dòng)、執(zhí)行時(shí)間表一目了然，行動(dòng)之間內(nèi)在的時(shí)間序列關(guān)系也很清楚。五、提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施五、提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施(一)健全管理組織，規(guī)范制度落實(shí)1、健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的最高組織，進(jìn)行質(zhì)量控制、病歷管理、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)療安全及疫情管理等，負(fù)責(zé)相關(guān)科室的醫(yī)療質(zhì)量、制度落實(shí)，工作總結(jié)。1、健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)科室質(zhì)量管理組：由科主任、護(hù)士長及業(yè)務(wù)骨干組成，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理及有關(guān)規(guī)章制度的制定、執(zhí)行與落實(shí)。健全院級(jí)病歷檢查組：院領(lǐng)導(dǎo)親自掛帥，定期對(duì)歸檔病歷、

39、現(xiàn)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)分、分析存在問題并提出整改意見。1、健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)建立院行政查房：對(duì)各部門進(jìn)行認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)協(xié)調(diào)、及時(shí)解決。建立行政總值班制度：職能科室人員參加。負(fù)責(zé)非上班時(shí)間日常工作與緊急工作處理。2、抓規(guī)章制度建設(shè)、落實(shí)(1)修訂和完善各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理基本制度醫(yī)院應(yīng)始終把建立、落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度作為質(zhì)量管理的內(nèi)容之一，并在工作中不斷完善。對(duì)新分配入院的人員，上崗前進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容應(yīng)包裹規(guī)章制度教育、醫(yī)療質(zhì)量教育等。2、抓規(guī)章制度建設(shè)、落實(shí)強(qiáng)調(diào)三級(jí)查房、疑難病例討論、術(shù)前討論。分管院長、醫(yī)務(wù)科要組織對(duì)各病區(qū)進(jìn)行檢查，并對(duì)檢查中暴露的問題，及時(shí)反饋、及時(shí)整改。=J加強(qiáng)督查力度。為了保證院部政令暢通，職能部門要加大落實(shí)力度，進(jìn)行定期或不定期督查，重點(diǎn)查各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)、醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、勞動(dòng)紀(jì)律、服務(wù)態(tài)度等，發(fā)現(xiàn)問題，限期改正。對(duì)少數(shù)違規(guī)者，進(jìn)行了處