基本公共衛(wèi)生高血壓糖尿病管理講解

1、基本公共衛(wèi)生高血壓糖尿病管理講解一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民(在去除可能引起血壓升高的因素后)預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓健康管理，對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。(二)隨訪評估 對原發(fā)性高血壓患者，

2、每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）了解患者服藥情況。 （三）分類干預(yù)（1）對血壓控制滿意的（收縮壓14

3、0且舒張壓90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意(即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg)，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，及患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對原發(fā)性高血壓

4、患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可及隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行粗測判斷。三、考核內(nèi)容1、落實35歲以上村（居）民首診測血壓制度；首診血壓登記本要切實利用起來;2、掌握本轄區(qū)高血壓患者情況；查看高血壓患者管理登記本（首診篩出的患者是否已納入慢病管理）3、做好本轄區(qū)高血壓患者的隨訪工作，做到分級干預(yù)；查看隨訪記錄（隨訪不要每次日期都一樣，比如都是20日；隨訪要有意義，要根據(jù)血壓控制情況對所服藥物種類或劑量進(jìn)行調(diào)整）；4、做好本轄區(qū)高血壓患者及高危人群的健康教育工作（健康知識

5、講座）；查看相關(guān)資料（簽到冊、講議、照片）5、每年為患者進(jìn)行一次健康體檢。糖尿病管理一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（二）隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹

6、痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥

7、物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，及患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可及隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。三、考核內(nèi)容1、掌握本轄區(qū)糖尿