糖尿病圍手術(shù)期管理

1、關(guān)于糖尿病圍手術(shù)期的管理第一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 述我國(guó)糖尿病患病率約4%，患病人數(shù)超過(guò)4000萬(wàn)糖尿病患者需要手術(shù)的機(jī)會(huì)大于非糖尿病患者25%-50%的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù)接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%-15%為糖尿病患者第二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)對(duì)糖尿病的影響（一）應(yīng)激狀態(tài) 手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷1.應(yīng)激的影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時(shí)加速 第三張，PPT共

2、四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）代謝率升高應(yīng)激時(shí)代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗過(guò)多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來(lái)源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲(chǔ)備，易導(dǎo)致能量供給不足第四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）致酮癥傾向擇期手術(shù)：術(shù)后3小時(shí)酮體可上升23倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加第五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響 糖尿病酮癥酸

3、中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù) 及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤治療（一）糖尿病增加誤診第六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長(zhǎng)、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率第七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1型糖尿?。阂葝u素絕對(duì)缺乏，血糖波動(dòng)大2型糖尿?。耗昀?、體弱、病程長(zhǎng)對(duì)低血糖的反應(yīng)衰退延遲低血糖藥物影響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥CA反應(yīng) 不足掩蓋低血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮心慌、

4、手抖、出汗、神經(jīng)精神癥狀視力模糊、定向障礙、 精神障礙、昏迷（三）低血糖危險(xiǎn)性第八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見的糖尿病手術(shù)疾病膽囊炎、膽石癥骨折、骨壞死、骨腫瘤、截肢冠脈搭橋腫瘤：乳腺、消化系統(tǒng)、及其他系統(tǒng)腫瘤其他任何外科疾病，如肝膿瘍甲亢眼科疾病第九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病與骨質(zhì)疏松血糖升高，糖基化產(chǎn)物增多成骨減弱，溶骨增加血管并發(fā)癥使骨的營(yíng)養(yǎng)下降成骨減弱，溶骨增加，甚至骨壞死氧自由基、白介素6，腫瘤壞死因子破壞骨質(zhì)形成絕經(jīng)后，雌激素分泌減少第十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病與膽囊疾患糖尿病病人易患膽囊炎，因?yàn)?高血糖易于細(xì)菌生長(zhǎng)-

5、高血糖致代謝紊亂，抵抗力下降糖尿病可導(dǎo)致膽固醇結(jié)石生成增多-糖尿病可引起血脂代謝紊亂膽固醇升高-很多糖尿病為X綜合癥的一部分第十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病與腫瘤由于糖尿病長(zhǎng)期未得到良好的控制，使免疫功能低下，比一般人易得腫瘤腫瘤病人化療時(shí)激素的應(yīng)用，易引起糖尿病第十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月允許手術(shù)的血糖指針急診：0.1U/kg/h IV-每12小時(shí)測(cè)血糖，并相應(yīng)調(diào)節(jié)劑量-停止IV前30分鐘，皮下注射胰島素?fù)衿冢貉菓?yīng)控制在6.9-11.1mmol/l，如果條件允許，應(yīng)保持血糖良好控制2-3個(gè)月以上，以達(dá)到糖化血紅蛋白7%左右第十三張，PPT共四十四頁(yè)

6、，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前管理手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇： 術(shù)前盡量使血糖達(dá)到良好控制。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)HbA1c 9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小時(shí)血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲并發(fā)癥的篩查：了解有無(wú)心臟和腎臟損害、自主和外周神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變第十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前處理 （一）一般原則需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）第十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）手術(shù)類

7、別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.51小時(shí)完成，局部麻醉，不需禁食，無(wú)菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時(shí)以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無(wú)菌手術(shù)第十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）術(shù)前檢查病史和查體小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后小時(shí)）、尿糖、尿 酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎?、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項(xiàng)目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等 根據(jù)結(jié)果對(duì)病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評(píng)價(jià)第十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）血糖控制1控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利

8、于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時(shí)不引起低血糖第十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?lián)衿谑中g(shù)：血糖控制在8.5mmol/L左右（710mmol/L）眼科手術(shù)：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L急診手術(shù)：（1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生命體征穩(wěn)定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術(shù)（3）誘因不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān)測(cè)血糖（4）直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測(cè)血糖血糖控制水平第十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（五）術(shù)前糖尿病治療選擇 1.原口

9、服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無(wú)糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8.3mmol/L以下手術(shù)類別為小型手術(shù) 處理a.術(shù)前3天停用長(zhǎng)效口服降糖藥（如格列苯脲）b.改用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪等c.術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量第二十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)日的處理一、飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術(shù)治療手術(shù)日早晨停止原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體，必要時(shí)可使用葡萄糖加胰島素治療方案恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原治療第二十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)日的處理二、接受胰島素治療

10、或血糖控制不滿意或接受大手術(shù)治療患者手術(shù)當(dāng)日早晨停用皮下胰島素手術(shù)當(dāng)天早晨開始輸液，可采用含葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）的液體靜脈輸液輸液可持續(xù)到恢復(fù)正常飲食和皮下胰島素注射時(shí)，餐前皮下注射胰島素1小時(shí)后可停用輸液 （第二十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)中的處理血糖及尿酮體的監(jiān)測(cè)大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時(shí)測(cè)毛細(xì)血管葡萄糖一次血糖應(yīng)控制在110-180mg/dl應(yīng)監(jiān)測(cè)尿酮體第二十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、術(shù)中葡萄糖需要量基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加術(shù)中葡萄糖成人每分鐘24mg/kg，兒童每分鐘5mg/kg二、

11、術(shù)中胰島素需要量通常情況每克葡萄糖需要胰島素0304u肝臟疾病、肥胖者、嚴(yán)重感染時(shí)、糖類皮質(zhì)激素治療、心臟搭橋手術(shù)適當(dāng)增加胰島素量第二十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月葡萄糖胰島素氯化鉀溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5或10）短效胰島素（胰島素：葡萄糖比例為0.3u0.4u：1g）氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）5葡萄糖500ml + Novolin R 8u10u+10KCl 7.5 ml10葡萄糖或5葡萄糖鹽水500ml + Novolin R 16u20u + 10KCl 7.5 ml第二十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后處理（一）小型手術(shù)

12、監(jiān)測(cè)血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.011.0 mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時(shí)加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素第二十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(二）中、大型手術(shù)1監(jiān)測(cè)指標(biāo)血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每24小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血?dú)夥治觯碾姳O(jiān)護(hù)血糖控制（同前）2注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）術(shù)后處理第二十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠

13、營(yíng)養(yǎng)每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200g腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例術(shù)后禁食者給予GIK能進(jìn)食者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食不能進(jìn)食者除繼用GIK外，可鼻飼營(yíng)養(yǎng)第二十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度術(shù)后禁食者必須24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，直至能進(jìn)食改為皮下注射傷口完全愈合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥原口服降糖藥者術(shù)后病情加重（如發(fā)生感染等）需改胰島素治療4胰島素應(yīng)用第二十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5防止感染加用抗生素，有顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素6預(yù)防血管栓塞早作肢體活動(dòng)，及時(shí)應(yīng)用抗

14、血小板凝聚藥物等第三十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月傷口感染與不愈合的原因血糖過(guò)高術(shù)前一定時(shí)期內(nèi)血糖控制不良營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)食過(guò)少慢性并發(fā)癥：微血管或大血管病變手術(shù)與換藥的原因第三十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月案例1-A李女士（骨折患者），擬與明日行股骨內(nèi)固定術(shù)。因看到王女士每天4次測(cè)血糖，亦要求指測(cè)血糖。發(fā)現(xiàn)空腹血糖為160mg/dl（8.88mmol/L）。病人問(wèn)您問(wèn)題大不大您的措施第三十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月案例1-B早餐后2小時(shí), 病人的血糖為21.2mol/L該病人可否手術(shù)？如何處理？第三十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月案例

15、1-C李女士暫停手術(shù),轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科治療.醫(yī)囑胰島素0.1U/KG/小時(shí)IV微泵維持. 中飯后4小時(shí)病人有心慌、心跳、出冷汗等，認(rèn)為發(fā)生了低血糖，馬上測(cè)血糖，7.8mol/L，病人說(shuō)血糖機(jī)不準(zhǔn)您的對(duì)策同時(shí)病人訴視力明顯下降，問(wèn)會(huì)不會(huì)失明您的處理第三十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月案例1-D經(jīng)過(guò)幾天的治療，李女士的血糖平穩(wěn)，擬于今日接臺(tái)手術(shù)。清晨6時(shí)血糖5.0mol/L。醫(yī)囑5%GS 500ml ivgtt,慢！病人反應(yīng)強(qiáng)烈，認(rèn)為醫(yī)生用錯(cuò)了藥。您的處理第三十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病與輸液一般情況下不用葡萄糖飲食不足的情況下可用葡萄糖低血糖時(shí)可/應(yīng)用葡萄糖請(qǐng)問(wèn)：

16、術(shù)后用什么第三十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月案例1-E李女士的傷口已愈合，血糖空腹5.2mol/L餐后7.2mol/L,擬于明日出院。在出院教育中，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)什么第三十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月外科糖尿病病人出院評(píng)估藥物（口服降糖藥，胰島素）醫(yī)囑是否完備有關(guān)用物有否學(xué)會(huì)胰島素注射、及相關(guān)事項(xiàng)低血糖的防治及事后處理生病期間的管理隨訪、自我監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)的評(píng)價(jià)第三十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血糖突然持續(xù)升高應(yīng)考慮的原因胰島素變性注射部位腫塊，引起吸收不良嚴(yán)重的感染、創(chuàng)傷心理應(yīng)激 藥物；如激素等第三十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血糖的波動(dòng)每個(gè)人的血糖均在波動(dòng)糖尿病病人一天的血糖波動(dòng)可很大住院，僅由于環(huán)境的改變可使血糖升高30 mg/dl失眠、手術(shù)、感染可使血糖大幅度升高心