腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉

1、第二十三章 腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉手術(shù)涉及：胃、腸道、膽道、肝、脾、胰、腎、輸尿管、膀胱手術(shù)及麻醉的數(shù)量大，病人情況互不相同麻醉原則：保證病人安全、無痛、舒適、及腹肌松弛，避免腹、盆腔神經(jīng)反射第一節(jié) 腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉前病情評估及處理麻醉前評估腹部手術(shù)中急腹癥多見，病情危急，多數(shù)須立即手術(shù)，麻醉前往往無充分時間進行全面檢查并作足夠的準備工作闌尾炎、腸梗阻、胃腸穿孔、急性胰腺炎、肝脾破裂要求：短時間內(nèi)對病情做出全面評估，選擇適宜的麻醉方法，保障病人能順利接受完手術(shù)嘔吐或反流誤吸發(fā)生率高創(chuàng)傷、疼痛、緊張、焦慮 胃排空減慢預(yù)防措施：插入胃管進行胃腸減壓 抗

2、酸藥物抑制胃液分泌麻醉前評估麻醉前評估胃腸道每日可分泌大量含有一定量電解質(zhì)的消化液腹部疾病導(dǎo)致的嘔吐、腹瀉及手術(shù)前的胃腸道準備導(dǎo)致大量胃腸液丟失，導(dǎo)致水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂處理措施：術(shù)前根據(jù)血氣生化結(jié)果，糾正體液、電解質(zhì)、酸堿平衡消化道腫瘤、潰瘍及食管胃底靜脈曲張等腹部疾病常伴有急、慢性失血術(shù)前的禁食禁飲以及胃腸消化液的丟失，可能導(dǎo)致血液濃縮，血紅蛋白、紅細胞比容等指標可以存在假性正常麻醉前評估心血管和呼吸系統(tǒng)并存疾病腹部外科手術(shù)的麻醉通?？蛇x擇采用椎管內(nèi)麻醉或全麻復(fù)合椎管內(nèi)麻醉，因此術(shù)前應(yīng)排除區(qū)域麻醉的禁忌癥病人拒絕或不能配合、穿刺點周圍感染、凝血功能障礙、全身感染、有脊柱外傷手術(shù)史、高血壓

3、、心臟病麻醉前評估第二節(jié) 腹、盆腔手術(shù)常用的麻醉方法 （一）局部麻醉方法：局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉適用范圍：下腹部中、小手術(shù)（疝修補、痔、瘺）優(yōu)點：安全、對機體生理影響輕微缺點：麻醉不完善，肌松不滿意，內(nèi)臟牽拉反射劇烈局麻藥：0.251%利多卡因或 0.250.5%羅哌卡因或布比卡因（二）椎管內(nèi)麻醉 1.蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻） 適用于下腹、肛門及會陰手術(shù)特點：起效快、阻滯完善、肌松效果好，由于應(yīng)用細針穿刺，可使術(shù)后頭痛并發(fā)癥減少，目前仍廣為應(yīng)用。局麻藥常用：0.50.75%布比卡因穿刺部位：L23 或L34 2.硬膜外阻滯 是目前我國下腹、盆腔手術(shù)中最常用的麻醉方法。優(yōu)點：其鎮(zhèn)

4、痛、肌松滿意，對循環(huán)、呼吸、肝、腎功能的影響小，且不受時間限制，術(shù)后尚可用于鎮(zhèn)痛缺點：上腹部手術(shù)、衰弱、休克、病情危重以及廣泛探查慎用或不用 3.蛛網(wǎng)膜下隙阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯 (腰硬聯(lián)合) 腰麻和硬膜外聯(lián)合的優(yōu)點即起效快、阻滯完善、肌松效果好且不受時間限制，術(shù)后尚可用于鎮(zhèn)痛，由于采用針內(nèi)針，大大減少術(shù)后頭痛的發(fā)生率。技術(shù)要求高 適用于下腹、肛門及會陰手術(shù)(三)全身麻醉分類：吸入全麻 全憑靜脈麻醉 靜吸復(fù)合全身麻醉 優(yōu)點:麻醉可控性強，給氧充分，能充分對機體生理功能控制 缺點:對機體應(yīng)激較大，老年人易并發(fā)術(shù)后肺部感染和認知障礙 硬膜外麻醉聯(lián)合淺全麻 適用范圍：高齡患者；冗長、復(fù)雜手術(shù)第三節(jié) 常見

5、腹、盆腔手術(shù)的麻醉處理一、胃腸手術(shù)麻醉1、麻醉前準備胃腸外科手術(shù)病人特點：疾病以潰瘍和腫瘤多見，常伴便秘、嘔吐、腹瀉、便血、腸梗阻等消化功能紊亂，病人多伴有貧血和營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂處理原則：麻醉前應(yīng)盡量糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，糾正嚴重貧血與低蛋白血癥，提高病人對麻醉和手術(shù)的耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥盡可能將血紅蛋白應(yīng)糾正到l00g/L、血漿蛋白達60g/L以上，必要時應(yīng)予小量多次輸血或白蛋白為避免嘔吐、誤吸和利于術(shù)后胃腸功能的早日恢復(fù)，胃腸手術(shù)病人宜常規(guī)置人鼻胃管，并在實施麻醉前充分吸引、減壓了解術(shù)前抗生素使用情況如：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、多黏菌素等同肌松藥物協(xié)同作用影響復(fù)蘇2、麻醉

6、處理：胃、十二指腸手術(shù)的病人應(yīng)選擇全身麻醉或全身麻醉復(fù)合連續(xù)硬膜外麻醉 擇期結(jié)腸、直腸手術(shù)可選用硬膜外阻滯 急癥手術(shù)（腸梗阻）應(yīng)選擇全身麻醉胃癌、直腸根治術(shù)麻醉：手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長宜選用氣管插管全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用硬膜外麻醉痔、肛瘺、肛裂、直腸缸管周圍膿腫等會陰部手術(shù)麻醉可選擇：鞍麻、骶麻、腰硬聯(lián)合麻醉二、膽道手術(shù)麻醉膽道系統(tǒng)疾病病人的病情和體質(zhì)差異很大。單純膽囊結(jié)石病人多半與正常人無異，但膽總管結(jié)石，尤其是反復(fù)炎癥發(fā)作和有梗阻性黃疸的病人，常伴有不同程度的肝功能損害和血內(nèi)膽紅素增多 血清膽紅素40mmol/L的梗阻性黃疸病人，手術(shù)麻醉前都應(yīng)給予消炎、利膽和護肝治療梗阻性黃疸可導(dǎo)致膽鹽、

7、膽固醇代謝異常、維生素K吸收障礙，致使由維生素K參與合成的凝血因子、生成減少，使凝血功能出現(xiàn)異常，故麻醉手術(shù)前應(yīng)補充維生素K和凝血因子（新鮮冰凍血漿、冷沉淀），盡可能使凝血功能恢復(fù)正常術(shù)前應(yīng)給予足量抗膽堿藥如阿托品 因阻塞性黃疸病人多半呈現(xiàn)迷走神經(jīng)張力增加，血壓、心率的測定值不能確切反映循環(huán)功能狀態(tài)；膽囊、膽道部位富含迷走神經(jīng)，手術(shù)刺激易出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射（膽-心反射） 急性膽囊炎可影響冠脈血流，使心絞痛癥狀加重 膽囊炎與心絞痛的癥狀易于混淆，臨床診斷也可有誤，術(shù)前應(yīng)仔細了解病人的心臟情況，若膽道疾患與心臟病變并存，作出相應(yīng)的處理 膽囊、膽道疾病病人長伴有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)不良，貧血

8、，低蛋白血癥等繼發(fā)病理生理改變，麻醉前應(yīng)與以全面糾正2.麻醉選擇及處理 膽道手術(shù)的麻醉選擇視手術(shù)性質(zhì)和病人的情況而定首選全身麻醉也可以考慮選擇硬膜外阻滯，經(jīng)T8-9或T9-10穿刺并向頭側(cè)置管，阻滯平面應(yīng)控制在T4以下 （1）一般的膽囊切除和膽總管探查手術(shù)可選用全身麻醉、硬膜外加全身麻醉 （2）但對過于肥胖的病人、難度大的再次膽道手術(shù)、老年或有嚴重心血管并存病的病人，仍宜選用氣管內(nèi)插管全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯（3）無論選用何種麻醉方法，術(shù)中均應(yīng)注意對迷走神經(jīng)反射的防治 防治措施：1.麻醉前應(yīng)用足量的抗膽堿藥 2.術(shù)中維持足夠的麻醉深度 3.必要時暫停手術(shù)刺激 4.局部行表面麻醉或行腹腔神經(jīng)叢阻滯

9、（4）膽道手術(shù)可使纖維蛋白溶酶活性增強，導(dǎo)致異常出血。遇有異常滲血，應(yīng)及時檢查纖維蛋白原、血小板。必要時給予抗纖溶藥物如氨基己酸或去氨加壓素等處理3.麻醉后注意事項術(shù)后密切注意監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、尿量、尿比重； 對老年病人及并存氣管、肺部疾病者，尤應(yīng)預(yù)防肺部感染； 膽總管引流病人，應(yīng)計算每日膽汁引流量，注意水、電解質(zhì)補充及酸鹼平衡； 危重病人和感染中毒休克未脫離危險期，麻醉后應(yīng)送ICU進行密切監(jiān)護治療三.胰腺手術(shù)麻醉胰腺手術(shù)病人特點： 多伴有阻塞性黃疸和肝功能損害，體質(zhì)衰弱及營養(yǎng)不良 胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等1、麻醉前準備： （1）加強支持治療，給予高蛋白、高糖、低脂膳食，小量分次輸血，糾

10、正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂； （2）有凝血功能障礙者，使用新鮮冰凍血漿56ml/mg，進行維生素K治療，使凝血酶原時間接近正常； （3）胰腺位置深，要求肌松完善、術(shù)野干凈。2、麻醉選擇： 氣管內(nèi)插管全身麻醉或全麻復(fù)合硬膜外阻滯。3、術(shù)中處理：（1）補充鈣劑（2）加強監(jiān)測血糖防止低血糖發(fā)作，術(shù)中監(jiān)測血糖，當血糖降至2.8mmol/L時即需應(yīng)用葡萄糖治療，以免影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。防止血糖過高，給胰島素治療，避免盲目輸入含糖溶液。（3）術(shù)中常要求靜滴亞甲藍2.5mg/kg，幫助腫瘤定位。 靜滴多量亞甲藍可使粘膜色澤變藍，易于與缺氧性紫紺混淆，應(yīng)注意鑒別。四、肝手術(shù)麻醉1、麻醉選擇：全身麻醉 麻醉方

11、法和藥物選擇以對肝臟損傷最小為原則； 肌松完善、鎮(zhèn)痛滿意，防止長時間低血壓及缺氧，盡量保護肝功能。2、麻醉應(yīng)重視以下幾點： （1）麻醉要求肌松完善、鎮(zhèn)痛滿意； （2）肝對低血壓及缺氧的耐受性差，麻醉期間充分給氧和防止低血壓； （3）全身麻醉，選用對肝臟損傷小的藥物，避免使用氟烷； （4）若需阻斷門靜脈和肝動脈，常溫下阻斷時間不超過20min； （5）由于術(shù)中有下腔靜脈受壓和損傷可能，對術(shù)中出血和輸血有充分估計和準備； （6）肝包囊蟲病手術(shù)時，注意過敏性休克發(fā)生。五、門脈高壓癥和脾切除術(shù)麻醉門脈高壓癥門靜脈壓力超過25cmH2O時可表現(xiàn)出一系列臨床癥狀。1、門脈高壓病理生理特點： （1）肝硬變和

12、肝功能損害； （2）容量負荷及心臟負荷增加，動靜脈血癢分壓差降低，肺內(nèi)動靜脈短路和門、體靜脈間分流； （3）常并發(fā)腎功能障礙，導(dǎo)致氮質(zhì)血癥，小尿，代謝性酸中毒和肝腎綜合征； （4）纖維蛋白原缺乏，血小板減少、凝血酶原時間延長，第8因子缺乏，血漿溶纖維蛋白活性增強，導(dǎo)致出血傾向和凝血障礙； （5）發(fā)生低蛋白血癥，一易出現(xiàn)腹水和電解質(zhì)紊亂； （6）脾淤血腫大、脾功能亢進，全血細胞減少加重貧血和出血傾向； （7）有側(cè)支循環(huán)形成，出現(xiàn)食管下段靜脈曲張。部分病人曲張靜脈破裂出血，可致嚴重休克。2、麻醉適應(yīng)癥的選擇 麻醉的適應(yīng)證和危險性主要取決于肝功能受損程度、腹水程度、食管靜脈曲張及有無出血及出血傾向；

13、 按照肝功能分級(表21-1)，肝功能級的病人死亡率極高，不宜手術(shù)。 肝功能分級 I II 血清白蛋白(g/L) 35 2634 25 凝血酶原時間(min) 13 46 6 轉(zhuǎn)氨酶 金氏法(U) 200 賴氏法(U) 80 腹 水 無 少量易控制 大量不易控制 肝性腦變 無 無 有表23-1 門脈高壓癥肝功能分級3、麻醉前準備 重點針對其主要病理生理改變，作好改善肝功能、出血傾向及全身狀態(tài)的準備。 （1）增加肝糖原，修復(fù)肝功能，減少蛋白質(zhì)分解； （2）有出血傾向可給予維生素k等止血藥，以糾正凝血時間及凝血酶原時間； （3）腹水直接反映肝損害程度，大量腹水直接影響呼吸、循環(huán)和腎功能，應(yīng)在糾正低

14、蛋白的基礎(chǔ)上，利用利尿、補鉀措施。并限制水量； （4）有水電解質(zhì)平衡紊亂應(yīng)予以糾正。4、麻醉選擇和處理 原則是選用其最小有效劑量，使血壓維持在80mmHg以上，以免加重肝損 （1）麻醉前用藥：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥應(yīng)減量或避免應(yīng)用； （2）麻醉藥：笑氣在無缺氧下對肝無影響。氟烷對肝有損害，對原有肝損者或疑有肝炎禁用。安氟醚、異氟醚可用。巴比妥類、芬太泥、可用于門脈高壓手術(shù)，但對肝損嚴重者減量； （3）肝硬化病人的膽堿脂酶活性減弱，使用司可林時，其作用增強。易發(fā)生呼吸延遲恢復(fù)。對本可松無明顯影響。但禁用筒箭毒鹼，因其經(jīng)膽道和腎排泄； （4）酯類局麻藥有血漿膽堿脂酶分解，酰胺類局麻藥在肝內(nèi)代謝。由于血漿膽堿脂

15、酶均來自肝，所以肝硬化病人應(yīng)用局麻藥易蓄積，禁大劑量應(yīng)用； （5）麻醉選擇 可以選擇硬膜外麻醉進行脾切除或分流手術(shù)； 多數(shù)情況下還必須采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。六、腎、輸尿管手術(shù)麻醉1、麻醉特點： （1）注意麻醉藥物和方法對腎功能的影響； （2）泌尿外科手術(shù)中，小兒與老年較多，要熟悉小兒麻醉和老年人麻醉的特點； （3）泌尿外科手術(shù)常需特殊體位，應(yīng)重視對呼吸、循環(huán)的管理； （4）泌尿外科手術(shù)，可常遇見一些并發(fā)癥，如大量滲血、氣胸或大出血；腎癌術(shù)中易發(fā)生肺梗塞；腎腫瘤探查時可發(fā)生原因不明的低血壓，麻醉時應(yīng)充分認識。2、麻醉選擇 （1）硬膜外麻醉； （2）對接受復(fù)雜腎或腎上腺手術(shù)，或老年和并存嚴重心肺

16、疾患的病人，宜選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉； （3）麻醉用藥應(yīng)注意其對腎功能的影響。七、盆腔手術(shù)麻醉 1、麻醉特點： （1）盆腔臟器深藏于小骨盆內(nèi)，要求麻醉有充分的鎮(zhèn)痛和肌松。特別注意特殊體位如頭低位、截石位對呼吸、循環(huán)及血流動力學(xué)影響，注意預(yù)防周圍神經(jīng)和肌肉長時間壓迫損傷； （2）婦科疾病以中老年多見，麻醉前予以合并癥的處理； （3）除宮外孕、會陰部外傷、子宮穿孔、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)外，大多為擇期手術(shù)，麻醉前做充分準備。 2、麻醉選擇： （1）硬膜外阻滯可滿足下腹、盆腔操作的要求，已經(jīng)成為這類手術(shù)的主要麻醉選擇； （2）在一些創(chuàng)傷大的手術(shù)常選用氣管內(nèi)插管全身麻醉； （3）連續(xù)硬膜外聯(lián)合腰麻。八、急腹癥病

17、人手術(shù)麻醉 1、急腹癥病人的特點 起病急、病情危重、需急癥手術(shù)，術(shù)前常無充裕時間進行全面檢查和麻醉前準備，因而麻醉的危險性大，麻醉并發(fā)癥發(fā)生率高； 多伴有失血和失液，應(yīng)重視循環(huán)和呼吸變化。2、麻醉前準備 （1）術(shù)前應(yīng)抓緊時間作麻醉前訪視。詢問病人的最近一次進食時間，只要病情允許，急腹癥病人也應(yīng)作適當?shù)慕?、禁飲準備?（2）對飽胃、腸梗阻、消化道穿孔或出血、彌漫性腹膜炎等病人，術(shù)前必須插入鼻胃管，進行有效的胃腸減壓。對有多量內(nèi)出血的病人，要備足血源； （3）對伴有休克的急腹癥病人，應(yīng)采取積極有效的治療措施，對已存在的血容量不足、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等作適當糾正。對失血性休克病人，立即開放靜脈，爭取時間邊補充血容量，邊準備實施麻醉，切勿延誤手術(shù)時機； （4）對感染性休克患者，例如化膿性膽管炎伴中毒性休克病人，應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓和心功能情況，積極進行輸液、擴容治療，改善微循環(huán)，待休克好轉(zhuǎn)后盡快實施麻醉和手術(shù)；。 （5）劇烈疼痛、恐懼和躁動不安必然促進兒茶酚胺大量釋放，加重微循環(huán)障礙，促進休克發(fā)展，故麻醉前給一定的術(shù)前藥，但劑量以不影